Quá trình dậy thì diễn ra sớm là sự trưởng thành về giới tính trước tuổi trung bình của dậy thì. Chẩn đoán bằng so sánh với tiêu chuẩn dân số, chụp X-quang của tay trái và cổ tay để đánh giá sự trưởng thành của xương và kiểm tra tốc độ tăng trưởng của xương, và đo nồng độ gonadotropin trong huyết thanh và các steroid thượng thận và tuyến thượng thận. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.
Ở nữ giới, giai đoạn đầu tiên của tuổi dậy thì bắt đầu phát triển vú (thelarche), ngay sau đó là do xuất hiện lông mu (pubarche) và lông nách và sau đó là giai đoạn có kinh nguyệt đầu tiên (menarche), thường xảy ra sau 2 đến 3 năm sau khi bắt đầu phát triển tuyến vú).
Tuổi dậy thì – khi đặc tính sinh dục của phụ nữ phát triển
Cân nặng trong phạm vi bình thường. |
Ở trẻ em trai, giai đoạn đầu tiên của tuổi dậy thì là tăng trưởng tinh hoàn, tiếp theo là tăng trưởng dương vật và sự xuất hiện của lông mu và lông nách.
Tuổi dậy thì – khi đặc tính sinh dục của phụ nữ phát triển.
Cân nặng trong phạm vi bình thường. Không có nghĩa là sẵn sàng thay đổi thói quen. |
Ở cả hai giới, sự xuất hiện của lông mu và nách được gọi là sự trưởng thành của vỏ thượng thận. Vỏ thượng thận trưởng thành có thể xảy ra trước sự trưởng thành của cơ quan sinh dục trong khoảng 10% trẻ em (vỏ thượng thận trưởng thành sớm). Mặc dù sự trưởng thành ở bộ phận sinh dục và tuyến thượng thận có thể có các dấu hiệu trùng lặp, nhưng chúng được điều tiết độc lập.
Định nghĩa về dậy thì sớm theo truyền thống là trước 8 tuổi ở trẻ em gái hoặc 9 tuổi ở trẻ em trai. Tuy nhiên, định nghĩa hiện tại phụ thuộc vào các tiêu chuẩn dân số đáng tin cậy cho sự khởi phát của tuổi dậy thì (nghĩa là khi các giai đoạn dậy thì xuất hiện); bởi vì sự xuất hiện xảy ra sớm hơn ở Hoa Kỳ, đặc biệt ở phụ nữ, những tiêu chuẩn truyền thống này đang được đánh giá lại. Sự phát triển của vú ngày càng xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn. Xu hướng này phản chiếu dịch bệnh béo phì, với chỉ số cơ thể cao hơn (> 85 phần trăm) liên quan đến sự xuất hiện tuyến vú sớm hơn.
Gần 8 đến 10% số trẻ em gái Da trắng, 20 đến 30% trẻ em gái Da đen và tới 20% số trẻ em gái gốc Tây Ban Nha dậy thì ở thời điểm 8 tuổi. Giới hạn dưới của tuổi dậy thì bình thường có thể là 7 tuổi cho các bé gái Da trắng và 6 tuổi cho các bé gái Da đen. Tuổi trung bình cho sự phát triển vú sớm khoảng 9,5 đến 10 tuổi đối với các bé gái Da trắng và 8,5 đến 9 tuổi đối với các bé gái Da đen (khỏng giới hạn từ 8 đến 13 tuổi). Tuổi trung bình mọc lông mu là 9,5 tuổi đối với bé gái Da đen và 10,5 tuổi đối với bé gái da trắng. Tuy nhiên, tuổi chứng kinh nguyệt không giảm một cách trầm trọng, với mức giảm trung bình chỉ còn 3 tháng trong 30 năm qua (trung bình 11,5 tuổi ở bé gái Da đen và 12,5 tuổi ở bé gái Da trắng). Những phát hiện này hàm ý rằng các hướng dẫn để đánh giá các chứng rối loạn gây ra ở tuổi dậy thì sớm lên trời có thể được giải thích nhẹ nhàng hơn nếu trẻ khỏe mạnh và được cho là đạt tới chiều cao của người trưởng thành.
Phân loại dậy thì sớm
Tuổi dậy thì sớm có thể được chia thành 2 loại:
Phụ thuộc GnRH (dậy thì sớm do vùng dưới đồi)
Không phụ GnRH (ảnh hưởng nội tiết sinh dục ở máu ngoại vi)
Dậy thì sớm phụ thuộc GnRH hơn thường gặp hơn và thường xuyên hơn từ 5 đến 10 lần đối với trẻ em gái. Trong thời kỳ dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH, trục hạ đồi - yên được kích hoạt, dẫn đến sự mở rộng và trưởng thành của tuyến sinh dục, phát triển các đặc tính tình dục thứ phát, và sự phát triển của trứng hoặc tinh trùng.
Dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH ít gặp hơn. Đặc tính sinh dục thứ phát do nồng độ estrogen hoặc androgens trong tuần hoàn, mà không ảnh hưởng của hoạt động trục hạ đồi-tuyến yên.
Dậy thì sớm thì cũng có thể được phân loại theo sự xuất hiện của sự phát triển của tuyến sinh dục hay vỏ thượng thận. Ở trẻ gái, sự phát triển của tuyến sinh dục bao gồm sự phát triển của vú, thay đổi thói quen của cơ thể, sự tăng trưởng của tử cung, và cuối cùng là sự xuất hiện kinh nguyệt. Ở trẻ em trai, sự phát triển của tuyến sinh dục bao gồm sự tăng kích thước tinh hoàn; sự nhú lên của dương vật; sự xuất hiện ban đầu của lông mu, mặt, và nách; mùi cơ thể người trưởng thành; và da mặt nhờn hoặc mụn trứng cá. Sự phát triển của vỏ thượng thận ở cả hai giới liên quan đến sự phát triển của lông cơ thể, mùi cơ thể và mụn trứng cá.
Sự phát triển ở tuổi dậy thì chưa hoàn thiện hoặc không được chứng minh, thường là tuyến vú hoặc vỏ thượng thận phát triển sớm. Các trẻ gái có tuyến vú phát triển sớm trong suốt 2 năm đầu, nhưng sự thay đổi này không kèm thay đổi nồng độ nội tiết dậy thì, sự xuất hiện kinh nguyệt, sự phát triển tối đa của tuổi xương trên X-quang, ảnh hưởng androgen hoặc tăng tốc tăng trưởng. Sự trưởng thành vỏ thượng thận sớm đơn độc cũng không liên quan đến sự phát triển của tuổi dậy thì.
Trẻ em có sự trưởng thành vỏ thượng thận sớm có thể có dấu hiệu của cường androgen (ví dụ như lông mu, mụn trứng cá, mùi cơ thể) tiến triển chậm ngoài sự tăng tốc độ phát triển tuyến tính. VỎ thượng thận trưởng thành sớm có thể kết hợp với sự phát triển sau này của Hội chứng buồng trứng đa nang ở tuổi vị thành niên.
Căn nguyên của dậy thì sớm
Dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH
Ở hầu hết các bé gái bị ảnh hưởng, không thể xác định nguyên nhân cụ thể. Không có những dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh ở hệ thần kinh trung ương, xác suất của bất thường trong sọ phụ thuộc vào tuổi dậy thì khởi phát trước (< 4 tuổi ở bé gái) và giới tính của trẻ (phổ biến hơn ở trẻ trai).
Nhìn chung, Ảnh hưởng của trẻ trai có xu hướng (lên đến 60%) để có thể phát hiện được một số tổn thương tiềm tàng. Những tổn thương như vậy bao gồm khối u trong sọ, đặc biệt là vùng dưới đồi hoặc vùng tuyến tùng, bao gồm cả hamartomas, gliomas, germinomas và adenomas. Chứng Neurofibromatosis và một vài rối loạn hiếm gặp khác cũng có liên quan đến tuổi dậy thì sớm. Việc dậy thì sớm thuộc nguyên nhân vùng trung ương cũng có thể phát sinh từ các nguyên nhân gây ra chứng thiếu máu cục bộ (ví dụ phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị ung thư). Tiền sử gia đình về dậy thì sớm phụ thuộc GnRH là một yếu tố nguy cơ khác. Cho đến nay, các đột biến đã được xác định trong một số gen, nhưng xét nghiệm vẫn còn sơ khai.
Dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH
Nguyên nhân của dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH phụ thuộc vào ảnh hưởng của tính trội của nội tiết giới tính (estrogen hoặc androgen), và những thay đổi về thể chất thường khác biệt rõ rệt với sự phát triển bình thường ở tuổi dậy thì. Tác dụng Estrogen thường gặp nhất là u nang buồng trứng; các nguyên nhân khác bao gồm các khối u tế bào u hạt - tế bào vỏ và hội chứng McCune-Albright (một bộ ba nang trứng, rối loạn sợi xơ đa sợi và các điểm cà phê-au-lait). Các bất thường enzyme thượng thận, đặc biệt tăng sản thượng thận bẩm sinh, là hình thức bệnh lý phổ biến nhất của androgen dư thừa ở trẻ em của một trong hai giới tính. Các nguyên nhân khác của tuổi dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH ở trẻ trai bao gồm sự trưởng thành sớm không phụ thuộc gonadotropin ở nam giới trong gia đình (do một đột biến kích hoạt gen cho các thụ thể luteinizing hormone [LH]), testosterone-tạo ra khối u tinh hoàn, hiếm khi sản xuất gonadotropin màng đệm beta-người ngoài tử cung (beta-hCG) do một số khối u nhất định (do kích hoạt các thụ thể LH trong tinh hoàn), và đôi khi là hội chứng McCune-Albright.
Các triệu chứng và dấu hiệu của dậy thì sớm
Những thay đổi về thể chất thường là những đứa trẻ dậy thì bình thường theo giới tính, ngoại trừ tuổi khởi phát. Ở trẻ em gái, vú phát triển, và lông mu, lông nách, hoặc cả hai xuất hiện. Các cô gái có thể bắt đầu kinh nguyệt. Ở trẻ em trai, lông mặt, nách, và lông mu và xuất hiện và dương vật phát triển, có hoặc không có tăng kích thước tinh hoàn, tùy thuộc vào nguyên nhân. Mùi cơ thể, mụn trứng cá và thay đổi hành vi có thể phát triển ở cả hai giới tính.
Tăng trưởng ở tuổi dậy thì được thấy ở cả hai giới (với tuổi dậy thì sớm ở nữ giới, tuổi dậy thì muộn ở nam giới), nhưng sự hoàn thiện sớm của hệ xương dẫn đến tầm vóc nhỏ bé. Sự tăng kích thước buồng trứng và tinh hoàn xảy ra ở tuổi dậy thì sớm nhưng không có trong thời kỳ vỏ thượng thận trưởng thành sớm đơn độc.
Chẩn đoán dậy thì sớm dựa vào lâm sàng.
X-quang đánh giá tuổi xương
Đo lường hormon huyết thanh
Có thể siêu âm khung chậu và MRI não
Chẩn đoán dậy thì sớm dựa vào lâm sàng. X-quang của bàn tay trái và cổ tay được thực hiện để kiểm tra sự trưởng thành xương nhanh chóng như là kết quả ảnh hưởng của hormon giới tính. Trừ phi tiền sử và khám lâm sàng gợi ý một bất thường, không cần đánh giá thêm cho trẻ em có các giai đoạn dậy thì ở trong thời hạn 1 năm theo tiêu chuẩn dân số. Các em gái và bé trai với những trửng thành sớm vỏ thượng thận đơn độc và trẻ gái với sự phát triển tuyến vú sớm cũng không cần phải đánh giá thêm nữa khi các tia X xác nhận rằng sự trưởng thành của xương không được tăng tốc.
Khi cần đánh giá thêm, cần chọn xét nghiệm máu theo các tính năng hiện có. Đối với bệnh nhân có tác dụng chủ yếu là androgen, các xét nghiệm ban đầu hữu ích nhất bao gồm đo testosterone toàn phần, dehydroepiandrosterone sulfate, 17-hydroxyprogesterone, và LH; tất cả đều nên được đo bằng các xét nghiệm độ nhạy cao được thiết kế cho bệnh nhân nhi khoa. Đo nồng độ LH buổi sáng là xét nghiệm sinh hóa ban đầu tốt nhất để chẩn đoán dậy thì sớm trung ương, với giá trị > 0,20 mIU/L (> 0,2 đơn vị/L) được coi là dậy thì. Đối với những bệnh nhân chỉ có tác dụng của estrogen, các sàng lọc hữu ích nhất đối với trẻ em gái bao gồm LH và estradiol siêu nhạy cảm, và đối với trẻ em trai là LH, gonadotropin màng đệm beta-người và estradiol. Mức độ hormone kích thích nang trứng (FSH) hữu ích hạn chế hơn trong việc phân biệt trẻ dậy thì sớm phụ thuộc GnRH với các biến thể không tiến triển.
Siêu âm vùng chậu và thượng thận có thể hữu ích nếu bất kỳ nồng độ steroid nào tăng, và MRI não có thể được thực hiện để loại trừ bất thường nội sọ ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc ở nam giới có tuổi dậy thì sớm phụ thuộc trung ương.
Test kích thích GnRH có thể được xem xét để khẳng định tình trạng dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH trước các xét nghiệm ban đầu không đưa ra kết luận trong bối cảnh dậy thì tiến triển về mặt lâm sàng. Trước đây, một thử nghiệm kích thích kéo dài 1 giờ với thuốc chủ vận GnRH đã được sử dụng, nhưng vì gonadorrellin không còn khả thi, các thuốc chủ vận GnRH khác như leuprolide được sử dụng. Acetate leuprolide 10 đến 20 mcg/kg dưới da được sử dụng và LH, FSH, testosterone (chỉ ở trẻ trai), và estradiol (chỉ ở trẻ gái) được đo ở các thời điểm 0, 1, và 2 giờ. Ở 24 giờ sau dùng leuprolide, estradiol hoặc testosterone có thể được đo để cải thiện độ nhạy của xét nghiệm. Ở tuổi dậy thì sớm phụ thuộc GnRH, đáp ứng gonadotropin ở tuổi dậy thì, với mức LH kích thích> 5,00 mIU/L (> 5 đơn vị/L) để đáp ứng với leuprolide. Trong tuổi dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH, đáp ứng gonadotropin với leuprolide là dấu hiệu thời kỳ trước dậy thì.
Xét nghiệm di truyền có thể được xem xét trong các trường hợp gia đình dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH, nhưng điều này vẫn còn tranh cãi.
Điều trị dậy thì sớm
Liệu pháp thuốc chủ vận GnRH (tuổi dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH)
Liệu pháp thuốc đối kháng androgen hoặc estrogen (tuổi dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH)
Hiếm khi cắt bỏ khối u
Nếu dấu hiệu đầu tiên trong độ tuổi dậy thì xuất hiện trong vòng 1 năm theo tiêu chuẩn dân số, thì sự theo dõi và kiểm tra lại thường xuyên là đủ. Điều trị là không cần thiết với tăng hoạt tuyến thượng thận hoặc phát triển vú sớm, nhưng sự thường xuyên kiểm tra lại phải được bảo đảm để kiểm tra giai đoạn phát triển muộn hơn của tình trạng dậy thì sớm.
Đối với dậy thì sớm phụ thuộc GnRH, sự tiết LH và FSH của tuyến yên có thể bị ức chế bằng các thuốc chủ vận GnRH. Quyết định điều trị bằng thuốc chủ vận GnRH phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, tốc độ tiến triển ở tuổi dậy thì, vận tốc chiều cao và tốc độ trưởng thành của bộ xương trên phim chụp X quang tuổi xương. Thuốc chủ vận GnRH có thể được sử dụng để duy trì chiều cao khi trưởng thành, với trẻ nhỏ hơn (bé gái < 7 tuổi và bé trai < 9 tuổi) với sự tiến triển nhanh hơn của các thay đổi ở tuổi dậy thì có lợi hơn và có khả năng làm giảm căng thẳng tâm lý xã hội (dữ liệu hạn chế hơn đối với hỗ trợ tác động tiềm tàng của can thiệp này). Quyết định ngừng điều trị nên được thực hiện theo từng cá nhân và phải ở độ tuổi khi các bạn cùng lứa tuổi đang đồng thời tiến triển qua tuổi dậy thì.
Các phác đồ điều trị bao gồm leuprolide acetate 7,5 đến 15 mg tiêm bắp 4 tuần một lần, 11,25 mg hoặc 30 mg tiêm bắp 12 tuần một lần, hoặc 45 mg tiêm dưới da, 6 tháng một lần; triptorelin 22,5 mg tiêm bắp 6 tháng một lần; hoặc cấy ghép histrelin (thay đổi hàng năm). Đáp ứng với điều trị phải được theo dõi 3 đến 6 tháng một lần và liều lượng thuốc được điều chỉnh cho phù hợp, thường cho đến 11 tuổi ở trẻ em gái và 12 tuổi ở trẻ em trai (1).
Ở nữ có hội chứng McCune-Albright, các chất ức chế aromatase, bao gồm các thuốc cũ như testolactone và các thuốc mới hơn như letrozole và anastrozole, đã được sử dụng với các mức độ thành công khác nhau trong việc giảm estradiol; ngược lại, tamoxifen, một đối vận estrogen, có thể có lợi.
Nếu tuổi dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH là do nguyên nhân không phụ thuộc gonadotropin ở nam giới hoặc hội chứng McCune-Albright, các thuốc đối kháng androgen (như spironolactone) làm cải thiện hậu quả của tăng androgen. Thuốc chống nấm ketoconazole làm giảm testosterone ở những bé trai có tiền sử gia đình không phụ thuộc gonadotropin.
Nếu tuổi dậy thì không phụ thuộc GnRH là do khối u sản sinh ra nội tiết (ví dụ u tế bào hạt - tế bào vỏ ở trẻ em gái, khối u tinh hoàn ở trẻ trai), khối u nên được cắt bỏ. Tuy nhiên, các bé gái cần phải được theo dõi mở rộng để kiểm tra lại sự tái phát ở buồng trứng đối diện (2, 3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Krishna KB, Fuqua JS, Rogol AD, et al: Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: Update by an international consortium. Horm Res Paediatr 91(6):357–372, 2019. doi: 10.1159/000501336
2. Aguirre RS, Eugster EA: Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):343–354, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008
3. Latronico AC, Brito VN, Carel J-C: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 4(3):265–274, 2016. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00380-0
Những điểm chính
Dậy thì sớm là bắt đầu thành thục sinh dục trước tuổi trung bình tính theo tiêu chuẩn dân số.
Thông thường, các đặc tính sinh dục thứ phát phát triển sớm do trục hạ đồi-tuyến yên được kích hoạt (tuổi dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH); thường vô căn, nhưng một số trẻ có khối u ở hệ thần kinh trung ương.
Ít phổ biến hơn, nguyên nhân là nồng độ estrogen hoặc androgens cao trong máu (tuổi dậy thì sớn không phụ thuộc GnRH) do sự tăng sản thượng thận bẩm sinh hoặc các khối u sinh dục khác.
Chẩn đoán được thực hiện bằng chụp X-quang tuổi xương và đo LH, FSH, testosterone (ở bé trai) và estradiol (ở bé gái).
Điều trị dậy thì sớm phụ thuộc vào GnRH với các thuốc chủ vận GnRH leuprolide hoặc histrelin.
Điều trị dậy thì sớm không phụ thuộc GnRH dựa trên nguyên nhân, bao gồm việc cho thuốc đối kháng androgen hoặc estrogen và loại bỏ khối u.