Thông tim

Thông tim trái được sử dụng nhiều nhất để đánh giá

• Giải phẫu động mạch vành và sự hiện diện của bệnh động mạch vành

Thông tim trái cũng được sử dụng để đánh giá

• Huyết áp động mạch chủ

• Chức năng van động mạch chủ

• Áp lực và chức năng tâm thất trái

• Chức năng van hai lá

• Trở kháng mạch hệ thống

Trong thủ thuật thông tim trái, người ta đưa một ống thông qua đường động mạch đùi, động mạch dưới đòn, động mạch quay hoặc động mạch cánh tay vào tới lỗ động mạch vành hoặc đi qua van động mạch chủ vào trong thất trái.

Thông tim trái đôi khi được thực hiện bằng cách chọc vách liên nhĩ trong quá trình thông tim phải để tiếp cận nhĩ trái và thất trái.

Thông tim phải được sử dụng phổ biến để đo lường

• Áp lực buồng nhĩ phải

• Áp lực buồng thất phải

• Áp lực động mạch phổi

• Áp lực mao mạch phổi bít (PAOP - xem hình Sơ đồ chu kỳ tim)

Các chỉ định thường xuyên nhất để đặt ống thông tim phải là đánh giá huyết động, chẩn đoán tăng áp động mạch phổi, hướng dẫn điều trị và đánh giá nhu cầu cấy ghép tim hoặc hỗ trợ tim cơ học (ví dụ, một thiết bị hỗ trợ tâm thất).

Áp lực mao mạch phổi bít xấp xỉ áp lực nhĩ trái và áp lực thất trái cuối tâm trương. Ở những bệnh nhân nặng, áp lực mao mạch phổi bít giúp đánh giá tình trạng thể tích và có thể giúp hướng dẫn điều trị nhờ vào thông số cung lượng tim đo được đồng thời.

Thông tim phải cũng giúp đánh giá áp lực đổ đầy các buồng tim, trở kháng động mạch phổi, chức năng van động mạch phổi và van ba lá, luồng thông trong tim và áp lực buồng thất phải.

Trong trường hợp các thăm dò không xâm lấn không giúp chẩn đoán bệnh, việc thông tim đo áp lực buồng tim phải có thể giúp chẩn đoán bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim. Đây cũng là một bước quan trọng để đánh giá chỉ định ghép tim hoặc chỉ định cấy thiết bị cơ học hỗ trợ thất.

Thủ thuật này được thực hiện thông qua đường chọc tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch cánh tay. Một ống thông sẽ được đưa tới nhĩ phải, qua van ba lá vào thất phải, sau đó được đưa qua van động mạch phổi để vào các nhánh động mạch phổi.

Một số trường hợp cần thiết, có thể đưa ống thông vào xoang tĩnh mạch vành.

Đánh giá huyết động thông qua đặt ống thông tim phải trong khi tập thể dục đang ngày càng được thực hiện trong khuôn khổ công việc điều trị khó thở do căn nguyên không chắc chắn. Kiểm tra này có thể được thực hiện cùng lúc với thử nghiệm gắng sức tim phổi, được gọi là thử nghiệm gắng sức tim phổi xâm lấn. Đây được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán tim hạn chế với gắng sức nhưng hiện nay tương đối ít trung tâm. Đặt ống thông tim phải gắng sức nên được xem xét ở những bệnh nhân có xác suất bị bệnh trước kiểm tra ở mức trung bình đối với suy tim có phân suất tống máu bảo tồn nếu chẩn đoán không chắc chắn sau đánh giá ban đầu. Tăng PAOP > 25 mm Hg khẳng định chẩn đoán khi bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim và phân suất tống máu bình thường.

Lược đồ của chu chuyển tim mô tả các đường cong áp lực trong buồng tim, tiếng tim, sóng tĩnh mạch cảnh và điện tâm đồ

Các giai đoạn của chu chuyển tim là tâm nhĩ thu (a), co đồng thể tích (b), tống máu tối đa (c), tống máu chậm (d), giai đoạn tiền tâm trương (e), giãn đồng thể tích (f), đổ đầy thất nhanh (g), và tâm trương toàn bộ, hoặc còn gọi là đổ đầy thất chậm (h). Với mục đích minh họa, các khoảng thời gian giữa các thời kỳ đóng mở van đã được sửa đổi, và điểm z đã được kéo dài. AO = van động mạch chủ; AC = đóng van động mạch chủ; LV = tâm thất trái; LA = tâm nhĩ trái; RV = tâm thất phải; RA = tâm nhĩ phải; MO = mở van hai lá.

Trong một số trường hợp, việc tiêm các chất cản quang vào trong động mạch vành, động mạch phổi, động mạch chủ và các buồng tim rất có ích để chẩn đoán. Kỹ thuật chụp cắt lớp kỹ thuật số được sử dụng để chụp các động mạch không di chuyển và chụp buồng tim.

Chụp động mạch vành trong quá trình thông tim trái được sử dụng để đánh giá giải phẫu động mạch vành trong nhiều trường hợp lâm sàng khác nhau, như ở bệnh nhân nghi ngờ bị xơ vữa động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bất thường trở về tĩnh mạch phổi bệnh van tim trước khi mổ thay van hoặc suy tim không giải thích được.

Chụp mạch vành

Hình ảnh

Astier/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Chụp động mạch phổi qua ống thông tim phải có thể được sử dụng để chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi. Các hình ảnh có ý nghĩa chẩn đoán là hình khuyết hoặc gián đoạn cản quang trong lòng mạch. Thuốc cản quang thường được tiêm chọn lọc vào một hoặc cả hai động mạch phổi và các nhánh của nó. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đã hầu như thay thế thông tim phải trong chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi cấp. Chụp động mạch phổi qua ống thông tim phải vẫn thường được sử dụng để xác định kế hoạch xử trí nghi ngờ bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính.

Chụp động mạch chủ trong quá trình thông tim trái được sử dụng để đánh giá hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch và tách thành động mạch chủ.

Chụp buồng thất (LV Gram)

Hình ảnh

PETER MENZEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Chụp buồng thất được sử dụng để đánh giá chuyển động của thành tâm thất và đường ra tâm thất, bao gồm vùng dưới van nhĩ thất, van nhĩ thất và vùng trên van nhĩ thất. Nó cũng được sử dụng để ước tính mức độ nặng và sinh bệnh học của hở van hai lá. Sau khi khối lượng cơ thất trái và thể tích thất trái được xác định từ chụp buồng thất một hoặc hai bình diện, ta có thể tính được thể tích thất trái cuối tâm thu, thể tích thất trái cuối tâm trương và phân số tống máu thất trái.

Chụp động mạch vành giúp ta nhận biết được mức độ hẹp lòng động mạch vành nhưng không giúp ta biết được mức độ ảnh hưởng đến chức năng của chỗ hẹp (ví dụ lưu lượng máu qua chỗ hẹp là bao nhiêu) hoặc liệu một tổn thương hẹp có gây ra triệu chứng cho bệnh nhân hay không.

Có sẵn các dây dẫn hướng cực mỏng với cảm biến áp suất hoặc cảm biến lưu lượng Doppler. Các thông số đo được từ các cảm biến này có thể được sử dụng để ước tính lưu lượng máu động mạch vành, được thể hiện bằng thông số Phân suất dự trữ mạch vành (FFR). FFR là tỷ số giữa lưu lượng tối đa qua vùng hẹp đến lưu lượng tối đa bình thường thu được trong quá trình sung huyết (phổ biến nhất là với adenosine); FFR < 0,75 đến 0,8 được coi là bất thường. Các kỹ thuật mới hơn để đo lưu lượng máu mạch vành, bao gồm tỷ số không có sóng tức thời (iFR) và tỷ số không có sung huyết tâm trương (DFR), đã được phát triển. Các kỹ thuật này có ưu điểm là không cần phải có sung huyết. Cả iFR và DFR đều đo độ dốc qua chỗ hẹp trong thời kỳ tâm trương; iFR hoặc DFR ≤ 0,89 được coi là bất thường (1, 2).

Các thông số đánh giá dòng chảy qua chỗ hẹp này có tương quan chặt chẽ với mức độ cần thiết của can thiệp và kết cục dài hạn; bệnh nhân có các tổn thương có FFR > 0,8, iFR > 0,89, hoặc DFR > 0,89 dường như không có kết quả tốt từ việc đặt stent. Phương pháp đo lưu lượng này có ích nhất khi áp dụng đối với trường hợp tổn thương hẹp vừa (40 - 70%) và trường hợp tổn thương nhiều nơi (để đánh giá tổn thương nào có ý nghĩa lâm sàng nhất).

Các đầu dò siêu âm rất nhỏ ở đầu ống thông động mạch vành có thể thu lại hình ảnh giúp ta quan sát lòng động mạch vành, thành mạch và đánh giá lưu lượng máu trong lòng động mạch vành. Siêu âm nội mạch đang ngày càng được sử dụng nhiều trong quá trình chụp mạch vành.

Chụp dựng hình quang học là phương pháp đo biên độ sóng quang học tán xạ thu được trong quá trình siêu âm trong lòng động mạch vành để xác định nhiệt độ của mảng xơ vữa mạch vành, từ đó giúp ta tìm được những mảng xơ vữa có nguy cơ cao bị nứt vỡ trong tương lai (dẫn đến hậu quả là hội chứng vành cấp). Các chỉ định và cách sử dụng thích hợp đối với OCT hiện vẫn chưa chắc chắn.

Đo nồng độ oxy máu ở các vị trí kế tiếp trong buồng tim và các mạch máu lớn giúp ta chẩn đoán được các luồng thông trong tim cũng như hướng và thể tích của luồng thông. Độ chênh lệch tối đa bình thường của nồng độ oxy máu giữa các cấu trúc trong tim như sau:

• Giữa động mạch phổi và tâm thất phải: 0,5 mL/dL (0,5 % thể tích)

• Giữa tâm thất phải và tâm nhĩ phải: 0,9 mL/dL (0,9 % thể tích)

• Tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên: 1,9 mL/dL (1,9 % thể tích)

Nếu nồng độ oxy trong một buồng tim nào đó có độ chênh lệch so với buồng tim kế cận vượt quá giá trị chênh lệch tối đa nêu trên, ta có thể chẩn đoán có một luồng thông trái-phải. Khi độ bão hòa oxy trong nhĩ trái, thất trái hoặc động mạch thấp (≤ 92%) và không cải thiện khi cung cấp oxy tinh khiết (phân suất oxy hít vào O2 = 1,0), ta có thể nghi ngờ có một luồng thông phải-trái. Luồng thông hai chiều được chẩn đoán khi có sự giảm độ bão hòa oxy trong tim trái hoặc động mạch cộng với việc tăng nồng độ oxy trong các mẫu máu được lấy ở các vị trí bên tim phải của luồng thông.

Cung lượng tim là thể tích dòng máu tống ra từ tim trong một phút (bình thường: 4 đến 8 L/phút trong trạng thái nghỉ). Kỹ thuật được sử dụng để tính cung lượng tim bao gồm (Xem bảng: Đo Cung lượng tim)

• Phương trình cung lượng tim Fick

• Kỹ thuật pha loãng chất chỉ thị

• Kỹ thuật pha loãng nhiệt

Theo phương trình Fick, cung lượng tim tỷ lệ thuận với mức tiêu thụ oxy chia cho độ chênh lệch oxy máu động mạch-tĩnh mạch.

Kỹ thuật pha loãng dựa vào giả định rằng sau khi một chất chỉ thị được bơm vào vòng tuần hoàn, nó xuất hiện và biến mất tỷ lệ thuận với cung lượng tim.

Thông thường, cung lượng tim được quy theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA) dưới dạng chỉ số tim (CI) L/phút/m² (CI = CO/BSA, (xem bảng Giá trị bình thường cho Chỉ số tim và các phép đo liên quan). BSA được tính bằng phương trình chiều cao (ht) - cân nặng (wt) của DuBois:

Sinh thiết nội mạc cơ tim giúp đánh giá mức độ thải ghép và các bệnh lý cơ tim do nhiễm trùng hoặc thâm nhiễm. Ống thông sinh thiết cơ tim được đưa vào trong buồng tâm thất, thường là tâm thất phải. Thường lấy từ 3 đến 5 mẫu mô cơ tim ở vùng nội mạc vách liên thất. Biến chứng chính của sinh thiết cơ tim là thủng tim, xảy ra 0,3 đến 0,5% bệnh nhân. Nó có thể gây tràn máu màng tim dẫn đến ép tim. Sinh thiết cơ tim cũng có thể gây tổn thương van ba lá và hệ thống cột cơ van ba lá, dẫn đến hở van ba lá.

1. 1. Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al: Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. New Engl J Med 376:1813–1823, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1616540

2. 2. Johnson NP, Li W, Chen X, et al: Diastolic pressure ratio: new approach and validation vs. the instantaneous wave-free ratio. Eur Heart J 40:2585–2594, 2019.

Việc tiêm thuốc cản quang có thể gây ra cảm giác nóng người thoáng qua ở nhiều bệnh nhân. Một số phản ứng cũng có thể xảy ra sau tiêm thuốc cản quang như nhịp nhanh, tụt huyết áp nhẹ, tăng cung lượng tim, buồn nôn, nôn ói, và ho. Đôi khi xảy ra trường hợp nhịp chậm khi ta tiêm một lượng lớn thuốc cản quang vào người bệnh nhân. Ta có thể hướng dẫn bệnh nhân chủ động ho để phục hồi nhịp bình thường.

Một số phản ứng nặng nề hơn (Xem thêm Các loại thuốc cản quang và phản ứng với thuốc cản quang) bao gồm

• Phản ứng kiểu dị ứng

• Thương tổn thận do thuốc cản quang

Phản ứng dị ứng với thuốc cản quang chụp X-quang có thể bao gồm nổi mày đay và viêm kết mạc, thường đáp ứng với diphenhydramine 50 mg đường tĩnh mạch. Phản vệ, có co thắt phế quản, phù nề thanh quản và khó thở là những phản ứng hiếm gặp với tần suất xấp xỉ 1/5000 xét nghiệm (1); các tình trạng này được điều trị bằng albuterol hít hoặc tiêm dưới da 1:1000 epinephrine 0,3 đến 0,4 mL. Điều trị phản vệ bằng epinephrine và các biện pháp hỗ trợ khác. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang có thể được dự phòng với prednisone (50 mg uống ở thời điểm 13 giờ, 7 giờ và 1 giờ trước khi tiêm thuốc cản quang) và diphenhydramine (50 mg uống hoặc tiêm bắp 1 giờ trước khi dùng thuốc cản quang). Nếu bệnh nhân cần chụp cản quang ngay lập tức, ta có thể cho uống ngay diphenhydramine 50 mg hoặc tiêm bắp 1 giờ trước khi tiêm cản quang và hydrocortisone 200 mg truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ cho đến khi quy trình chụp hoàn thành.

Tổn thương thận do thuốc cản quang được định nghĩa là suy giảm chức năng thận (tăng 25% nồng độ creatinine huyết thanh so với mức ở lần khám ban đầu hoặc tăng giá trị creatinine tuyệt đối 0,5 mg/dL [44 micromole/L]) trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ, việc sử dụng liều thấp nhất có thể thuốc cản quang nhược trương hoặc đẳng trương tránh dùng nhiều thuốc cản quang trong một khoảng thời gian ngắn và truyền tổng cộng 10 đến 15 mL/kg nước muối sinh lý trong 4 đến 6 giờ trước khi chụp mạch và 6 đến 12 giờ sau đó sẽ có thể giúp giảm nguy cơ suy thận trên thực tế. Ở những bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận, cần đánh giá creatinine huyết thanh 48 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang.

Đầu ống thông chạm vào nội mạc tâm thất có thể gây rối loạn nhịp thất thoáng qua. Tuy nhiên, hiếm khi tiến triển thành rung thất. Nếu rung thất xảy ra, phải tiến hành shock điện ngay lập tức.

Đầu ống thông chọc vào làm nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch có thể gây ra huyết khối tắc động mạch. Huyết khối ở động mạch chủ có thể gây đột quy hoặc tắc động mạch thận. Huyết khối hình thành trong lòng động mạch vành từ gần đến xa có thể gây nhồi máu cơ tim.

Tách thành động mạch vành cũng có thể xảy ra do đầu ống thông chọc vào thành động mạch vành.

Các biến chứng tại chỗ chọc mạch bao gồm

• Chảy máu

• Khối máu tụ

• Giả phình mạch

• Rò động - tĩnh mạch

• Tắc mạch chi

Chảy máu ở vị trí chọc mạch có thể xảy ra và thường được xử lý bằng cách băng ép. Thường gặp các vết bầm tím nhẹ và máu tụ nhỏ ở vị trí chọc mạch.

Trong trường hợp có khối lớn xuất hiện ở vị trí chọc mạch, ta cần dùng siêu âm để phân biệt khối máu tụ với giả phình động mạch. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán rò động - tĩnh mạch trong trường hợp nghe thấy một tiếng thổi ở vị trí chọc mạch (bệnh nhân có thể đau hoặc không đau). Khối máu tụ thường sẽ tự ly giải theo thời gian và không cần điều trị đặc hiệu. Nếu vẫn còn khối giả phình hoặc rò động - tĩnh mạch sau khi băng ép, ta phải chỉ định phẫu thuật mạch máu.

So với chọc động mạch đùi, đường vào từ động mạch quay thường giúp bệnh nhân thoải mái hơn vì không bị băng ép đùi, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng khối máu tụ, giả phình động mạch và rò động - tĩnh mạch.

1. 1. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al: Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. AJR Am J Roentgenol 191:409–415, 2008. doi: 10.2214/AJR.07.3421