Hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi

Có thể cung cấp oxy bằng canun mũi hoặc mặt nạ. Nồng độ O2 được thiết lập để đạt được PaO2 50 đến 70 mm Hg ở trẻ non tháng và 50 đến 80 mm Hg ở trẻ đủ tháng hoặc bão hoà O2 từ 90 đến 94% ở trẻ non tháng và 92 đến 96% ở trẻ đủ tháng. PaO2 thấp hơn ở trẻ sơ sinh cung cấp độ bão hòa gần như hoàn toàn của hemoglobin, vì hemoglobin của thai nhi có ái lực với oxy cao hơn; duy trì PaO2 cao hơn làm tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc ở trẻ sinh non và loạn sản phế quản phổi. Dù được cung cấp bằng cách nào, Oxygen cần được làm ấm (36 đến 37°C) và làm ẩm để ngăn ngừa sự xuất tiết do lạnh và khô nhằm ngăn ngừa co thắt phế quản.

Một catheter động mạch rốn thường được đặt để lấy khí máu ở trẻ sơ sinh mà cần thở nồng độ Oxy (Fio2) ≥ 40%. Nếu không thể đặt ống thông ở động mạch rốn, có thể sử dụng ống thông ở động mạch quay qua da để theo dõi huyết áp liên tục và lấy mẫu máu nếu kết quả xét nghiệm Allen, việc này được thực hiện để đánh giá mức độ đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ, có bình thường hay không.

Những trẻ sơ sinh không đáp ứng với những nghiệm pháp này có thể cần bổ sung dịch để tăng cung lương tim và có thể thông khí CPAP hoặc bóp bóng với oxy mask túi (40 đến 60 lần/phút). CPAP, có nguồn gốc từ máy thở hoặc bong bóng, có thể giúp tránh đặt nội khí quản (và do đó giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở) ngay cả ở trẻ cực non tháng. Tuy nhiên, nếu trẻ không cải thiện oxy máu với, hoặc cần bóp bóng kéo dài, cần chỉ định đặt nội khí quản và thở máy, mặc dù những trẻ sơ sinh rất non tháng (ví dụ: < 28 tuần hoặc < 1000 g) thi thoảng bắt đầu thông khí hỗ trợ ngay sau khi sinh để có thể kết hợp điều trị chất bề mặt phòng ngừa (xem thêm 1). Vì nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, nên thường cho cấy máu và điểu trị kháng sinh cho những trẻ cần hỗ trợ Oxygen nhiều trong khi chờ kết quả cấy máu.

Trong CPAP, áp lực liên tục được duy trì trong suốt chu kỳ hô hấp, 5 đến 7 cm H2O, mà không hỗ trợ thêm khi thở vào. CPAP giữ cho phế nang mở và cải thiện quá trình oxy hóa bằng cách giảm tình trạng xẹp phổi và do đó lượng máu chảy qua các vùng xẹp phổi trong khi trẻ thở tự nhiên. CPAP có thể được thực hiện qua gọng mũi và nhiều thiết bị khác nhau để cung cấp áp lực dương; nó cũng có thể được sử dụng qua một ống nội khí quản kết nối với một máy thở thông thường với tần số thở được thiết lập về không.

Bong bóng CPAP (1) là một phương thức công nghệ thấp cung cấp CPAP, trong đó ống thoát ra được ngâm trong nước để cung cấp sức cản bằng với độ sâu của ống trong nước (thở ra làm cho bong bóng nước, do đó tên là).

CPAP được chỉ định khi FIO2 ≥ 40% là cần thiết để duy trì Pa2 (50 đến 70 mm Hg) ở trẻ sơ sinh có rối loạn hô hấp mà có thể hồi phục (ví dụ, xẹp phổi lan toả, hội chứng suy hô hấp mức độ nhẹ, phù phổi). Ở những trẻ sơ sinh này, CPAP có thể ngăn ngừa sự cần thiết phải thông khí áp suất dương.

Các biến chứng thường gặp của CPAP mũi là chướng dạ dày, hít sặc, tràn khí màng phổi và thương tổn do tì đè mũi. Sự cần thiết phải tăng FIO2 và/hoặc áp lực là những dấu hiệu cho thấy cần đặt nội khí quản (2).

NIPPV (xem thêm Thông khí áp lực dương không xâm lấn [NIPPV]) cung cấp thông khí áp lực dương bằng cách sử dụng ngạnh mũi hoặc mặt nạ mũi. Nó có thể được đồng bộ (tức là, kích hoạt bởi nỗ lực thở của trẻ sơ sinh) hoặc không đồng bộ. NIPPV có thể cung cấp một tần số thở dự phòng và có thể làm tăng nhịp thở tự nhiên của trẻ. Áp suất đỉnh có thể được đặt ở mức giới hạn mong muốn. Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị ngưng thở để tạo thuận lợi cho việc rút nội khí quản và giúp ngăn ngừa xẹp phổi. NIPPV đã được tìm thấy để làm giảm tỷ lệ thất bại rút nội khí quản và sự cần thiết phải được đặt lại trong vòng 1 tuần hiệu quả hơn so với CPAP mũi; tuy nhiên, nó không có tác dụng đối với sự phát triển của bệnh phổi mãn tính hoặc tử vong.

Cần có ống nội khí quản (ETT) để thở máy (xem thêm Đặt nội khí quản).

Đối với đường kính ETT:

• 2,5 mm (nhỏ nhất) đối với trẻ < 1000 g hoặc < 28 tuần tuổi thai

• 3 mm đối với trẻ sơ sinh 1000 đến 2000 g hoặc 28 đến 34 tuần tuổi thai

• 3,5 mm đối với trẻ sơ sinh > 2000 g hoặc > 34 tuần tuổi thai

Đặt nội khí quản cũng là an toàn hơn nếu O2 không được cung cấp đầy đủ vào đường thở của trẻ sơ sinh trong suốt quá trình điều trị. Đặt ống nội khí quản đường miệng thường được ưu tiên hơn.

Ống nên được đặt đủ sâu sao cho độ sâu tính từ môi của trẻ là ở mức

• 5,5 - 6,5 cm đối với trẻ sơ sinh nặng < 1 kg

• 7 cm đối với trẻ 1 kg

• 8 cm đối với trẻ 2 kg

• 9 cm đối với trẻ 3 kg

Đầu của ống nội khí quản nên được đặt ở vị trí khoảng nửa giữa xương đòn và xương đòn trên phim chụp X-quang ngực, trùng khớp với mức độ T2 của đốt sống. Nếu nghi ngờ ống đặt sai vị trí hoặc bị tắc, nên rút ống và bóp bóng cho trẻ cho đến khi đặt được ống nội khí quản khác. Một máy phát hiện CO2 rất hữu ích trong việc xác định rằng ống được đặt vào đường thở (không phát hiện được CO2 khi đặt thực quản). Tình trạng của trẻ sơ sinh xấu đi cấp tính (thay đổi đột ngột oxy, khí máu động mạch, huyết áp hoặc tưới máu) sẽ gây ra nghi ngờ về sự thay đổi vị trí của ống, tình trạng của ống hoặc cả hai.

Các phương thức thông khí:

• Thông khí bắt buộc đồng bộ (SIMV)

• Hỗ trợ kiểm soát thông khí (AC)

• Thông khí dao động tần số cao

Trong SIMV, máy thở cung cấp một số nhịp thở với áp suất hoặc thể tích cố định trong một khoảng thời gian. Những nhịp thở này đồng bộ với nhịp thở tự phát của bệnh nhân nhưng cũng sẽ được đưa ra khi không có gắng sức hô hấp. Bệnh nhân có thể tự thở giữa các nhịp thở mà không cần kích hoạt máy thở.

Trong AC, máy thở được kích hoạt để cung cấp một hơi thở có thể tích hoặc áp lực được xác định trước với mỗi lần hít vào. Tỷ lệ dự phòng được thiết lập trong trường hợp bệnh nhân không hít thở đủ hoặc không thở.

Thông khí dao động tần số cao (cung cấp 400 nhịp thở/phút đến 900 nhịp thở/phút ở áp lực đường thở trung bình đã đặt) có thể được sử dụng ở trẻ sơ sinh và thường được ưu tiên ở trẻ cực kỳ non tháng (thai kỳ < 28 tuần) và ở một số trẻ sơ sinh bị rò rỉ khí, xẹp phổi lan rộng, hoặc phù phổi.

Chế độ tối ưu hoặc loại thông khí phụ thuộc vào đáp ứng của trẻ. Các máy thở thể tích được coi là có ích cho trẻ sơ sinh lớn hơn với độ đàn hồi và sức cản phổi khác nhau (ví dụ trong loạn sản phế quản phổi), bởi vì việc cung cấp một thể tích khí quy định trong mỗi nhịp thở sẽ đảm bảo đủ thông khí. Chế độ AC thường được sử dụng để điều trị bệnh phổi ít nghiêm trọng hơn và để giảm sự phụ thuộc máy thở, đồng thời làm tăng nhẹ áp lực đường thở hoặc một lượng khí nhỏ với từng nhịp tự thở của trẻ.

Cài đặt máy thở ban đầu được xác định bằng cách đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp. Các thiết lập điển hình cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp trung bình là

• FIO2 = 40%

• Thời gian hít vào (IT) = 0,4 giây

• Thời gian thở ra = 1,1 giây (cả thời gian thở ra và thở ra đều khác nhau tùy theo tốc độ và nhu cầu; thời gian thở ra cao hơn giúp cải thiện tình trạng thở ra và thời gian thở ra cao hơn giúp tăng thông khí)

• Tốc độ SIMV hoặc AC = 40 lần/phút (phụ thuộc vào nhịp thở tự nhiên của trẻ sơ sinh và tốc độ cao hơn, như là 60 lần/phút, có thể là cần thiết nếu trẻ sơ sinh không có nỗ lực hô hấp tự nhiên hoặc thấp hơn tùy thuộc vào chất lượng hô hấp của trẻ thời gian thở ra và/hoặc thời gian thở ra ngắn hơn so với ở trên)

• Áp lực đỉnh hô hấp (PIP) = 15 đến 20 cm H2O đối với trẻ rất nhẹ cân và nhẹ cân và 20 đến 25 cm H2O

• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 5 cm H2O

Các thiết lập này được điều chỉnh dựa trên tình trạng oxy máu của trẻ sơ sinh, chuyển động của ngực, tiếng thở, và các gắng sức hô hấp cùng với các khí máu trong động mạch hoặc mao mạch.

• PaCO2 được giảm bằng cách tăng thông khí phút thông qua tăng thể tích khí lưu thông (tăng PIP hoặc giảm PEEP) hoặc tăng tần số thở.

• PaO2 được tăng lên bằng cách tăng FiO2 hoặc tăng áp lực đường thở trung bình (tăng PIP, PEEP, hoặc tần số thở hoạc kéo dài thời gian hít vào IT).

Thông khí được kích hoạt bởi người bệnh thường được sử dụng để đồng bộ hóa hơi thở với áp lực dương của máy thở với sự khởi phát nhịp tự thở của bệnh nhân. Điều này dường như rút ngắn thời gian thở máy và có thể làm giảm chấn thuơng do áp lực.

Áp suất hay thể tích của máy thở phải càng thấp càng tốt để ngăn ngừa chấn thương áp lực và loạn sản phế quản phổi; một PaCO2 tăng có thể chấp nhận được miễn là pH vẫn còn ≥ 7,25 (tăng CO2 cho phép được). Tương tự như vậy, một PaO2 thấp đến 40 mm Hg là chấp nhận được nếu huyết áp là bình thường và không có toan chuyển hóa.

Điều trị bổ trợ sử dụng kết hợp với thở máy ở một số bệnh nhân bao gồm

• Giãn cơ

• An thần

• Nitric oxit

Liệt (ví dụ, vecuronium, pancuronium bromide) có thể tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản và có thể giúp ổn định trẻ sơ sinh có cử động và thở tự nhiên ngăn ngừa thông khí tối ưu. Những loại thuốc này nên được sử dụng một cách có chọn lọc và chỉ trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt bởi những người có kinh nghiệm trong việc đặt nội khí quản và thở máy vì trẻ sơ sinh bị liệt sẽ không thể tự thở được nếu không cố gắng đặt nội khí quản; hơn nữa, trẻ sơ sinh bị liệt có thể cần hỗ trợ máy thở nhiều hơn, có thể làm tăng chấn thương. Fentanyl có thể gây cứng thành ngực hoặc co thắt thanh quản, có thể dẫn đến khó đặt nội khí quản.

Nitric oxit hít từ 5 đến 20 ppm có thể được sử dụng cho những trẻ bị giảm oxy máu tái phát khi co thắt mạch phổi góp phần vào tình trạng thiếu oxy huyết (ví dụ như tăng áp phổi vô căn, viêm phổi, hoặc thoát vị hoành bẩm sinh) và có thể giúp giảm sử dụng ECMO.

Cai máy thở có thể đặt ra khi tình trạng hô hấp cải thiện. Trẻ sơ sinh có thể cai máy thở bằng cách hạ thấp

• FIO2

• Áp lực hít vào

• Tốc độ

Khi tần số thở giảm xuống, trẻ sẽ cần gắng sức hơn để thở. Những trẻ có thể duy trì oxy hóa máu và thông khí bằng các thiết lập máy thở ở mức thấp thường có thể dung nạp được với việc rút ống nội khí quản. Các bước cuối cùng trong cai máy thở bao gồm rút nội khí quản, có thể hỗ trợ bằng CPAP hoặc NIPPV đường mũi (hoặc mũi họng) và cuối cùng là sử dụng liều oxy hoặc ống thông mũi để cung cấp O2 đã làm ẩm hay không khí.

Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có thể có lợi từ việc bổ sung methylxanthine (ví dụ, aminophylline, theophylline, caffeine) trong quá trình cai máy. Methylxanthine là các chất kích thích hô hấp qua trung gian thần kinh trung ương làm tăng công hô hấp và có thể giảm các giai đoạn ngừng thở và nhịp tim chậm có thể gây trở ngại cho việc cai máy thở. Caffeine là chất được ưu tiên bởi vì nó được dung nạp tốt hơn, dễ cung cấp hơn, an toàn hơn và đòi hỏi giám sát ít hơn.

Corticosteroid, từng được sử dụng thường xuyên để cai sữa và điều trị bệnh phổi mạn tính, không còn được khuyến nghị ở trẻ non tháng vì nguy cơ (ví dụ như suy giảm tăng trưởng, bệnh cơ tim phì đại) lớn hơn lợi ích. Một trường hợp ngoại lệ có thể là phương sách cuối cùng cho những trẻ săp tử vong, trong trường hợp đó cha mẹ cần được thông báo đầy đủ về những rủi ro.

ECMO là một dạng bắc cầu tim phổi được sử dụng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp không thể được cung cấp oxy đầy đủ hoặc thở bằng máy thở thông thường hoặc dao động. Tiêu chuẩn bệnh nhân đủ điều kiện để ECMO thay đổi theo trung tâm, nhưng nói chung, trẻ sơ sinh nên có bệnh có thể đảo ngược được (ví dụ: tăng áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh, thoát vị hoành bẩm sinh, viêm phổi quá nặng) và chỉ nên áp dụng cho trẻ đã được thở máy < 7 ngày. Thoái hóa tim nguyên phát cũng có thể là một chỉ định cho ECMO.

Sau khi tiêm heparin đường toàn thân (thường là với heparin), máu được tuần hoàn thông qua các catheter đường kính lớn từ tĩnh mạch cảnh trong tới một màng trao đổi oxy, đóng vai trò như một phổi nhân tạo để loại bỏ CO2 và bổ sung Oxygen. Sau đó, máu oxy được đưa trở lại tĩnh mạch cảnh trong (venovenous - VV ECMO hay ECMO tĩnh mạch-tĩnh mach) hoặc qua động mạch cảnh (venoarterial - VA ECMO hay ECMO tĩnh mạch-động mạch). VA ECMO được sử dụng khi cần hỗ trợ cả tuần hoàn và hô hấp (ví dụ, với tình trạng nhiễm khuẩn huyết quá nặng). Lưu lượng dòng chảy có thể được điều chỉnh để đạt được bão hoà O2 và huyết áp mong muốn.

ECMO chống chỉ định ở trẻ sơ sinh < 34 tuần, < 2 kg, hoặc cả hai vì nguy cơ xuất huyết não thất với heparin toàn thân.

Các biến chứng ECMO bao gồm tắc mạch do huyết khối, do bóng khí, tổn thương thần kinh (như đột quỵ não, động kinh) và các vấn đề về huyết học (tan máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu) và vàng da ứ mật.