Bệnh tiểu đường ở trẻ em và thanh thiếu niên

Toan ceton đái tháo đường là phổ biến ở những trẻ đái đường típ 1; nó hình thành khoảng 1 đến 10% số bệnh nhân mỗi năm, thường là do họ không dùng insulin. Các yếu tố nguy cơ khác của DKA bao gồm tiền sử trước đó bị DKA, các tình huống xã hội khó khăn, trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần khác, bệnh tái đi tái lại, và sử dụng bơm insulin (vì xoắn hoặc rách catheter, kém hấp thu insulin do viêm tại chỗ tiêm, hoặc bơm bị hỏng). Bác sĩ lâm sàng có thể giúp giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ bằng cách cung cấp kiến thức, tư vấn cũng như hỗ trợ trẻ và gia đình.

Các vấn đề sức khỏe tâm thần rất phổ biến ở trẻ em mắc bệnh tiểu đường và gia đình của trẻ. Có đến một nửa trẻ em diến tiến trầm cảm, lo âu, hoặc các vấn đề tâm lý khác. Rối loạn ăn uống là một vấn đề nghiêm trọng ở thanh thiếu niên, chúng đôi khi cũng bỏ liều insulin để kiểm soát trọng lượng. Các vấn đề về tâm lý cũng có thể dẫn đến việc kiểm soát đường huyết kém do ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ chế độ ăn uống và/hoặc điều trị thuốc của trẻ. Các nhân viên xã hội và các chuyên gia về sức khoẻ tâm thần (như một phần của nhóm đa ngành) có thể giúp xác định và giảm bớt các nguyên nhân tâm lý xã hội gây kiểm soát đường huyết kém.

Các biến chứng mạch máu trong thời thơ ấu hiếm khi được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, những thay đổi bệnh lý sớm và các bất thường chức năng có thể xuất hiện vài năm sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường type 1. Kiểm soát đường huyết kém kéo dài là yếu tố nguy cơ lâu dài lớn nhất cho sự phát triển của các biến chứng mạch máu. Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh thận , bệnh võng mạc và bệnh thần kinh đái tháo đường. Các biến chứng vi mạch là phổ biến hơn ở trẻ em bị tiểu đường týp 2 so với đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 có thể có mặt trong chẩn đoán hoặc sớm hơn trong quá trình bệnh. Mặc dù bệnh thần kinh phổ biến hơn ở trẻ bị tiểu đường trong thời gian dài (≥ 5 năm) và kiểm soát kém (Hemoglobin glycosyl hóa [HbA1c] > 10%), nó cũng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ bị tiểu đường trong một thời gian ngắn và kiểm soát tốt. Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch ngoại biên, và đột quỵ.

Chẩn đoán đái đường và tiền đái tháo đường tương tự như ở người lớn, thường sử dụng nồng độ đường huyết lúc đói hoặc ngẫu nhiên và/hoặc HbA1c và phụ thuộc vào sự có mặt hoặc không có các triệu chứng ( xem Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường và sự suy giảm điều hòa glucose máu). Bệnh tiểu đường có thể được chẩn đoán khi có các triệu chứng cổ điển của bệnh tiểu đường và đo đường huyết. Các phép đo là đường huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) hoặc đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); nhịn ăn được định nghĩa là không nạp calo trong 8 giờ.

Nghiệm pháp dung nạp đường uống không bắt buộc và không nên được thực hiện nếu bệnh tiểu đường có thể được chẩn đoán bằng các tiêu chí khác. Khi cần thiết, nghiệm pháp này được làm bằng cách sử dụng glucose 1,75g/kg (75g) hòa tan trong nước. Nghiệm pháp có thể hữu ích ở trẻ không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng nhẹ hoặc không điển hình và có thể hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ là type 2 hoặc tiểu đường đơn gene.

Tiêu chuẩn HbA1c thường hữu ích hơn để chẩn đoán đái tháo đường type 2, và tình trạng tăng đường huyết nên được xác nhận. Mặc dù xét nghiệm sàng lọc HbA1c thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 2 ở trẻ em, kết quả của xét nghiệm này nên được sử dụng một cách thận trọng. Dữ liệu xúc tiến HbA1c là một xét nghiệm sàng lọc được lấy từ người lớn và một số nghiên cứu đã đặt câu hỏi về tính hợp lệ của nó vì độ nhạy kém trong việc xác định trẻ bị rối loạn đường huyết (tiền tiểu đường hoặc đái tháo đường). Ở trẻ em bị bệnh huyết sắc tố (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm), các phép đo thay thế (ví dụ, fructosamine) nên được xem xét.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tiểu đường nhưng không xuất hiện bệnh, xét nghiệm ban đầu nên bao gồm panel chuyển hóa cơ bản: điện giải và glucose, và xét nghiệm nước tiểu. Đối với bệnh nhân mắc bệnh, xét nghiệm cũng bao gồm khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch, các xét nghiệm về gan, canxi, magiê, phốt pho và hematocrit.

Các xét nghiệm bổ sung nên được thực hiện để xác nhận loại bệnh tiểu đường, bao gồm

• Định lượng peptide C và insulin(nếu chưa được điều trị bằng insulin)

• HbA1c (nếu chưa làm)

• Xét nghiệm kháng thể tự miễn chống lại các protein tế bào đảo tụy

Các kháng thể tự miễn bao gồm decarboxylase glutamic acid, insulin, protein liên quan đến insulinoma, và chất vận chuyển kẽm ZnT8. Hơn 90% bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường 1 có ≥ 1 trong số các kháng thể này, trong khi sự vắng mặt của các kháng thể này gợi ý cao đái đường type 2. Tuy nhiên, khoảng 10 đến 20% trẻ em có kiểu hình đái đường type 2 có các tự kháng thể và được phân loại lại là đái đường type 1, bởi vì những trẻ như vậy có khả năng cao là cần điều trị insulin và có nguy cơ cao phát triển các rối loạn tự miễn khác.

Cần đặt ra chẩn đoán phân biệt đái tháo đường đơn gene vì điều trị chúng sẽ khác với đái tháo đường type 1 và type 2. Chẩn đoán nên được xem xét ở những trẻ có tiền sử gia đình rõ ràng với bệnh tiểu đường nhưng không có những đặc điểm điển hình của đái đường type 2; có nghĩa là họ chỉ tăng đường huyết ở mức nhẹ (100 đến 150 mg/dL [5,55 đến 8,32 mmol/L]) hoặc tăng đường huyết sau ăn, trẻ và không béo phì, và không có tự kháng thể hoặc dấu hiệu kháng insulin (ví dụ, dấu gai đen - acanthosis nigricans). Xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định để khẳng định bệnh tiểu đường đơn gene Xét nghiệm này rất quan trọng vì một số type đái tháo đường đơn gene có thể tiến triển theo độ tuổi.

Bệnh nhân tiểu đường típ 1 nên được kiểm tra các rối loạn tự miễn dịch khác bằng cách đo kháng thể bệnh celiac và hormone kích thích tuyến giáp, thyroxine và kháng thể tuyến giáp. Xét nghiệm bệnh tuyến giáp và bệnh celiac nên được thực hiện 1 đến 2 năm một lần. Các rối loạn tự miễn dịch khác, chẳng hạn như suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison), bệnh thấp khớp (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh vẩy nến), các rối loạn tiêu hóa khác (ví dụ: bệnh viêm ruột, viêm gan tự miễn) và bệnh da (ví dụ: bệnh bạch biến), cũng có thể xảy ra ở trẻ em mắc bệnh tiểu đường type 1 nhưng không cần sàng lọc định kỳ.

Bệnh nhân có đái tháo đường type 2 cần phải có các xét nghiệm về gan, xét nghiệm lipid máu lúc đói, microalbumin niệu và tỉ lệ creatinine trong nước tiểu được thực hiện vào thời điểm chẩn đoán vì những đứa trẻ đó (không như DM type 1, biến chứng sẽ phát triển trong nhiều năm) thường có bệnh kèm như gan nhiễm mỡ, tăng lipid máu, và cao huyết áp, lúc chẩn đoán. Trẻ em có kết quả lâm sàng gợi ý có biến chứng cũng cần được kiểm tra:

• Béo phì: Xét nghiệm viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

• Buồn ngủ ban ngày hoặc ngủ ngáy: Kiểm tra chứng ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ

• Chứng rậm lông, mụn trứng cá, hoặc kinh nguyệt không đều: Xét nghiệm hội chứng buồng trứng đa nang

Trẻ không có triệu chứng ≤ 18 tuổi nhưng có nguy cơ nên được sàng lọc để theo dõi bệnh đái tháo đường týp 2 và tiền đái tháo đường bằng cách đo HbA1c. Xét nghiệm này trước tiên phải được thực hiện ở tuổi 10 hoặc khi bắt đầu tuổi dậy thì, nếu tuổi dậy thì xảy ra sớm và nên được lặp lại mỗi 3 năm.

Trẻ có nguy cơ bao gồm những người thừa cân (có chỉ số khối cơ thể > 85 percentile theo tuổi và giới tính, trọng lượng theo chiều cao > 85 percentile) và những người có bất kỳ 2 trong những yếu tố sau:

• Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường type 2 có quan hệ họ hàng mức 1 hoặc 2

• Người Mỹ bản địa, người Da đen, gốc Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Á Châu và người gốc đảo Thái Bình Dương

• Dấu hiệu kháng insulin hoặc các tình trạng liên quan đến kháng insulin (ví dụ, bệnh gai đen - acanthosis nigricans, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, Hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc là trọng lượng khi sinh thấp so với tuổi thấp)

• Mẹ có tiền sử bệnh tiểu đường hoặc bị đái tháo đường thai kỳ

Thay đổi lối sống có lợi cho tất cả bệnh nhân bao gồm

• Ăn uống đều đặn và với số lượng cố định

• Hạn chế lượng carbohydrate tinh chế và chất béo no

• Tăng hoạt động thể chất

Nói chung, thuật ngữ ăn kiêng cần tránh thay vào đó nên sử dụng thuật ngữ lên kế hoạch ăn uống hoặc là lựa chọn thực phẩm lành mạnh. Trọng tâm chính là khuyến khích các chế độ ăn có lợi cho tim mạch có hàm lượng cholesterol và chất béo no thấp.

Trong đái tháo đường type 1, sự phổ biến của phác đồ basal-bolus và việc tính lượng carbohydrate (cha mẹ ước tính lượng carbohydrate trong một bữa ăn sắp tới và sử dụng số liệu để tính toán liều insulin trước ăn) đã thay đổi chiến lược lên kế hoạch ăn uống. Trong cách tiếp cận linh hoạt này, lượng thực phẩm không được xác định một cách cứng nhắc. Thay vào đó, kế hoạch bữa ăn dựa trên mẫu ăn uống bình thường của đứa trẻ thay vì theo chế độ ăn uống tối ưu trên lý thuyết mà đứa trẻ thường khó tuân thủ và liều insulin được điều chỉnh để phù hợp với lượng carbohydrate thực tế ăn vào. Tỷ lệ insulin:carbohydrate không chỉ mang tính cá thể mà còn khác nhau theo mỗi độ tuổi, mức độ hoạt động, tình trạng dậy thì và thời điểm chẩn đoán ban đầu. Những tiến bộ công nghệ đã cho phép tăng độ chính xác và khả năng tùy chỉnh của liều lượng insulin. Một nguyên tắc theo tuổi là

• Trẻ sơ sinh đến 5 tuổi: 1 đơn vị insulin mỗi 30g carbohydrate

• 6 đến 12 tuổi: 1 đơn vị insulin mỗi 15g carbohydrate

• Vị thành niên: 1 đơn vị insulin/5 đến 10 g carbohydrate

Trong bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh nhân nên được khuyến khích để giảm cân, giúp tăng sự nhạy cảm insulin. Một nguyên tắc để xác định lượng calo cần cho trẻ 3 đến 13 tuổi là 1000 calo + (100 x tuổi của trẻ). Các bước đơn giản để cải thiện chế độ ăn uống và quản lý lượng calo bao gồm.

• Loại bỏ đồ uống chứa đường và thực phẩm làm từ các loại đường đơn, đã tinh chế (ví dụ kẹo đã chế biến và xi rô ngô fructose cao)

• Tránh bỏ bữa

• Tránh ăn vặt

• Kiểm soát khẩu phần ăn

• Hạn chế thực phẩm có hàm lượng chất béo và calorie cao

• Tăng lượng chất xơ bằng cách ăn nhiều trái cây và rau

Mục tiêu lượng đường huyết ( xem Bảng: Mục tiêu đường huyết và HbA1c ở trẻ em và thanh thiếu niên với tiểu đường típ 1) được thiết lập để cân bằng mục tiêu bình thường hóa đường huyết với nguy cơ hạ đường huyết. Bệnh nhân ngoài giai đoạn tuần trăng mật (tức là những bệnh nhân không còn chức năng tế bào beta còn sót lại) nên đạt ≥ 50% lượng đường huyết trong khoảng bình thường (70 đến 180 mg/dL [3,9 đến 10 mmol/L]) và < 10% dưới mức giới hạn.

Các mục tiêu điều trị nên được cá nhân hóa dựa trên tuổi của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh tiểu đường, khả năng tiếp cận công nghệ điều trị bệnh tiểu đường (ví dụ: máy tiêm insulin, hệ thống theo dõi liên tục), các tình trạng bệnh đi kèm và hoàn cảnh tâm lý xã hội. Nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ không biết triệu chứng thiếu hụt glucose máu hoặc thiếu trưởng thành để nhận ra các triệu chứng của hạ đường huyết có thể hạn chế các nỗ lực tích cực để đạt được mục tiêu điều trị. Nồng độ mục tiêu HbA1c ít nghiêm ngặt hơn (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) nên được xem xét cho những bệnh nhân này, trong khi mức mục tiêu nghiêm ngặt hơn (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) nên được dành cho một số bệnh nhân chọn lọc có thể đạt được mà không bị hạ đường huyết đáng kể và không có tác động tiêu cực đến sức khỏe.

Nồng độ mục tiêu HbA1c đối với bệnh tiểu đường típ 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên đã được hạ thấp theo thời gian trong nỗ lực giảm biến chứng — nồng độ HbA1c thấp hơn trong thời kỳ thanh thiếu niên và thanh niên có liên quan đến giảm nguy cơ biến chứng mạch máu. Nồng độ mục tiêu HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) là phù hợp với hầu hết trẻ em, nhưng nhiều trẻ em và thanh thiếu niên không đạt được mục tiêu này.

Tăng tần suất tự theo dõi mức đường huyết (lên đến 6 đến 10 lần mỗi ngày) hoặc sử dụng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) có thể cải thiện mức HbA1c vì bệnh nhân có khả năng điều chỉnh insulin tốt hơn cho bữa ăn, cải thiện khả năng điều chỉnh. giá trị tăng đường huyết, và có khả năng phát hiện hạ đường huyết sớm hơn, điều này ngăn ngừa tình trạng quá mức (tức là, ăn quá nhiều carbohydrate để điều trị hạ đường huyết, dẫn đến tăng đường huyết). Khi được sử dụng đúng cách, CGM quét ngắt quãng kết hợp với liệu pháp insulin có thể được sử dụng để thay thế việc tự theo dõi đường huyết.

Nồng độ HbA1c tương quan tốt với phần trăm thời gian mà mức đường huyết duy trì trong phạm vi bình thường, được gọi là phần trăm thời gian trong phạm vi. Khoảng thời gian thường được sử dụng làm mục tiêu điều trị để đánh giá hiệu quả của phác đồ insulin kết hợp với nồng độ HbA1c. Thay đổi 10% trong khoảng thời gian tương ứng với thay đổi khoảng 0,8 điểm phần trăm trong HbA1c. Ví dụ: trong khoảng thời gian 80% tương ứng với mức HbA1c là 5,9% (41 mmol/mol), 70% tương ứng với 6,7% (50 mmol/mol), 60% tương ứng với 7,5% (58 mmol/mol), và 40% trong khoảng thời gian tương ứng với mức HbA1c là 9% (75 mmol/mol) (1).

Ngoài khoảng thời gian trong phạm vi, CGM cung cấp thông tin liên quan đến lượng đường trung bình của cảm biến, khoảng thời gian trên (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) và thời gian dưới khoảng (< 70 mg/dL [ < 3,9 mmol/L]), sự thay đổi đường huyết, chỉ số quản lý glucose và thông tin liên quan đến tuân thủ (ví dụ: thời gian CGM hoạt động, ngày đeo).

Các chỉ số CGM thu được từ việc sử dụng trong 14 ngày gần đây nhất được khuyến nghị sử dụng cùng với nồng độ HbA1c. Dữ liệu CGM có thể được báo cáo ở định dạng chuẩn hóa. Hồ sơ đường huyết lưu động (AGP) là một báo cáo chuẩn hóa về đường huyết trung bình, khoảng thời gian trong khoảng thời gian và dưới khoảng thời gian. Khi sử dụng AGP để theo dõi đường huyết, mục tiêu trong khoảng thời gian > 70% với khoảng thời gian dưới < 4% có thể được sử dụng làm mục tiêu kiểm soát đường huyết cùng với mục tiêu HbA1c < 7 % (< 53 mmol/mol). Một báo cáo khác là chỉ số xử trí đường huyết, cung cấp HbA1c ước tính từ mức đường huyết CGM trung bình, tốt nhất là từ dữ liệu ≥ 14 ngày.

Nồng độ mục tiêu HbA1c đối với bệnh tiểu đường típ 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên tương tự như mục tiêu ở bệnh tiểu đường típ 1, tức là < 7% (< 53 mmol/mol). Tương tự như bệnh tiểu đường típ 1, mức đường huyết mục tiêu lúc đói ở bệnh tiểu đường loại 2 phải là < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Trẻ em không đạt được mục tiêu HbA1c và/hoặc đường huyết lúc đói là những ứng viên cho liệu pháp tăng cường (ví dụ, với insulin, liraglutide). Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn đối với HbA1c (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) và đường huyết lúc đói (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) có thể được xem xét ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh tiểu đường ngắn hơn và ở những bệnh nhân được điều trị bằng các biện pháp can thiệp lối sống hoặc metformin đơn thuần ở những người đạt mức giảm cân đáng kể.

Insulin là nền tảng trong kiểm soát đái tháo đường type 1. Liều insulin thích hợp tương tự như liều dùng ở người lớn ( xem Bảng: Bắt đầu, đỉnh và thời gian tác dụng của các chế phẩm insulin trên người*). Insulin nên được cho trước bữa ăn, trừ những trẻ nhỏ mà thời điểm ăn khó dự kiến trước. Liều được thay đổi theo tuổi, mức độ hoạt động, thời kỳ dậy thì, và khoảng thời gian từ lần chẩn đoán ban đầu. Trong vòng vài tuần sau khi chẩn đoán ban đầu, nhiều bệnh nhân chỉ cần kê lượng insulin thấp hơn theo tính toán vì chức năng tế bào beta còn sót lại (giai đoạn tuần trăng mật). Giai đoạn tuần trăng mật này có thể kéo dài từ vài tháng đến 2 năm, sau đó sẽ được kê liều insulin thường khoảng từ 0,7 đến 1 đơn vị/kg/ngày. Trong giai đoạn dậy thì, bệnh nhân cần liều cao hơn (lên đến 1,5 đơn vị/kg/ngày) để chống lại hiện tượng kháng insulin do nồng độ hormone thời kỳ dậy thì gia tăng.

Các loại phác đồ insulin bao gồm

• Phác đồ tiêm nhiều mũi hàng ngày (MDI) sử dụng phác đồ tấn công cơ bản

• Liệu pháp bơm insulin

• Các dạng phác đồ MDI cố định hoặc phác đồ insulin trộn sẵn (ít phổ biến hơn)

Hầu hết những người bị đái tháo đường típ 1 nên được điều trị bằng phác đồ MDI (3 đến 4 lần tiêm mỗi ngày insulin nền và insulin theo bữa ăn) hoặc liệu pháp bơm insulin như là một phần của phác đồ insulin chuyên sâu với mục tiêu cải thiện sự trao đổi chất.

A phác đồ nền -bolus thường được ưu tiên. Trong phác đồ này, trẻ được cho liều insulin "nền/cơ sở" hàng ngày, sau đó bổ sung bằng các liều tác dụng ngắn insulin trước mỗi bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate ăn vào được dự đoán trước và trên mức đường glucose đo được. Liều cơ sở có thể được tiêm một lần/ngày (đôi khi 12 giờ một lần đối với trẻ nhỏ) insulin tác dụng dài (glargine,detemir, hoặc degludec) hoặc truyền liên tục insulin tác dụng nhanh (thường là aspart hoặc lispro) với các liều tấn công bổ sung dưới dạng tiêm insulin tác dụng nhanh riêng biệt (thường là aspart hoặc lispro). Tiêm glargine, degludec hoặc detemir thường vào bữa ăn tối hoặc trước khi đi ngủ và KHÔNG được trộn lẫn với insulin tác dụng ngắn.

Trong liệu pháp bơm insulin, insulin cơ bản được phân phối ở một tỷ lệ cố định hoặc thay đổi bằng cách truyền dưới da liên tục tác dụng nhanh insulin (CSII) thông qua một ống thông đặt dưới da. Thời gian ăn và bolus cũng được chuyển qua insulin bơm. Liều basal (nền) giúp giữ mức đường trong máu ở khoảng giữa bữa ăn và vào ban đêm. Sử dụng bơm insulin cho phép cung cấp liều basal một cách linh hoạt tối đa; máy bơm có thể được lập trình tốc độ khác nhau tại những thời điểm khác nhau trong suốt cả ngày lẫn đêm.

Liệu pháp bơm insulin đang ngày càng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em vì những lợi ích tiềm tàng về kiểm soát đường huyết, an toàn và sự hài lòng của bệnh nhân so với phác đồ MDI. Liệu pháp này thường được ưu tiên cho trẻ nhỏ hơn (trẻ mới biết đi, trẻ mẫu giáo) và nhìn chung mang lại mức độ kiểm soát tốt hơn cho nhiều trẻ. Những người khác thấy việc đeo bơm tiêm điện hơi bất tiện hoặc bị lở loét hoặc nhiễm trùng tại vị trí đặt ống thông. Trẻ phải luân phiên các vị trí tiêm và bơm để tránh hiện tượng phì đại mỡ. Phì đại mỡ là tình trạng tích tụ các cục mô mỡ dưới da. Các cục xuất hiện tại các vị trí tiêm insulin đã được sử dụng quá mức và có thể gây ra sự thay đổi mức đường huyết vì chúng có thể ngăn không cho insulin được hấp thụ một cách nhất quán.

Các dạng cố định của phác đồ MDI ít được sử dụng hơn. Các dạng này có thể được cân nhắc sử dụng nếu một phác đồ tấn công cơ bản không phải là một lựa chọn (ví dụ, vì gia đình cần một phác đồ đơn giản, trẻ hoặc cha mẹ sợ kim tiêm, không thể tiêm thuốc vào giờ ăn trưa ở trường học hoặc nơi giữ trẻ ban ngày). Trong phác đồ này, trẻ thường được tiêm neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin trước khi ăn sáng và bữa tối và trước khi đi ngủ và insulin tác dụng nhanh trước khi ăn sáng và ăn tối. Bởi vì NPH và insulin tác dụng nhanh có thể được trộn lẫn, phác đồ này cho phép tiêm ít hơn so với phác đồ tấn công cơ bản. Tuy nhiên, chế độ này cung cấp ít tính linh hoạt hơn, đòi hỏi một lịch trình hàng ngày cho bữa ăn và thời gian ăn nhẹ, và đã được thay thế phần lớn bởi các chất tương tự insulin glargine và detemir vì nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn.

Premixed insulin chế phẩm dùng 70/30 (70% insulin protamine aspart/30% regular insulin) hoặc 75/25 (75% insulin lispro protamine/25% insulin lispro). Phác đồ phối hợp không phải là sự lựa chọn tốt nhưng đơn giản hơn và tuân thủ tốt hơn vì cần tiêm ít hơn. Trẻ em được cho liều hai lần mỗi ngày, với 2/3 tổng liều hàng ngày được dùng cho bữa sáng và 1/3 vào bữa tối. Tuy nhiên, phác đồ premixed ít linh hoạt hơn nhiều về thời gian và lượng bữa ăn và ít chính xác hơn các phác đồ khác vì tỷ lệ có thể thay đổi.

Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các chương trình quản lý chuyên sâu nhất sự tuẩn thủ điều trị của trẻ và gia đình chúng để kiểm soát tối đa đường huyết và do đó làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu về lâu dài.

Hạ đường huyết là một biến chứng nghiêm trọng nhưng phổ biến ở trẻ em được điều trị bằng phác đồ insulin tăng cường. Hạ đường huyết là một biến chứng nghiêm trọng nhưng phổ biến ở trẻ em được điều trị bằng phác đồ insulin tăng cường Hầu hết trẻ em gặp phải tình trạng hạ đường huyết nhẹ mỗi tuần và tự điều trị với 15 g carbohydrate tác dụng nhanh (ví dụ: 4 oz nước ép, viên glucose, kẹo cứng, bánh quy graham, hoặc gel glucose).

Hạ huyết áp nặng, là một tình trạng đòi hỏi phải có sự trợ giúp của người khác để cung cấp nguồn carbohydrate hoặc glucagon, xảy ra trong khoảng 30% trẻ em mỗi năm, và hầu hết những người này sẽ gặp tình trạng này trước tuổi 18. Có thể dùng các loại đường ăn qua miệng nhưng glucagon 1 mg IM thường được sử dụng nếu có các triệu chứng thần kinh trung ương (ví dụ như thay đổi hành vi, lơ mơ) làm ăn uống khó khăn Nếu không được điều trị, hạ đường huyết trầm trọng có thể gây co giật hoặc thậm chí hôn mê hoặc tử vong. Nếu không được điều trị, hạ đường huyết trầm trọng có thể gây co giật hoặc thậm chí hôn mê hoặc tử vong. Các thiết bị theo dõi glucose liên tục trong thời gian thực có thể giúp những trẻ không biết về tình trạng hạ đường huyết của mình vì chúng báo động khi lượng đường dưới một giới hạn nhất định hoặc khi glucose giảm ở tốc độ nhanh (xem Theo dõi mức độ glucose và HbA1c).

keto niệu/keto máu thường là do các bệnh tái đi tái lại nhưng cũng có thể do không đủ insulin hoặc thiếu liều và có thể là một cảnh báo về nhiễm toan ceton do đái tháo đường sắp xảy ra. Việc phát hiện sớm các thể ceton đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của nhiễm toan ceton đái tháo đường, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ phải cấp cứu cũng như nhập viện. Gia đình và trẻ nên được hướng dẫn cách tự kiểm tra thể các thể ceton trong nước tiểu hoặc máu mao mạch bằng cách sử dụng các test thử ceton. Test thử ceton máu được sử dụng nhiều hơn ở trẻ nhỏ, người nhiễm toan ceton đái tháo đường tái phát và người sử dụng insulin đường tiêm hoặc khi gặp khó khăn trong việc lấy mẫu nước tiểu. Test thử cetone nên được thực hiện bất cứ khi nào trẻ bắt đầu bệnh (bất kể mức đường trong máu) hoặc khi lượng đường trong máu cao (thường > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). Nồng độ ceton trong nước tiểu ở mức cao hoặc trung bình hoặc nồng độ ceton máu > 1,5 mmol/L có thể gợi ý chẩn đoán nhiễm toan ceton đái tháo đường, đặc biệt khi trẻ có các triệu chứng đau bụng, nôn mửa, buồn ngủ hoặc thở nhanh. Nồng độ thấp ceton trong nước tiểu hoặc nồng độ ceton máu ở mức 0,6-1,5mmol/L cũng nên được theo dõi chặt chẽ.

Khi có mặt các thể ceton, trẻ cần được bổ sung insulin tác dụng ngắn, thông thường liều từ 10-20% tổng liều hàng ngày, trong 2-3 giờ một lần cho đến khi không còn thể ceton. Thêm vào đó, trẻ cũng cần được bù dịch để phòng mất nước. Phác đồ kiểm tra thể ceton và bổ sung dịch cùng với insulin nói trên trong thời gian trẻ bệnh và/hoặc hạ glucose máu được gọi là chương trình quản lý ngày bệnh. Gia đình trẻ cần báo ngay cho nhân viên y tế hoặc đến trung tâm cấp cứu khi nồng độ ceton tăng cao hoặc không hết sau 4-6 giờ, hoặc khi tình trạng lâm sàng của trẻ diễn biến nặng hơn (ví dụ: khó thở, nôn liên lục, suy giảm ý thức).

Trong quản lý đái tháo đường type 1, việc cải thiện lối sống bằng cách nâng cao chế độ dinh dưỡng và luyện tập đóng vai trò quan trọng hàng đầu.

Bắt đầu sử dụng insulin cho trẻ khi có đái tháo đường nặng (HbA1c > 9% [> 75 mmol/mol] hoặc DKA); Có thể sử dụng glargine, detemir, hoặc insulin hỗn hợp pha sẵn. Nếu không có tình trạng nhiễm toan, nên sử dụng đồng thời metformin. Đòi hỏi điều trị insulin ngoại sinh sẽ nhanh chóng giảm trong những tuần đầu do sự tăng tiết insulin nội sinh. Điều trị insulin thường có thể dừng hẳn sau vài tuần sau khi thiết lập lại được trạng thái chuyển hóa.

Metformin là thuốc giảm đề kháng với insulin, là thuốc hạ đường huyết đường uống duy nhất sử dụng được cho người < 18 tuổi. Các thuốc đường uống khác sử dụng cho người lớn có thể đem lại một số lợi ích khi dùng cho trẻ em, tuy nhiên giá thành cao hơn và chưa có nhiều bằng chứng cho việc có thể sử dụng trên trẻ em. Metformin nên bắt đầu với liều thấp, uống cùng với bữa ăn để tránh nôn và đau bụng. Liều khởi đầu thông thường là 500 mg uống mỗi ngày một lần trong 1 tuần, sau đó tăng lên 500 mg hàng tuần trong 3 đến 6 tuần cho đến khi đạt được liều mục tiêu tối đa là 1000 mg, 2 lần/ngày. Mục tiêu điều trị là nồng độ HbA1c ít nhất <7% (<53 mmol/mol), tốt nhất là <6,5% (<48 mmol/mol). Nếu không đạt được mục tiêu điều trị, nên bắt đầu sử dụng insulin cơ bản hoặc liraglutide. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị, nên bắt đầu sử dụng insulin Tuy nhiên, thực tế điều trị cho thấy, metformin đơn trị liệu trong đái tháo đường type 2 ở trẻ em thường thất bại và đòi hỏi sử dụng insulin thay thế. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu khi sử dụng liệu pháp kép với metformin và insulin cơ bản, thì cũng có thể bổ sung insulin tác dụng nhanh cho bữa ăn.

Liraglutide và exenatide phóng thích kéo dài là thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống glucagon được chấp thuận sử dụng cho trẻ em > 10 tuổi mắc bệnh tiểu đường típ 2 và có thể giúp giảm nồng độ HbA1c. Thuốc hạ đường huyết noninsulin dạng tiêm này giúp tăng cường bài tiết insulin phụ thuộc vào glucose và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày. Liraglutide được bắt đầu với liều 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần và có thể tăng lên hàng tuần thêm 0,6 mg cho đến khi kiểm soát được đầy đủ lên đến 1,8 mg 1 lần/ngày. Liều exenatide phóng thích kéo dài là 2 mg tiêm dưới da một lần/tuần, có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân. Cả hai loại thuốc đều thúc đẩy giảm cân, có khả năng thông qua tác dụng làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn. Các tác dụng phụ thông thường nhất của chất đồng vận GLP-1 là về dạ dày, ruột đặc biệt nôn, buồn nôn. Có thể dùng liraglutide và exenatide nếu không dung nạp metformin hoặc thêm vào nếu không đạt được nồng độ mục tiêu HbA1c khi chỉ dùng metformin trong vòng 3 tháng. Liraglutide và exenatide có thể được sử dụng thay thế hoặc kết hợp với insulin trong khuôn khổ điều trị chuyên sâu bệnh tiểu đường típ 2.

Quản lý đái tháo đường đơn gen phụ thuộc vào từng cá thể và dưới typ. Các dưới type glucokinase thường không yêu cầu điều trị do trẻ em không có nguy cơ biến chứng lâu dài. Hầu hết bệnh nhân có các loại yếu tố hạt nhân gan 4-alpha và loại yếu tố hạt nhân gan 1-alpha nhạy cảm với sulfonylurea, nhưng một số bệnh nhân cuối cùng phải cần insulin. Các thuốc hạ đường huyết đường uống khác như metformin thường không hiệu quả.

Theo dõi định kỳ bao gồm

• Nhiều lần kiểm tra lượng đường hàng ngày bằng que thử đầu ngón tay hoặc theo dõi đường huyết liên tục

• Định lượng HbA1c 3 tháng một lần

Ở bệnh tiểu đường típ 1, nên theo dõi mức đường huyết từ 6 đến 10 lần mỗi ngày bằng cách sử dụng máy đo đường hoặc hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) để tối ưu hóa việc kiểm soát. Theo truyền thống, nồng độ glucose máu nên được tiến hành đo bằng test đầu ngón tay trước tất cả các bữa ăn và trước khi ăn nhẹ buổi tối. Ngoài ra nên đo nồng độ (vào khoảng 2 đến 3 giờ sáng) nếu nghi ngờ hạ đường huyết về đêm (ví dụ, có hạ đường huyết hoặc tập thể dục nặng trong ngày, hoặc khi tăng liều insulin). Nguyên nhân bởi hoạt động thể lực có thể gây hạ đường huyết trong vòng 24h, do đó nên kiểm tra glucose thường xuyên hơn trong ngày khi trẻ có hoạt động thể lực. Để phòng hạ đường huyết, trẻ em có thể ăn nhiều carbodydrate hoặc giảm liều insulin khi dự định có tham gia vào các hoạt động thể lực. Nên sử dụng phác đồ quản lý ngày bệnh khi tăng đường máu hoặc có vấn đề về sức khỏe.

Phụ huynh nên ghi chép chi tiết hàng ngày về tất cả các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết, bao gồm mức đường huyết; thời gian dùng, liều dùng insulin, lượng carbohydrate ăn vào, hoạt động thể chất; và bất kỳ các yếu tố liên quan khác (ví dụ, bệnh tật, ăn nhẹ muộn, quên liều insulin).

Bệnh nhân tiểu đường típ 2 thường tự theo dõi mức đường huyết ít thường xuyên hơn so với bệnh nhân tiểu đường típ 1, nhưng tần suất thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc được sử dụng. Trẻ em và thanh thiếu niên dùng nhiều lần tiêm insulin hàng ngày, những người bị bệnh và những người có kiểm soát dưới mức tối ưu nên theo dõi mức đường ít nhất 3 lần mỗi ngày. Những người đang theo phác đồ ổn định của metformin và chỉ dùng insulin tác dụng kéo dài, đạt mục tiêu mà không bị hạ đường huyết, có thể theo dõi ít thường xuyên hơn, thường là hai lần mỗi ngày (lúc đói và 2 giờ sau ăn). Trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường típ 2 theo phác đồ insulin với nhiều mũi tiêm hàng ngày đôi khi sử dụng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục.

Trong đái tháo đường typ 2, nồng độ glucose trong máu nên được kiểm tra thường xuyên. Tuy nhiên, ít hơn so với đái tháo đường typ 1. Tần suất tự kiểm tra lượng đường trong máu nên được cá nhân hoá dựa trên mức đường huyết lúc đói và sau bữa ăn bằng các nguồn kiểm tra đường huyết sẵn có. Tần suất theo dõi sẽ tăng lên nếu không đạt được các mục tiêu kiểm soát đường huyết, trong thời gian bị ốm, hoặc khi có triệu chứng hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết. Khi đã đạt được mục tiêu điều trị, việc kiểm tra tại nhà chỉ còn giới hạn trong một vài lần đo đường huyết lúc đói và sau bữa ăn mỗi tuần.

Nên định lượng mức HbA1c 3 tháng một lần ở các bệnh nhân đái tháo đường type 1 và bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang sử dụng insulin hoặc kiểm soát chuyển hóa không tối ưu. Nếu không, trong đái tháo đường typ 2, HbA1c có thể được đo hai lần một năm, mặc dù tối ưu là mỗi 3 tháng.

Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) là một phương pháp phổ biến (> 60% trẻ em sử dụng một phương pháp) để theo dõi mức đường huyết và có thể thay thế việc tự theo dõi đường huyết thường quy cho một số bệnh nhân. Các hệ thống này là một phương pháp giám sát tinh vi và hiệu quả hơn, sử dụng cảm biến dưới da để đo mức glucose trong dịch kẽ 1 đến 5 phút một lần và sau đó chuyển các phép đo thành giá trị đường huyết, do đó phát hiện chặt chẽ hơn các biến động của đường huyết mà sau đó có thể được thực hiện theo thời gian thực. Hệ thống CGM truyền kết quả không dây tới một thiết bị theo dõi và hiển thị có thể được tích hợp sẵn trong máy tiêm insulin hoặc là một thiết bị độc lập. Bằng cách xác định thời gian tăng đường huyết liên tục và thời gian tăng nguy cơ hạ đường huyết, các hệ thống CGM có thể giúp bệnh nhân đái đường type 1 đạt được các mục tiêu đường huyết một cách an toàn hơn.

Hai loại hệ thống CGM hiện có sẵn: CGM thời gian thực và CGM quét gián đoạn. CGM thời gian thực có thể được sử dụng cho trẻ em ≥ 2 tuổi. Hệ thống tự động truyền một luồng dữ liệu glucose liên tục đến người dùng trong thời gian thực, cung cấp cảnh báo và cảnh báo hoạt động, đồng thời cũng truyền dữ liệu glucose đến bộ thu, đồng hồ thông minh hoặc điện thoại thông minh. CGM thời gian thực nên được sử dụng càng gần hàng ngày càng tốt để đạt được lợi ích tối đa. CGM quét ngắt quãng có thể được sử dụng cho trẻ em ≥ 4 tuổi. Nó cung cấp cùng một loại dữ liệu glucose như CGM thời gian thực nhưng yêu cầu người dùng cố tình quét cảm biến để lấy thông tin và không có cảnh báo và cảnh báo. CGM được quét ngắt quãng nên được sử dụng thường xuyên, tối thiểu 8 giờ một lần. Trẻ em sử dụng thiết bị CGM cần có khả năng đo đường huyết bằng ngón tay để hiệu chỉnh màn hình của chúng và/hoặc để xác minh kết quả đọc nếu các kết quả không đồng nhất với các triệu chứng.

So với theo dõi không liên tục, hệ thống CGM có thể giúp làm giảm nồng độ HbA1c, tăng tỷ lệ phần trăm thời gian trong phạm vi và giảm nguy cơ bị hạ đường huyết.

Mặc dù thiết bị CGM có thể được sử dụng với bất kỳ phác đồ nào, chúng thường được sử dụng ở những bệnh nhân điều trị insulin. Khi được sử dụng cùng với máy bơm insulin, sự kết hợp này được gọi là liệu pháp bơm tăng cường cảm biến. Liệu pháp này yêu cầu điều chỉnh thủ công liều insulin dựa trên kết quả CGM. Các hệ thống CGM khác được tích hợp với một máy bơm và cũng có thể tạm dừng tốc độ cơ bản trong tối đa 2 giờ khi mức đường huyết giảm xuống dưới ngưỡng đã định. Sự tích hợp này có thể làm giảm số lượng các trường hợp hạ đường huyết, ngay cả khi so sánh với liệu pháp bơm tăng cường cảm biến.

Máy tiêm điện insulin vòng kín có thể được sử dụng cho trẻ em ≥ 2 tuổi. Các hệ thống vòng kín hỗn hợp này tự động hóa việc quản lý đường huyết thông qua các thuật toán máy tính phức tạp trên điện thoại thông minh hoặc thiết bị tương tự và liên kết cảm biến CGM với máy tiêm điện insulin để xác định mức đường huyết và kiểm soát việc phân phối insulin. Việc phân phối được kiểm soát bằng cách tạm ngừng, tăng hoặc giảm insulin cơ bản để đáp ứng với các giá trị CGM. Các hệ thống vòng kín hỗn hợp hiện tại không thực sự tự động vì chúng yêu cầu người dùng sử dụng một liều lượng lớn cho các bữa ăn chính và đồ ăn nhẹ. Chúng giúp cho việc kiểm soát chặt chẽ liều insulin và hạn chế các giai đoạn tăng và hạ đường huyết. Một hệ thống vòng kín hoàn toàn tự động, đôi khi được gọi là tuyến tụy nhân tạo bihormonal (insulin và glucagon), tiếp tục được đánh giá và không được bán trên thị trường.

Bệnh nhân cần được sàng lọc thường xuyên do có nhiều biến chứng tùy thuộc vào type đái tháo đường ( xem Bảng: Sàng lọc các biến chứng của bệnh tiểu đường). Nếu các biến chứng được phát hiện, các thử nghiệm tiếp theo được thực hiện thường xuyên hơn.

Các biến chứng phát hiện khi khám hoặc sàng lọc được điều trị đầu tiên bằng các can thiệp về lối sống: thể dục, thay đổi chế độ ăn uống (đặc biệt hạn chế lượng chất béo bão hòa), và dừng hút thuốc lá (nếu có). Trẻ em có microalbumin niệu (tỉ lệ albumin/creatinin từ 30 đến 300 mg/g) trên các mẫu lặp lại hoặc với các lần chỉ số huyết áp tăng cao (> 90 đến 95 % so với tuổi hoặc > 130/80 mmHg đối với trẻ lớn), những trẻ không đáp ứng với các can thiệp lối sống, thường cần điều trị hạ huyết áp, thông thường sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Đối với trẻ bị rối loạn lipid máu, nếu cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) vẫn > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) or > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) và một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch mặc dù vẫn can thiệp lối sống, statin nên được xem xét ở trẻ em > 10 tuổi, mặc dù sự an toàn lâu dài chưa được thiết lập.

1. 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496