An toàn thuốc khi mang thai

Cho đến những năm 2010, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phân loại thuốc không kê đơn (OTC) và thuốc kê đơn thành 5 loại theo độ an toàn để sử dụng trong thai kỳ (A, B, C, D, X). Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đối chứng có ý nghĩa của thuốc điều trị đã được thực hiện ở phụ nữ có thai. Hầu hết các thông tin về an toàn sử dụng thuốc trong thai kỳ đều bắt nguồn từ các nghiên cứu trên động vật, các nghiên cứu không đối chứng và theo dõi sau khi đưa ra thị trường. Do đó, hệ thống phân loại của FDA có thể nhầm lẫn và khó áp dụng thông tin sẵn có cho các quyết định lâm sàng. Vào tháng 12 năm 2014, FDA đã phản hồi bằng cách yêu cầu loại bỏ các nhóm A, B, C, D, và X khi mang thai khỏi nhãn của tất cả các loại thuốc.

Thay vì phân loại, FDA hiện yêu cầu nhãn thuốc cung cấp thông tin về loại thuốc cụ thể theo một định dạng nhất quán (được gọi là quy tắc cuối cùng hoặc Quy tắc cuối cùng về ghi nhãn (thuốc) dùng trong thai kỳ và cho con bú [PLLR]).

Thông tin theo yêu cầu của FDA có 3 tiểu mục:

• Mang thai: Thông tin liên quan đến việc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai (ví dụ liều dùng, nguy cơ ở thai nhi) và thông tin về việc liệu có một cơ quan đăng ký thu thập và duy trì dữ liệu về việc phụ nữ mang thai bị ảnh hưởng bởi thuốc

• Tiết sữa: Thông tin về việc sử dụng thuốc khi cho con bú sữa mẹ (ví dụ, lượng thuốc trong sữa mẹ, những ảnh hưởng tiềm ẩn đối với trẻ bú mẹ)

• Nữ giới và nam giới trong giai đoạn sinh sản: Thông tin về thử thai, tránh thai và vô sinh do liên quan đến thuốc

Riêng tiểu mục về mang thai và cho con bú mỗi loại bao gồm 3 phân nhóm (tóm tắt nguy cơ, cân nhắc lâm sàng, và dữ liệu) cung cấp thông tin chi tiết hơn. Quy tắc cuối cùng không áp dụng cho thuốc không kê đơn (không kê đơn).

Trong thời kỳ mang thai, thuốc thường được cần phải có để điều trị một số rối loạn. Nói chung, khi lợi ích tiềm năng lớn hơn những nguy cơ đã biết, thuốc có thể được xem xét để điều trị các rối loạn trong thai kỳ.

Không phải tất cả các loại thuốc hoặc chất kích thích khác trong tuần hoàn của người mẹ đều đi qua nhau thai (chuyển) sang thai nhi. Một số loại thuốc qua rau thai có thể có tác dụng độc trực tiếp hoặc có tác động gây quái thai. Thuốc mà không qua rau thai vẫn có thể gây hại cho bào thai bằng cách

• Tích tụ trong mạch máu bánh rau và do đó làm suy yếu sự trao đổi khí và chất dinh dưỡng

• Gây tăng trương lực tử cung trầm trọng dẫn đến tổn thương không gây độc

• Thay đổi sinh lý mẹ (ví dụ, gây hạ huyết áp)

Để biết danh sách một số loại thuốc có tác dụng bất lợi trong thai kỳ, xem bảng Độ an toàn của các loại thuốc được chọn trong thai kỳ.

Các loại thuốc được truyền qua rau thai tương tự như cách các loại thuốc này vượt qua các rào cản biểu mô khác (xem Hấp thu). Cho dù thuốc đi vào rau thai nhanh hay nhanh chóng tùy thuộc vào trọng lượng phân tử của thuốc, mức độ gắn kết với một chất khác (ví dụ protein vận chuyển), vùng có sẵn để trao đổi qua gai rau và lượng thuốc chuyển hóa bởi rau thai. Hầu hết các loại thuốc có trọng lượng phân tử < 500 dalton dễ dàng vượt qua rau thai và đi vào tuần hoàn của thai nhi. Các chất có trọng lượng phân tử cao (ví dụ, thuốc có liên quan đến protein) thường không vượt được qua rau thai. Một ngoại lệ là globulin miễn dịch G, có thể được sử dụng để điều trị các rối loạn như là giảm tiểu cầu miễn dịch đồng loài ở thai nhi hoặc bệnh nhiễm sắc tố sắt mô ở thai nhi. Nói chung, tạo sự cân bằng giữa máu mẹ và các mô của thai nhi mất ít nhất 30 đến 60 phút; tuy nhiên, một số loại thuốc không đạt được nồng độ tương tự trong tuần hoàn của mẹ và của thai nhi.

Tác dụng của một loại thuốc đối với thai nhi được xác định phần lớn bởi tuổi thai nhi khi tiếp xúc, khả năng thấm của nhau thai, các yếu tố của người mẹ, hiệu lực của thuốc và liều lượng thuốc.

Tuổi thai ảnh hưởng đến loại tác dụng của thuốc:

• Trước ngày thứ 20 sau khi thụ thai: Thuốc được dùng vào thời điểm này thường ảnh hưởng toàn bộ thai hoặc là không gây ảnh hưởng gì, giết chết phôi thai hoặc không ảnh hưởng đến nó. Không chắc chắn về việc gây quái thai trong giai đoạn này.

• Trong quá trình hình thành cơ thể (từ ngày thứ 20 đến 56 ngày sau khi thụ tinh): Các dị tật rất có thể xuất hiện ở giai đoạn này. Thuốc đến phôi trong giai đoạn này có thể dẫn đến sẩy thai tự nhiên, khiếm khuyết giải phẫu tổng thể dưới mức gây tử vong (tác dụng gây quái thai thực sự), bệnh phôi thai ẩn (khiếm khuyết chức năng hoặc chuyển hóa rất nhỏ vĩnh viễn có thể biểu hiện sau này trong cuộc sống) hoặc tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em (ví dụ: khi người mẹ được tiêm iốt phóng xạ để điều trị ung thư tuyến giáp); hoặc thuốc có thể không có tác dụng có thể đo lường được.

• Sau khi hình thành cơ quan (trong ba tháng thứ hai và ba tháng thứ ba của thai kỳ): Ít khi xuất hiện dị tật, nhưng thuốc có thể làm thay đổi sự tăng trưởng và chức năng của các cơ quan và tổ chức của thai nhi đã được hình thành bình thường. Khi sự trao đổi chất của bánh rau tăng lên, liều lượng phải cao hơn thì tác dụng bất lợi cho thai nhi mới xảy ra.

Các yếu tố từ mẹ bao gồm những yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu, phân bố, chuyển hóa và bài tiết thuốc. Ví dụ, buồn nôn và nôn có thể làm giảm sự hấp thu của một loại thuốc uống.

Tỷ lệ chung của các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng về cấu trúc ở Hoa Kỳ là khoảng 3% (1); hầu hết các dị tật là do nguyên nhân di truyền, môi trường, đa yếu tố hoặc không xác định. Rất khó xác định tỷ lệ chung các dị tật bẩm sinh do thuốc điều trị gây ra. Ví dụ: trong một nghiên cứu 5504 trường hợp dị tật bẩm sinh, chỉ 20% số trường hợp có nguyên nhân rõ ràng và < 1% số trường hợp biết rõ nguyên nhân là do thuốc (2).

Tiêm chủng cũng có hiệu quả ở phụ nữ đang mang thai như ở những người không mang thai.

Vắc xin cúm được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ mang thai trong mùa cúm.

Vắc xin uốn ván-bạch hầu-ho gà (Tdap) được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ mang thai trong ba tháng thứ ba của thai kỳ.

CDC khuyến nghị tiêm chủng ngừa COVID-19 cho tất cả những người từ 5 tuổi trở lên, bao gồm cả những người đang mang thai, đang cho con bú, đang cố gắng mang thai hoặc có thể mang thai trong tương lai. Bằng chứng về độ an toàn và hiệu quả của việc tiêm vắc xin phòng COVID-19 trong thai kỳ ngày càng tăng. Những dữ liệu này cho thấy rằng lợi ích của tiêm vắc xin phòng COVID-19 vượt trội hơn bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn hoặc đã biết nào của việc tiêm vắc xin trong thai kỳ. (Xem thêm CDC: Các loại vắc xin phòng COVID-19 khi mang thai hoặc cho con bú.)

Vào tháng 8 năm 2023, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã phê duyệt việc sử dụng vắc xin ngừa vi rút hợp bào hô hấp (RSV) cho những người mang thai từ 32 tuần đến 36 tuần tuổi thai, kèm theo cảnh báo tránh sử dụng trước 32 tuần. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy tỷ lệ sinh non, tiền sản giật ở bệnh nhân mang thai, cân nặng khi sinh thấp và bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh tăng lên sau khi tiêm vắc xin RSV trước khi sinh so với giả dược; cần nghiên cứu thêm để đánh giá những nguy cơ tiềm ẩn này (3).

Vắc-xin khác nên được chỉ định riêng cho những trường hợp phụ nữ có thai có nguy cơ cao bị phơi nhiễm và khả năng các phản ứng có hại từ vắc xin thấp. Có thể tiêm vắc xin phòng bệnh tả, viêm gan A, viêm gan B, sởi, quai bị, dịch hạch, bại liệt, bệnh dại, thương hàn và sốt vàng trong thời kỳ mang thai nếu có nguy cơ nhiễm bệnh là đáng kể.

Vắc-xin cúm sống không nên tiêm cho phụ nữ đang hoặc có thể có thai. Vắc xin phòng rubella, vắc xin vi rút sống, có thể gây bất thường bánh rau và nhiễm trùng thai nhi. Tuy nhiên, vaccine rubella không gây ra dị dạng thai nhi nên những phụ nữ được chủng ngừa vô tình trong thời kỳ đầu mang thai không cần phải đình chỉ thai. Vắc-xin Varicella là một vắc xin virus sống giảm độc khác có thể gây nhiễm trùng cho bào thai; nguy cơ cao nhất trong khoảng từ tuần thứ 13 đến tuần thứ 22 của thai. Vắcxin này không dùng trong thời kỳ mang thai.

Một số thuốc kháng vi rút (ví dụ: zidovudine và ritonavir để điều trị nhiễm HIV) đã được sử dụng an toàn trong thai kỳ trong nhiều năm. Tuy nhiên, một số thuốc kháng vi rút có thể có những nguy cơ đáng kể cho thai nhi.

Mang thai có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COVID-19 nặng. Đối với những bệnh nhân mang thai mắc bệnh COVID-19 ở giai đoạn đầu ở mức độ nhẹ đến trung bình, Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) khuyến nghị sử dụng nirmatrelvir-ritonavir (4) hoặc remdesivir (5), nếu được chỉ định. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyên rằng có thể cân nhắc sử dụng nirmatrelvir-ritonavir, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng. Đối với bệnh nhân mang thai nhập viện vì COVID-19, NIH khuyến nghị sử dụng baricitinib hoặc tocilizumab, nếu được chỉ định.

Thuốc kháng vi rút để điều trị cúm nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, không cần đợi kết quả xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán, vì điều trị trong vòng 48 giờ kể từ khi phát bệnh là hiệu quả nhất. Tuy nhiên, điều trị tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình nhiễm bệnhg sẽ làm giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng. Các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng về zanamivir và oseltamivir chưa được thực hiện ở phụ nữ có thai; tuy nhiên, nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy rằng việc sử dụng các loại thuốc này trong thời kỳ mang thai không làm tăng nguy cơ bị các tác dụng bất lợi. Có ít dữ liệu hơn về độ an toàn của peramivir trong thai kỳ và không có dữ liệu về baloxavir ở phụ nữ mang thai. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên cho phụ nữ mang thai biết bệnh cúm có những triệu chứng và dấu hiệu gì và khuyên họ nên điều trị ngay khi các triệu chứng bắt đầu.

Acyclovir (uống và bôi tại chỗ) có vẻ an toàn trong thai kỳ.

Thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), thường được sử dụng trong thai kỳ vì tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm trên lâm sàng khi mang thai rất cao (7% đến 12% trong một đánh giá) (6). Thay đổi về sinh lý và tâm lý trong thời kỳ mang thai có thể dẫn đến trầm cảm (có thể làm trầm trọng thêm) và có thể làm giảm đáp ứng với thuốc chống trầm cảm. Lý tưởng nhất là nhóm bác sĩ chuyên khoa bao gồm bác sĩ sản khoa và bác sĩ tâm thần nên kiểm soát chứng trầm cảm trong thời kỳ mang thai.

Phụ nữ có thai đang dùng thuốc chống trầm cảm nên được hỏi về các triệu chứng trầm cảm tại mỗi lần khám thai, và nên làm xét nghiệm thích hợp kiểm tra thai nhi. Các đánh giá thai nhi bao gồm:

• Đánh giá chi tiết về giải phẫu thai nhi trong ba tháng thứ hai của thai kỳ

• Nếu phụ nữ mang thai dùng paroxetine, siêu âm tim để đánh giá tim của thai nhi vì trong một số nghiên cứu, paroxetine có vẻ như làm tăng nguy cơ dị tật tim bẩm sinh

Để giảm nguy cơ triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc giảm liều của tất cả các thuốc chống trầm cảm xuống liều thấp nhất có hiệu quả trong ba tháng thứ ba của thai kỳ. Tuy nhiên, lợi ích của việc giảm liều dần phải được cân bằng cẩn thận với nguy cơ tái phát triệu chứng trầm cảm sau sinh. Trầm cảm sau sinh là phổ biến, thường không được nhận ra, và cần được điều trị kịp thời. Thăm khám định kỳ với bác sĩ tâm thần và/hoặc nhân viên xã hội có thể có hữu ích.

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update on overall prevalence of major birth defects--Atlanta, Georgia, 1978-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57(1):1-5, 2008.

2. 2. Feldkamp ML, Carey JC, Byrne JLB, Krikov S, Botto LD: Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study. BMJ 357:j2249, 2017. Xuất bản ngày 30 tháng 5 năm 2017. doi:10.1136/bmj.j2249

3. 3. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, ngày 21 tháng 8 năm 2023.

4. 4. Garneau WM, Jones-Beatty K, Ufua MO, et al: Analysis of clinical outcomes of pregnant patients treated with nirmatrelvir and ritonavir for acute SARS-CoV-2 infection. JAMA Netw Open 5(11):e2244141, 2022. Xuất bản ngày 1 tháng 11 năm 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.44141

5. 5. Liggins GC, Howie RN: A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 50(4):515-525, 1972.

6. 6. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, et al: Prevalence of depression during pregnancy: systematic review [published correction appears in Obstet Gynecol 103(6):1344, 2004]. Obstet Gynecol 103(4):698-709, 2004 doi:10.1097/01.AOG.0000116689.75396.5f

1. Nội dung và Định dạng Ghi nhãn của FDA cho Thuốc và Sản phẩm Sinh học Kê đơn của Con người; Yêu cầu đối với việc ghi nhãn mang thai và cho con bú: Tài liệu này thảo luận về sự thay đổi trong ghi nhãn thuốc dành cho thai kỳ, trong đó loại bỏ các danh mục mang thai (A, B, C, D, X) và thay thế các danh mục đó bằng thông tin chi tiết và hữu ích hơn. Nhãn mới yêu cầu bản tóm tắt về nguy cơ sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú, dữ liệu hỗ trợ bản tóm tắt đó và thông tin liên quan để giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đưa ra quyết định kê đơn và tư vấn cho phụ nữ về việc sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú.

2. Teratogen Information System: Trang web này cung cấp các nguồn thông tin để giúp các bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ của thuốc (và phơi nhiễm với môi trường [ví dụ: vắc xin, nhiễm trùng]) trong thai kỳ. Nó cung cấp thông tin chuyên gia về khoảng > 1700 loại thuốc (bao gồm 200 loại thuốc được kê đơn thường xuyên nhất). Tài liệu lâm sàng và thực nghiệm được tóm tắt, và dựa trên thông tin đó, nguy cơ gây quái thai được chỉ định. Bắt buộc phải có đăng ký.