Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển là do sự tái hoạt của vi rút JC, một loại vi rút papovavirus ở người phổ biến thường mắc phải trong thời thơ ấu và vẫn tiềm ẩn trong thận và có thể ở các vị trí khác (ví dụ: tế bào đơn nhân, thần kinh trung ương [CNS]). Virus được tái kích hoạt có ái tính đối với các tế bào thần kinh đệm ít nhánh.

Hầu hết các bệnh nhân phát triển PML đều có miễn dịch qua trung gian

• AIDS (yếu tố nguy cơ phổ biến nhất)

• Rối loạn hệ thống lưới nội mô (ví dụ, bệnh bạch cầu, u lympho)

• Các điều kiện khác (ví dụ, Hội chứng Wiskott-Aldrich, ghép tạng)

Nguy cơ bệnh AIDS tăng lên khi lượng virus tăng; tỷ lệ hiện mắc của PML đã giảm do sử dụng rộng rãi các thuốc kháng retrovirus hiệu quả hơn.

Ngày càng có nhiều bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển xảy ra là một biến chứng của liệu pháp điều hòa miễn dịch. Các loại thuốc thường liên quan đến bao gồm

• Kháng thể đơn dòng natalizumab

• Liên hợp kháng thể-thuốc brentuximab vedotin

Nhưng bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển đã xảy ra ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc khác (ví dụ, rituximab, fingolimod, dimethyl fumarate). Đo kháng thể trong huyết thanh đối với vi rút JC (chỉ số vi rút JC) có thể giúp đánh giá nguy cơ bị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển ở bệnh nhân dùng natalizumab; nồng độ cao hơn cho thấy nguy cơ cao hơn.

Vụng về có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển. Liệt nửa người là triệu chứng phổ biến nhất. Thất ngôn, rối loạn phát âm, và bán manh cũng hay gặp. Tổn thương vỏ não đa ổ làm suy giảm nhận thức ở 2/3 bệnh nhân. Có thể biểu hiện thiếu sót về cảm giác, tổn thương tiêu não và thân não.

Đau đầu và các cơn co giật là hiếm gặp và thường xảy ra ở bệnh nhân AIDS.

Tiến triển nặng dần cho tới lúc tử vong, thường từ 1 đến 9 tháng sau khi các triệu chứng khởi phát.

• MRI

• Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) để tìm DNA của vi rút JC

PML được nghĩ tới ở bệnh nhân có rối loạn chức năng não không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở những người có suy giảm hệ miễn dịch trung gian tế bào.

Chẩn đoán PML tạm thời được thực hiện bằng MRI có tiêm thuốc đối quang, cho thấy một hoặc nhiều tổn thương chất trắng trên hình ảnh T2. 5 đến 15% các tổn thương có ngấm chất đối quang, nhưng thường yếu và ở khu vực ngoại vi. CT có thể cho thấy những tổn thương giảm tỷ trọng thấp, không ngấm thuốc nhưng độ nhạy thấp hơn MRI.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ John E. Greenlee cung cấp.

CSF được phân tích bằng PCR tìm DNA của virus JC; kết quả dương tính cùng với các phát hiện tương thích trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh gần như có giá trị khẳng định chẩn đoán. Phân tích thường quy CSF thường là bình thường.

Xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị. Sinh thiết não định vị dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp chẩn đoán chính xác nhưng hiếm khi được thực hiện.

• Chăm sóc hỗ trợ

Điều trị bệnh não đa ổ tiến triển chủ yếu là hỗ trợ.

Việc sử dụng thuốc thử nghiệm như cidofovir và các thuốc chống vi rút khác đã không mang lại lợi ích. Điều trị bằng thuốc kháng vi rút retro (ART) ở bệnh nhân AIDS đã cải thiện kết cục trong bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển, tăng tỉ lệ sống sót 1 năm từ 10 lên 50%. Tuy nhiên, bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus tích cực có thể phát triển hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS). Trong hội chứng IRIS, sự phục hồi hệ thống miễn dịch sẽ tạo ra đáp ứng viêm dữ dội chống lại vi rút JC, do đó làm các triệu chứng trầm trọng hơn. Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện sau khi IRIS phát triển cho hiên tượng ngấm thuốc đối quang từ của các tổn thương và có thể cho thấy tình trạng phù não đáng kể. Corticosteroid có thể hữu ích. Tùy thuộc vào mức độ nặng của IRIS và AIDS, thầy thuốc lâm sàng có thể quyết định ngừng ART.

Ngừng thuốc ức chế miễn dịch có thể cải thiện lâm sàng. Tuy nhiên, những bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc này cũng có nguy cơ phát triển IRIS.

Nếu PML phát triển ở bệnh nhân dùng Natalizumab, một thuốc điều hoà miễn dịch khác hoặc thuốc ức chế miễn dịch, nên ngưng dùng thuốc và cần phải lọc huyết tương để loại bỏ thuốc tồn dư trong hệ tuần hoàn.

Dữ liệu hạn chế cho thấy việc điều trị bằng thuốc ức chế tế bào chết theo chương trình 1 (PD-1) là pembrolizumab hoặc nivolumab (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) có thể làm giảm tải lượng vi rút trong dịch não tủy, tăng hoạt động miễn dịch tế bào kháng vi rút và dẫn đến cải thiện lâm sàng (1, 2).