Nhịp tim nhanh trên thất (SVT) vòng vào lại bao gồm cả hội chứng Wolff-Parkinson-White

(Nhịp nhanh kịch phát trên thất; WPW)

TheoL. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 01 2023

Sinh lý bệnh|
Triệu chứng và Dấu hiệu|
Chẩn đoán|
Điều trị|
Những điểm chính|

Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại (SVT) liên quan đến những đường vào lại mà thành phần cấu thành nằm trên chỗ chia đôi của bó His. Bệnh nhân thường có các cơn đánh trống ngực khởi phát và chấm dứt đột ngột; một số bệnh nhân biểu hiện khó thở hoặc đau ngực. Chẩn đoán bằng lâm sàng và ECG. Điều trị ban đầu thường bằng các biện pháp điều trị phế vị. Nếu các nghiệm pháp này không hiệu quả, thì điều trị bằng adenosine hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin đường tĩnh mạch đối với nhịp QRS hẹp hoặc đối với nhịp QRS rộng có tên là nhịp nhanh trên thất vòng vào lại có dẫn truyền bất thường cần phải có dẫn truyền nút nhĩ thất. Procainamide hoặc amiodarone có hiệu quả đối với các nhịp QRS rộng khác. Chuyển nhịp tim đồng bộ có thể được thực hiện cho tất cả các trường hợp mà thuốc không có hiệu quả hoặc không ổn định huyết động.

(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)

Sinh lý bệnh của SVT do vòng vào lại

Con đường dẫn truyền vòng vào lại (xem hình Cơ chế vòng vào lại điển hình) trong nhịp nhanh trên thất có thể là

Trong nút nhĩ thất (AV) (khoảng 50%)
Một đường nối tắt phụ (40%) HOẶC
Giới hạn ở nút tâm nhĩ hoặc nút xoang nhĩ (SA) (10%)

Cơn tim nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất thường gặp ở những bệnh nhân khỏe mạnh. Cơn thường khởi phát sau một ngoại tâm thu nhĩ.

Cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất do tồn tại mô dẫn truyền tắt một phần hoặc hoàn toàn từ nhĩ xuống thất bên cạnh dẫn truyền nhĩ thất bình thường (đường dẫn truyền phụ). Đường dẫn truyền phụ thường dẫn trực tiếp từ tâm nhĩ đến tâm thất và ít khi dẫn từ tâm nhĩ đến một phần khác của hệ thống dẫn truyền hoặc từ một vị trí khác của hệ thống dẫn truyền đến tâm thất. Cơn nhịp nhanh có thể khởi phát sau một nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất.

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)

Hội chứng WPW (hội chứng tiền kích thích) là hội chứng thường gặp nhất trong số các bệnh lý cơn tim nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ, xảy ra trong khoảng từ 1 đến 3/1000 người. Hội chứng WPW chủ yếu tự phát, mặc dù nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại hoặc một số dạng bệnh cơ tim khác, chuyển vị của các mạch máu lớn, hoặc bệnh Epstein. Có hai dạng chính của hội chứng WPW:

Cổ điển
Ẩn giấu

Trong hội chứng WPW cổ điển (hoặc dạng biểu hiện), trong nhịp xoang, xung động dẫn truyền xuôi chiều từ nhĩ xuống thất trên cả đường dẫn truyền phụ và hệ thống dẫn truyền bình thường của tim. Dẫn truyền qua đường phụ nhanh hơn, do đó khử cực một phần cơ tâm thất sớm, dẫn tới khoảng PR ngắn và xuất hiện một sóng dốc lên liền trước phức bộ QRS (sóng delta – xem hình Hội chứng Wolff-Parkinson-White cổ điển).

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) cổ điển.

Chuyển đạo I, II, III, V₃ tới V₆ cho thấy các đặc điểm cổ điển của hội chứng WPW, với một khoảng PR ngắn và sóng delta trong nhịp xoang.

Sóng delta kéo dài thời gian QRS > 0,12 giây, mặc dù về cấu hình tổng thể, ngoại trừ sóng delta, phức bộ QRS có thể biểu hiện bình thường. Tùy thuộc vào hướng của sóng delta, có thể có dạng giả sóng Q hoại tử. Do có một phần cơ tâm thất bị khử cực sớm, dẫn đến tái cực sớm ở phần cơ tim này, do đó có thể biểu hiện bất thường của sóng T trên điện tâm đồ.

Trong hội chứng WPW ẩn giấu, đường dẫn truyền phụ không dẫn truyền xuôi chiều từ nhĩ xuống thất, nên không có biểu hiện bất thường nào trên điện tâm đồ trong nhịp xoang. Tuy nhiên, đường dẫn truyền phụ này vẫn có thể dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ, là cơ sở để hình thành cơn tim nhanh do vòng vào lại.

Trong dạng phổ biến nhất của cơn nhịp nhanh do vòng vào lại (cơn nhịp nhanh do vòng vào lại chiều xuôi), xung nhịp đi từ nhĩ xuống khử cực thất thông qua đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường, và tiếp tục quay trở lại tâm nhĩ qua đường dẫn truyền phụ nhĩ thất. Do đó, kết quả là phức bộ QRS thanh mảnh (trừ khi có block nhánh kèm theo) và không có sóng delta. Cơn nhịp nhanh do vòng vào lại chiều xuôi thường đặc trưng trên diện tâm đồ với khoảng RP ngắn, trong đó sóng P dẫn ngược thường nằm lẫn vào đoạn ST.

Hiếm khi có mạch vòng vào lại quay theo hướng ngược lại, từ tâm nhĩ đến tâm thất thông qua kết nối nhĩ thất phụ và quay trở lại từ tâm thất theo hướng ngược lên hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường (được gọi là nhịp tim nhanh sử dụng đường phụ ngược chiều). Trong trường hợp này, phức bộ QRS giãn rộng do tâm thất bị hoạt hóa bất thường thông qua đường phụ. Ở bệnh nhân có 2 đường dẫn truyền phụ (không phải là hiếm gặp), cơn tim nhanh có thể hình thành thông qua một đường dẫn truyền xuôi nhĩ thất và một đường còn lại dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ để tạo thành vòng vào lại.

Nhịp nhanh trong hội chứng WPW có thể bắt đầu hoặc suy biến thành rung nhĩ (AF), điều này có thể rất nguy hiểm nếu có dẫn truyền xuôi chiều qua đường phụ (biểu hiện WPW). Trong trường hợp này, các hiệu ứng hạn chế tần số bình thường của nút nhĩ thất (AV) bị bỏ qua và kết quả là tần số thất quá mức (đôi khi 200 đến 300 nhịp/phút) có thể dẫn đến rung thất.

Các triệu chứng và dấu hiệu của SVT do vòng vào lại

Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện ở tuổi trưởng thành hoặc trung niên. Bệnh nhân thường có những cơn đánh trống ngực khởi phát đột ngột, kết thúc đột ngột, cơn nhịp nhanh và đều, có thể đi kèm các triệu chứng khác do ảnh hưởng trên huyết động (ví dụ, khó thở, khó chịu ở ngực, chóng mặt). Cơn nhịp nhanh có thể chỉ kéo dài vài giây tới vài giờ (hiếm khi, > 12 giờ).

Trẻ sơ sinh có thể biểu hiện thở gấp, li bì, bỏ ăn, hoặc nhịp đập nhanh vùng trước ngực. Nếu cơn nhịp tim nhanh kéo dài, trẻ sơ sinh có thể có biểu hiện suy tim.

Khám thường không phát hiện gì đặc biệt ngoại trừ nhịp tim từ 160 đến 240 nhịp/phút.

Chẩn đoán SVT do vòng vào lại

Điện tâm đồ (ECG)

Chẩn đoán nhịp tim nhanh trên thất dựa trên ECG thể hiện nhịp tim nhanh và đều. Xem xét các bản ghi điện tâm đồ trước đó, nếu có, để tìm các dấu hiệu biểu hiện hội chứng WPW trên ECG.

Sóng P thay đổi. Trong hầu hết các trường hợp cơn tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, các sóng P dẫn ngược nằm sát phía sau phức bộ QRS (thường biểu hiện giả sóng R′ ở chuyển đạo V1); khoảng một phần ba số trường hợp sóng P đi sau phức bộ QRS, và rất ít hiếm khi đi trước. Các sóng P luôn đi sau phức bộ QRS trong cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất chiều xuôi của hội chứng WPW.

Trong cơn tim nhanh, phức bộ QRS thanh mảnh, ngoại trừ trường hợp có block nhánh kèm theo, cơn vòng vào lại nhĩ thất chiều ngược, hoặc cơn tim nhanh do vòng vào lại với 2 đường dẫn truyền. Nhịp tim nhanh phức tạp phải được phân biệt với nhịp nhanh thất (xem bảng Chỉ định cấy máy phá rung tự động và số liệu Hội chứng Wolff-Parkinson-White cổ điển và Nhịp nhanh QRS).

Ngọc trai & cạm bẫy

Mặc dù hầu hết các cơn tim nhanh kịch phát trên thất có phức bộ QRS thanh mảnh, một số trường hợp có phức bộ QRS giãn rộng và cần phải chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất.

Cơn tim nhanh QRS thanh mảnh: Cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất chiều xuôi thông qua đường dẫn truyền phụ trong hội chứng WPW.

Vòng vào lại hoạt đông lần lượt như sau: nút nhĩ thất, hệ His-Purkinje, tâm thất, đường dẫn truyền phụ, tâm nhĩ. Sóng P theo sát phức bộ QRS; đó là nhịp nhanh có khoảng RP ngắn (PR > RP).

Điều trị SVT do vòng vào lại

Các nghiệm pháp kích thích phó giao cảm.
Adenosine
Verapamil hoặc diltiazem nếu QRS hẹp, đều
Triệt đốt nếu cơn tái phát thường xuyên.

Đa phần các cơn tim nhanh tự cắt cơn trước khi điều trị.

Các nghiệm pháp kích thích hệ phó giao cảm (ví dụ như nghiệm pháp Valsalva, xoa xoang cảnh một bên, ngâm mặt trong nước đá lạnh, nuốt nước đá), nếu áp dụng sớm có thể cắt cơn nhịp nhanh; một số bệnh nhân sử dụng các biện pháp này ở nhà.

Sử dụng thuốc chẹn nút nhĩ thất nếu các nghiệm pháp tăng trương lực dây phế vị không hiệu quả và phức hợp QRS hẹp (cho thấy dẫn truyền xuôi chiều) và đều đặn (cho thấy cơn này không phải là rung nhĩ); chặn dẫn truyền qua nút nhĩ thất trong một nhịp làm gián đoạn chu kỳ vòng vào lại. Adenosine là sự lựa chọn đầu tiên. Liều lượng: 6 mg tiêm bolus nhanh (0,05 đến 0,1 mg/kg ở trẻ em), sau đó tiêm bolus 20 ml nước muối sinh lý. Nếu liều lượng này không có hiệu quả, có thể tiêm nhắc lại 2 liều tiếp theo với liều 12 mg sau mỗi 5 phút. Adenosine đôi khi gây ra một khoảng ngừng tim ngắn (2 tới 3 giây). Verapamil 5 mg truyền tĩnh mạch hoặc diltiazem 0,25 đến 0,35 mg/kg truyền tĩnh mạch là những lựa chọn thay thế.

Đối với rối cơn tim nhanh với tần số đều và phức bộ QRS giãn rộng do vòng vào lại nhĩ thất chiều ngược, mà không bao gồm trường hợp có 2 đường dẫn truyền phụ (phải được xác định thông qua tiền sử, không thể chẩn đoán được ngay lập tức) các thuốc chẹn dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể hiệu quả. Tuy nhiên, nếu chưa biết cơ chế nhịp nhanh và không thể loại trừ cơn tim nhanh thất, cần tránh sử dụng các thuốc chẹn nút nhĩ thất vì có thể làm nặng thêm tình trạng nhịp nhanh thất. Trong những trường hợp như vậy (hoặc những trường hợp thuốc không hiệu quả), có thể truyền tĩnh mạch procainamide hoặc amiodarone. Shock điện đồng bộ với mức năng lượng 50 joules (0,5 đến 2 joules/kg cho trẻ em) là phương pháp thay thế để cắt cơn nhanh chóng và an toàn, có thể được ưa chuộng hơn so với cắt cơn bằng thuốc.

Khi các cơn tim nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất xuất hiện thường xuyên và gây triệu chứng khó chịu, cần lựa chọn sử dụng thuốc chống loạn nhịp kéo dài hoặc triệt đốt cơn tim nhanh qua đường ống thông. Nhìn chung, phương pháp triệt đốt được khuyến cáo, tuy nhiên nếu không được bệnh nhân chấp nhận thì có thể điều trị phòng tái phát cơn kéo dài bằng digoxin, các thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine, hoặc cả hai, sau đó có thể lựa chọn một hoặc nhiều loại thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic, hoặc nhóm III (Xem bảng Thuốc điều trị rối loạn nhịp). Tuy nhiên, những bệnh nhân sau tuổi dậy thì có hội chứng WPW (nhóm bệnh nhân có khả năng xuất hiện cơ rung nhĩ) không nên dùng digoxin hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine đơn thuần (xem thêm Rung nhĩ và Hội Chứng Wolff-Parkinson-White).

Những điểm chính

Các triệu chứng của nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại bắt đầu và kết thúc đột ngột.
Hội chứng WPW (hội chứng tiền kích thích) là hội chứng thường gặp nhất trong số các bệnh lý cơn tim nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ.
Phức bộ QRS thường thanh mảnh, nhanh và đều; tuy nhiên, có thể gặp trường hợp phức bộ QRS giãn rộng và phải chẩn đoán phân biệt với cơn tim nhanh thất.
Các nghiệm pháp kích thích phó giao cảm (Ví dụ nghiệm pháp Valsava) có thể hiệu quả cắt cơn tim nhanh.
Dùng các thuốc chẹn nút AV để cắt cơn đối với cơn tim nhanh QRS thanh mảnh; adenosine là sự lựa chọn đầu tiên, và nếu không hiệu quả, verapamil hoặc diltiazem là những lựa chọn thay thế.
Không sử dụng các thuốc chẹn nút AV đối với những cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng; cần shock điện đồng bộ chuyển nhịp hoặc truyền tĩnh mạch procainamide hoặc amiodarone.