Tiếp cận bệnh nhân đau đầu

Bệnh sử của bệnh hiện mắc bao gồm các câu hỏi về các đặc điểm của đau đầu:

• Vị trí

• Thời lượng

• S Mức độ nghiêm trọng

• Có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ.

• Chất lượng (ví dụ, nhói, liên tục, ngắt quãng, giống như áp lực)

Cần lưu ý các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm đau đầu (ví dụ: vị trí đầu, thời điểm trong ngày, giấc ngủ, ánh sáng, âm thanh, hoạt động thể lực, mùi hôi, hoạt động nhai). Bệnh nhân được hỏi về việc liệu nhức đầu chỉ xảy ra khi đứng; những cơn đau đầu như vậy là một mối lo ngại vì các cơn đau đầu này có thể do rò rỉ dịch não tủy (CSF) hoặc hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS). Nếu bệnh nhân bị đau đầu trước đây hoặc tái phát, cần xác định chẩn đoán trước đó (nếu có) và liệu cơn đau đầu hiện tại có giống như vậy không. Đối với những cơn đau đầu tái phát, cần lưu ý những điều sau:

• Tuổi khởi phát

• Tần suất các đợt

• Kiểu hình thời gian (bao gồm bất kỳ mối quan hệ nào với giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt)

• Đáp ứng với điều trị (bao gồm cả điều trị không kê đơn)

Đánh giá toàn diện nên tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm:

• Nôn: Đau nửa đầu hoặc tăng áp lực nội sọ

• Sốt: Nhiễm trùng (ví dụ, viêm não, viêm màng não, viêm xoang)

• Mắt đỏ và/hoặc các triệu chứng thị giác (hình đom đóm, nhìn mờ): Glôcôm góc đóng cấp tính

• Khiếm khuyết thị trường, nhìn xa, hoặc nhìn mờ: Migrain thể mắt, tổn thương choán chỗ não, hoặc tăng áp lực nội sọ nguyên phát

• Chảy nước mắt và đỏ mặt: Đau đầu chùm

• Chảy nước mũi: Viêm xoang

• Ù tai kiểu mạch đập: Tăng áp lực nội sọ nguyên phát

• Có aura: Đau nửa đầu

• Thiếu sót thần kinh khu trú: Viêm não, viêm màng não, xuất huyết nội sọ, tụ máu dưới màng cứng, khối u hoặc tổn thương choán chỗ khác

• Động kinh: Viêm não, khối u, hoặc khối choán chỗ khác

• Ngất khi khởi phát đau đầu: Xuất huyết dưới nhện

• Đau cơ và/hoặc thay đổi thị lực (ở những người > 50 tuổi): Viêm động mạch tế bào khổng lồ

Bệnh sử trước đây cần xác định các yếu tố nguy cơ gây đau đầu, bao gồm sử dụng thuốc hoặc chất gây nghiện (đặc biệt là caffein), cai caffein, phơi nhiễm chất độc (xem bảng Các rối loạn gây đau đầu thứ phát), chọc dò tủy sống gần đây, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc sử dụng thuốc theo đường tĩnh mạch (nguy cơ bị nhiễm trùng), tăng huyết áp (nguy cơ bị xuất huyết não), ung thư (nguy cơ bị di căn não), sa sút trí tuệ, chấn thương, rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc sử dụng ethanol (nguy cơ bị khối máu tụ dưới màng cứng).

Tiền sử gia đình và xã hội nên bao gồm tất cả tiền sử về đau đầu, nhất là do đau đầu migraine có thể không được chẩn đoán trong các thành viên trong gia đình.

Để sắp xếp các dữ liệu được thu thập, thầy thuốc lâm sàng có thể yêu cầu bệnh nhân điền vào một bảng câu hỏi về đau đầu đề cập hầu hết đến các tiền sử có liên quan đến chẩn đoán đau đầu. Bệnh nhân có thể hoàn thành bảng câu hỏi trước khi họ đến khám và mang phần trả lời theo.

Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ, cần được đo. Quan sát các biểu hiện chung (ví dụ: bồn chồn hoặc bình thản trong phòng tối). Khám tổng quát, tập trung vào đầu và cổ, và khám thần kinh toàn diện.

Kiểm tra da đầu tìm các vùng sưng và ấn đau. Bắt các động mạch thái dương cùng bên, và cả hai khớp thái dương hàm để tìm khu vực sưng mềm và tiếng lạo xạo khi mở và khép hàm.

Kiểm tra vùng mắt và quanh ổ mắt xem có chảy nước mắt, đỏ mắt và xung huyết kết mạc. Đánh giá kích thước đồng tử và phản xạ với ánh sáng, vận động nhãn cầu và thị trường. Soi đáy mắt tìm giãn tĩnh mạch và phù gai thị. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến thị giác hoặc các bất thường về mắt, cần kiểm tra thị lực. Nếu kết mạc có màu đỏ, kiểm tra tiền phòng và giác mạc bằng đèn khe nếu có thể, và đo nhãn áp.

Kiểm tra các lỗ mũi xem có mủ không. Khám hầu họng xem có bị sưng không và kiểm tra các răng tìm chỗ sưng nề.

Gấp cổ để phát hiện sự khó chịu, cứng gáy, hoặc cả hai, gợi ý dấu hiệu màng não. Sờ cột sống cổ tìm chỗ sưng nề.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ví dụ: ý thức thay đổi, yếu cơ, song thị, phù gai thị, thiếu sót thần kinh khu trú)

• Tăng huyết áp nặng

• Ức chế miễn dịch hoặc ung thư

• Dấu hiệu màng não

• Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi

• Đau đầu như sét đánh (đau đầu dữ dội và đạt đỉnh trong vòng vài giây)

• Các triệu chứng của viêm động mạch tế bào khổng lồ (ví dụ, rối loạn thị giác, đau hàm cách hồi, sốt, giảm cân, ấn vùng động mạch thái dương đau, đau cơ phần gốc chi

• Các triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, sụt cân)

• Đau đầu ngày càng trầm trọng

• Mắt đỏ và quầng sáng halos

Nếu đau đầu xuất hiện ở những bệnh nhân khỏe mạnh và khám bình thường, nguyên nhân hiếm khi gây nguy hiểm. Đau đầu tái diễn kể từ nhỏ hoặc từ thời thanh niên gợi ý đau đầu nguyên phát. Nếu kiểu hoặc mô hình đau đầu thay đổi rõ ràng ở bệnh nhân đã bị đau đầu tiên phát, cần cân nhắc chẩn đoán đau đầu thứ phát.

Hầu hết các triệu chứng đơn lẻ của đau đầu nguyên phát không đặc hiệu, ngoại trừ aura. Sự kết hợp của các triệu chứng và dấu hiệu có tính đặc trưng hơn (xem bảng Một số đặc điểm của đau đầu theo nguyên nhân).

Đối chiếu các biểu hiện cảnh báo với nguyên nhân đau đầu (xem bảng Đối chiếu các biểu hiện cảnh báo với nguyên nhân đau đầu).

Hầu hết bệnh nhân có thể được chẩn đoán mà không cần xét nghiệm. Tuy nhiên, một số bệnh lý nghiêm trọng có thể cần phải xét nghiệm khẩn cấp hoặc ngay lập tức. Một số bệnh nhân cần xét nghiệm càng sớm càng tốt.

MRI (và có lẽ là chụp mạch cộng hưởng từ [MRA]) nên được thực hiện càng sớm càng tốt ở bệnh nhân với bất kỳ biểu hiện nào sau đây:

• Đau đầu như sét đánh

• Thay đổi ý thức

• Dấu hiệu màng não

• Phù gai thị

• Thiếu sót thần kinh khu trú cấp tính

Nếu không có sẵn MRI ngay lập tức, CT có thể được sử dụng.

hình ảnh não bộ, thường là MRI, nên được thực hiện nếu bệnh nhân có bất cứ điều nào sau đây:

• Thiếu sót thần kinh khu trú cục bộ, khởi phát không rõ ràng hoặc bán cấp.

• Khởi phát mới

• Tuổi > 50

• Ung thư

• Nhiễm HIV hoặc AIDS

• Thay đổi kiểu đau đầu đã có trước đó

• Song thị

Ngoài ra, nếu đang nghi ngờ viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, viêm não hoặc bất kỳ nguyên nhân nào của viêm màng não nên chọc dịch não tủy và xét nghiệm dịch não tủy (CSF), nếu không có chống chỉ định theo như các kết quả chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân bị đau đầu như sét đánh cần phải làm xét nghiệm CSF ngay cả khi chẩn đoán hình ảnh và kết quả xét nghiệm bình thường, miễn là các kết quả chẩn đoán hình ảnh không chỉ ra bất cứ chống chỉ định chọc dịch não tủy nào. Phân tích dịch não tủy cũng thường được chỉ định nếu bệnh nhân đau đầu bị ức chế miễn dịch hoặc nếu họ bị phù gai thị.

Nên đo nhãn ápnếu khám thấy các triệu chứngtăng nhãn áp góc đóng cấp (ví dụ: quầng sáng halos trong thị trường, buồn nôn, phù giác mạc, tiền phòng nông).

Các xét nghiệm khác nên được thực hiện trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, tùy theo thị lực và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện cũng như các nguyên nhân nghi ngờ.

Tốc độ máu lắng (ESR) và protein phản ứng C (CRP) cần phải được xác định nếu bệnh nhân có triệu chứng thị giác, khập khiễng hàm hoặc khập khiễng lưỡi, dấu hiệu động mạch thái dương hoặc các dấu hiệu khác gợi ý viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Chụp CT của xoang cạnh mũi được thực hiện để loại trừ viêm xoang biến chứng nếu bệnh nhân có một bệnh lý hệ thống ở mức vừa phải (ví dụ như sốt cao, mất nước, mệt thỉu, nhịp tim nhanh) và các biểu hiện gợi ý viêm xoang (ví dụ: vùng trán, đau đầu khi thay đổi tư thế, chảy máu cam, chảy nước mũi).

Chọc dịch não tủy và làm xét nghiệm dịch não tủy nếu đau đầu tăng dần và các biểu hiện gợi ý tăng áp lực nội sọ nguyên phát (ví dụ mờ mắt thoáng qua, song thị, ù tai nội sọ) hoặc viêm màng não mãn tính (ví dụ: sốt nhẹ kéo dài, bệnh thần kinh sọ não, suy giảm nhận thức, thở ơ, nôn).