Đánh giá Gynecologic Tổng quát

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 823: Health care for transgender and gender diverse individuals. Obstet Gynecol 137 (3):e75–e88, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004294

Khám vùng mu và lông mu để loại bỏ các vết tổn thương, viêm nang lông và các vết loét, trợt. Khám vùng chậu để kiểm tra những chỗ bị đỏ, sưng, trợt da, những mảng sắc tố bất thường và tổn thương (ví dụ như loét, mụn mủ, nốt sần, mụn cóc, khối u). Các cấu trúc cơ thể bất thường như những dị tật bẩm sinh hay thiếu hụt bẩm sinh ở cơ quan sinh dục cần được chú ý. Lỗ âm đạo ngắn < 3 cm có thể cho biết âm đạo tịt, một dạng nặng của cắt bộ phận sinh dục.

Tiếp theo, khám âm hộ bằng tay dùng ngón cái và ngón trỏ để tìm các nang hay các ổ abces ở tuyến Bartholin. Khi khám rộng ra vùng âm hộ và yêu cầu bệnh nhân nằm xuống, bác sĩ kiểm tra âm đạo để tìm dấu hiệu sa tạng ở vùng chậu: phình phía trước (gợi ý sa bàng quang), phình phía sau (gợi ý sa trực tràng), và sa xuống của cổ tử cung về phía ngoài (gợi ý sa tử cung).

Trước khi khám mỏ vịt, bệnh nhân được yêu cầu thư giãn hai chân vùng hông và thở sâu.

Mỏ vịt đôi khi được làm ấm với một miếng lót nhiệt và được giữ ẩm hay làm trơn trước khi đưa vào, đặc biệt khi âm đạo khô. Nếu xét nghiệm tế bào được chỉ định thì mỏ vịt nên được làm trơn bằng nước ấm chứ không nên dùng bất cứ chất gì bôi trơn tránh làm hỏng kết quả, việc làm trơn mỏ vịt bằng nước giúp bệnh nhân thoải mái hơn.

Ngón đeo găng sẽ khám âm đạo để xác định vị trí cổ tử cung. Sau đó, mỏ vịt được đưa vào sâu hơn và để nghiêng (ở vị trí 1 và 7 giờ), đồng thời từ từ dùng ngón cái và ngón trỏ để mở mỏ vịt quan sát thành âm đạo hai bên. Mỏ vịt được đưa vào theo chiều dọc tiến về phía cổ tử cung sau đó xoay chiều to xuống dưới và mở dần dần, nếu cần có thể kéo dịch ra để quan sát được cổ tử cung.

Khi quan sát được cổ tử cung thì cố định mỏ vịt sao cho khi đặt mỏ vịt thì phần mỏ sau đặt ở sâu hơn (phía túi cùng sau) và phần mỏ trước thì đặt nhẹ và giữ lại phía trước cổ tử cung (cùng đồ trước). Người khám nên chú ý mở mỏ vịt nhẹ nhàng không để làm xước và không làm tổn thương các môi âm hộ và tầng sinh môn trong quá trình mở mỏ vịt.

Thông thường, cổ tử cung có màu hồng và bóng, và không tiết dịch.

Một mẫu xét nghiệm tế bào làm xét nghiệm Pap được lấy từ vùng ống tử cung và cổ tử cung bên ngoài bằng bàn chải và miếng nhựa hoặc bằng dụng cụ lấy mẫu tế bào từ cổ tử cung và vùng chuyển tiếp với cổ tử cung; mẫu bệnh phẩm này sau đó được bỏ vào dung dịch để giữ rồi qua quá trình phân tích mẫu tìm các tế bào ung thư hay virus HPV. Mẫu bệnh phẩm để xác định các bệnh nhiễm trùng lây truyền (STI) qua đường tình dục thường được lấy ở ống cổ tử cung. Khi rút mỏ vịt ra chú ý không để phần mỏ to làm tổn thương cấu trúc xung quanh.

Trước khi khám bằng tay thì bệnh nhân được yêu cầu thư giãn, thả lỏng hai chân, hông và thở sâu.

Ngón cái và ngón giữa của tay được sử dụng để đưa vào âm đạo để ngay dưới cổ tử cung. Tay còn lại thì đặt trên vùng xương mu bệnh nhân và từ từ ấn xuống để xác định kích thước, vị trí, mật độ tử cung và cũng có thể xác định cả buồng trứng.

Thông thường, tử cung khoảng 6 cm x 4 cm và đổ về phía trước (đổ trước), nhưng nó có thể đổ về phía sau (đổ sau) theo các mức độ khác nhau. Tử cung cũng có thể bị đổ cong về phía trước (tư thế gấp trước) hoặc về phía hậu môn (tư thế gập sau). Tử cung di động và mềm trơn; nếu có bất thường thì gợi ý có thể bị u xơ tử cung.

Thông thường, buồng trứng khoảng 2 x 3 cm ở phụ nữ trẻ và không thấy rõ ở phụ nữ sau mãn kinh. Khám buồng trứng có thể gây buồn nôn và chóng mặt nhẹ, điều này là bình thường.

Dấu hiệu đau xuất hiện khi di động cổ tử cung sang hai bên (cảm giác căng chắc của cổ tử cung) gợi ý rất có thể có viêm vùng tiểu khung.

Sau khi đã khám bằng tay thì bác sĩ kiểm tra vách ngăn âm đạo trực tràng bằng cách để ngón trỏ trong âm đạo và ngón giữa ở trực tràng.

Việc thăm khám được điều chỉnh dựa vào sự phát triển tâm sinh lý tình dục của trẻ nhưng thường cũng chỉ dừng lại ở việc thăm khám bên ngoài cơ quan sinh dục. Trẻ nhỏ có thể được kiểm tra trên lòng mẹ. Trẻ lớn hơn có thể được kiểm tra ở vị trí ngồi chống hai gối hoặc nằm nghiêng một bên với một chân co lên để đầu gối chạm ngực Dịch âm đạo được lấy, soi và nuôi cấy. Dịch âm đạo được lấy, soi và nuôi cấy.

Đôi khi dùng một bơm tiêm nước muối có gắn catheter nhỏ ở đầu để rửa âm đạo. Đôi khi dùng một bơm tiêm nước muối có gắn catheter nhỏ ở đầu để rửa âm đạo Nếu cần kiểm tra cổ tử cung thì có thể nội soi âm đạo, soi cổ tử cung, soi bàng quang hay dùng ống soi mềm tử cung với dịch muối được sử dụng.

Ở trẻ em, khối u khung chậu có thể sờ thấy rõ ở bụng.

Đối với thanh thiếu niên chưa quan hệ tình dục, việc khám cũng tương tự như trẻ em.

Một số chuyên gia khuyến cáo rằng bệnh nhân < 21 tuổi chỉ khám phụ khoa khi có chỉ định về mặt y khoa (ví dụ, nếu bệnh nhân có tiết dịch âm đạo dai dẳng).

Tất cả các cô gái đã từng có quan hệ tình dục và những người không còn quan hệ tình dục từ lâu nhưng có tiền sử bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục đều nên được khám phụ khoa. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng có thể kiểm tra các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tình dục bằng mẫu nước tiểu hoặc dùng tăm bông lấy dịch âm đạo và thực sự nên tránh được việc phải mở mỏ vịt.

Các cô gái có quan hệ tình dục cũng nên được sàng lọc hàng năm về nhiễm chlamydia và bệnh lậu.

Tình trạng dậy thì được đánh giá.

Trong quá trình khám, các thông tin về ngừa thai nên được cung cấp một cách phù hợp, và các khuyến cáo về vắc-xin HPV (human papillomavirus) cần được thảo luận. Thầy thuốc nên dành thời gian để các cô gái nói về những vẫn đề cá nhân có liên quan (như phòng tránh thai, tình dục an toàn, các vấn đề về kinh nguyệt).

Hầu hết phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ và có triệu chứng phụ khoa thì đều xét nghiệm thử thai.

Xét nghiệm nước tiểu tìm beta HCG thì độ nhạy cao và đặc hiệu, xét nghiệm có thể dương tính chỉ trong vòng 1 tuần sau thụ thai. Xét nghiệm máu đặc hiệu và thậm chí còn nhạy hơn.

Các xét nghiệm được sử dụng để kiểm tra ung thư cổ tử cung bao gồm

• Xét nghiệm Papanicolaou (Pap)

• Xét nghiệm tìm virut Papilloma người (HPV)

Mẫu tế bào được lấy từ cổ tử cung để kiểm tra các dấu hiệu ung thư cổ tử cung; cùng một mẫu có thể kiểm tra cả HPV. Các xét nghiệm sàng lọc được thực hiện thường quy trong phần lớn cuộc đời của một người phụ nữ (xem thêm Cervical Cancer Screening).

Đối với hầu hết phụ nữ, tần suất sàng lọc phụ thuộc chủ yếu vào độ tuổi của phụ nữ và kết quả của những lần xét nghiệm trước đó (1):

• Dưới 21 tuổi: Không cần sàng lọc

• Từ 21 đến 29 tuổi: Thông thường xét nghiệm Pap mỗi 3 năm (xét nghiệm HPV thường không cần thực hiện)

• Tuổi từ 30 đến 65: Mỗi 3 năm nếu chỉ làm xét nghiệm Pap hoặc mỗi 5 năm nếu xét nghiệm Pap và xét nghiệm HPV (xét nghiệm thường xuyên hơn ở những phụ nữ có nguy cơ cao về ung thư cổ tử cung)

• Sau tuổi 65: Không cần làm xét nghiệm nữa nếu kết quả xét nghiệm bình thường trong 10 năm trước

Xét nghiệm Pap nên được tiếp tục làm nếu phụ nữ có bạn tình mới; và cần làm thường xuyên nếu có nhiều bạn tình.

Đối với phụ nữ có chỉ định nhất định (ví dụ: phụ nữ nhiễm HIV hoặc ung thư cổ tử cung trước đó), cần phải kiểm tra sàng lọc thường xuyên hơn và sàng lọc có thể bắt đầu ở độ tuổi trẻ hơn.

Những phụ nữ đã cắt tử cung toàn bộ không cần phải kiểm tra trừ khi cổ tử cung bị cắt bỏ vì tổn thương tiền ung thư mức độ cao hoặc ung thư cổ tử cung. Những phụ nữ đã cắt tử cung mà không để lại cổ tử cung vẫn cần phải sàng lọc cổ tử cung.

Kiểm tra này giúp xác định các nhiễm trùng âm đạo (ví dụ như trichomoniasis, viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm nấm men).

Các phương pháp nuôi cấy hoặc phân tử (ví dụ PCR) được sử dụng để phân tích mẫu bệnh phẩm về các vi khuẩn gây bệnh lây qua đường tình dục (ví dụ, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) nếu bệnh nhân có các triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ; trong một số trường hợp thực tế, các xét nghiệm như vậy luôn được thực hiện. Mẫu bệnh phẩm có thể được lấy từ các cơ quan sinh dục bao gồm cả ống cổ tử cung (xét nghiệm Pap) hoặc, đối với các bệnh nhiễm trùng do lậu hoặc do chlamydia, từ nước tiểu. (Xem thêm hướng dẫn thực hành của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ Chlamydia và bệnh lậu: Sàng lọc.)

Kiểm tra chất nhày cổ tử cung có thể cung cấp thông tin về chu kỳ kinh nguyệt, các hormone nội tiết, những thông tin này sẽ có ích để xác định thời điểm thụ thai hay thời gian rụng trứng.

Mẫu được đặt trên một tấm kính nhỏ, để khô, và đánh giá mức độ kết tinh vi thể (tách các lớp), phản ánh mức lưu thông nồng độ estrogen. Ngay trước khi rụng trứng, chất nhầy cổ tử cung trong nhất và phong phú với mức độ kết dính cao bởi vì estrogen đang ở nồng độ cao. Ngay sau khi rụng trứng, chất nhầy cổ tử cung dày và kết tinh hình lá dương xỉ.

Các hình ảnh nghi ngờ có khối bất thường hay các tổn thương bất thường có thể thấy trên siêu âm được thực hiện tại phòng khám và sử dụng đầu dò đường bụng hay đầu dò đường âm đạo.

MRI cho kết quả cụ thể hơn nhưng chi phí cao.

Siêu âm qua âm đạo

Hình ảnh

CT thường ít được chỉ định hơn trừ trường hợp cần thiết bởi khi thực hiện có phơi nhiễm với phóng xạ.

Nội soi ổ bụng có thể phát hiện những bất thường về cấu trúc dù bất thường đấy rất nhỏ để có thể phát hiện được qua các chẩn đoán hình ảnh, cũng như phát hiện những bất thường trên bề mặt các cơ quan bên trong (như những tổn thương viêm nhiễm, tổn thương tại niêm mạc tử cung hay các vết sẹo). Phẫu thuật cũng được sử dụng để lấy mẫu bệnh phẩm từ tổ chức.

Chọc cùng đồ sau hiện nay ít được thực hiện, là phương pháp dùng kim nhỏ đưa qua âm đạo chọc vào cùng đồ sau để lấy bệnh phẩm, xác định có máu hay không trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ hoặc nang buồng trứng.

Chọc hút nội mạc tử cung được thực hiện nếu phụ nữ > 35 bị chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân. Một ống hút mỏng, mềm dẻo được đưa qua cổ tử cung tới đáy tử cung; việc nong cổ tử cung không bắt buộc. Tiến hành hút buồng và quay ống hút xung quanh 360 độ đưa lên đưa xuống vài lần để lấy được đủ các mẫu bệnh phẩm khác nhau trong buồng tử cung. Đôi khi tử cung cần được cố định bằng dụng cụ kẹp cổ tử cung và van âm đạo.

Các hormone tuyến yên, hormone của tuyến dưới đồi và hormone buồng trứng có thể được đo khi đánh giá tình trạng vô sinh hay khi nghi ngờ có bất thường.

Các xét nghiệm khác có thể được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng cụ thể. Chúng bao gồm:

• Soi cổ tử cung: Kiểm tra âm đạo và cổ tử cung bằng kính lúp (ví dụ, để xác định các khu vực cần sinh thiết)

• Nạo nội mạc cổ tử cung: Nạo ống cổ tử cung: dùng thìa nạo để lấy bệnh phẩm từ sâu bên trong vị trí ranh giới ống cổ tử cung (dùng trong trường hợp sinh thiết dưới hướng dẫn trực tiếp của soi cổ tử cung để chẩn đoán ung thư cổ tử cung)

• Nong và nạo (D & C): Làm rộng các thành âm đạo bằng mỏ vịt, nong cổ tử cung và chèn một cái nạo để loại bỏ mô khỏi nội mạc tử cung hoặc các chất trong tử cung bằng cách cạo hoặc nạo (ví dụ: để điều trị sẩy thai không hoàn toàn). D & C thường được thực hiện bằng cách gây mê hoặc giảm đau.

• chụp X quang buồng tử cung và vòi trứng Chụp buồng tử cung: chụp lại hình ảnh tử cung và vòi tử cung bằng cách đưa chất cản quang vào buồng tử cung (ví dụ: được thực hiện để kiểm tra xem có các tổn thương vùng tiểu khung hay tử cung, tìm nguyên nhân gây cản trở việc thụ thai hay làm tổ cũng như nguyên nhân gây đau bụng kinh)

• Soi buồng tử cung Soi buồng tử cung: đưa một ống nhỏ (ống soi tử cung) qua âm đạo và cổ tử cung để vào buồng tử cung (quan sát bên trong buồng tử cung, tìm các bất thường và/hoặc thực hiện một số thủ thuật bằng dụng cụ nội soi)

• Thủ thuật khoét chóp cổ tử cung (LEEP): Thủ thuật khoét chóp cổ tử cung (LEEP): dùng vòng mỏng có nguồn điện để loại bỏ một phần mô (dùng trong sinh thiết hoặc điều trị)

• Siêu âm kết hợp bơm nước buồng tử cung: Siêu âm kết hợp bơm nước buồng tử cung: bơm dung dịch đẳng trương qua cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình siêu âm để làm giãn nở buồng tử cung mục đích phát hiện và đánh giá polyp lạc nội mạc tử cung nhỏ hay các bất thường trong buồng tử cung và ống dẫn.

1. 1. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897