Té ngã ở người cao tuổi

Thay đổi liên quan đến tuổi tác có thể làm giảm các hệ thống liên quan đến việc duy trì sự cân bằng và ổn định (ví dụ, đứng, đi bộ hoặc ngồi) và tăng nguy cơ ngã. Độ rõ của thị giác, độ nhạy tương phản, nhận thức sâu và suy giảm thích ứng với bóng tối. Mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác và rối loạn chức năng tiểu não có thể làm giảm phản xạ tư thế và làm mất thăng bằng. Sự thay đổi các vấn đề kích hoạt cơ và khả năng tạo ra sức mạnh cơ và vận tốc cơ có thể làm giảm khả năng duy trì hoặc hồi phục sự cân bằng để đáp ứng sự thay đổi chuyển động (ví dụ bước lên một bề mặt không đều, bị va đập). Trên thực tế, sự yếu cơ của bất kỳ loại nào cũng là một yếu tố tiên đoán chính xác số lần ngã. Khi tình trạng suy giảm nhận thức tăng theo độ tuổi, nguy cơ té ngã cũng tăng theo, một phần vì người cao tuổi bị suy giảm nhận thức có thể không nhớ thực hiện các biện pháp an toàn để giảm nguy cơ bị ngã.

Các rối loạn mạn tính và cấp tính (xem bảng Một số rối loạn góp phần gây nguy cơ bị ngã) và việc sử dụng thuốc (xem bảng Một số loại thuốc góp phần gây nguy cơ bị ngã) là những yếu tố nguy cơ chính gây ngã. Nguy cơ bị té ngã tăng theo số lượng thuốc được sử dụng. Một số nhóm thuốc làm tăng nguy cơ, nhưng các loại thuốc thần kinh được báo cáo phổ biến nhất là làm tăng cả nguy cơ té ngã và chấn thương do bị ngã.

Nguy cơ bị té ngã do chấn thương dẫn đến gãy xương tăng lên

• Loãng xương và những thay đổi liên quan đến tuổi tác về chất lượng xương, làm tăng độ giòn của xương

• Mất cơ (mất cơ bắp do lão hóa), làm giảm phản ứng bảo vệ trước những xáo trộn

Các yếu tố môi trường có thể làm tăng nguy cơ ngã tự động hoặc, quan trọng hơn, bằng cách tương tác với các yếu tố nội tại. Nguy cơ cao nhất khi môi trường đòi hỏi sự kiểm soát và sự di chuyển của cơ thể nhiều hơn (ví dụ như khi đi trên bề mặt trơn trượt) và khi môi trường không quen thuộc (ví dụ khi di chuyển đến nhà mới).

Các hoạt động hiện tại có thể làm tăng nguy cơ ngã và chấn thương liên quan đến ngã. Ví dụ:

• Vừa đi vừa nói chuyện

• Bị phân tâm vì làm nhiều việc cùng một lúc và sau đó không nhận thấy mối nguy hiểm về môi trường (ví dụ: lề đường hoặc bậc thang)

• Vội vã đi vệ sinh (đặc biệt là vào ban đêm khi chưa hoàn toàn tỉnh táo hoặc khi ánh sáng không đủ)

• Vội vã trả lời điện thoại

Sa sút trí tuệ có thể làm trầm trọng thêm nhiều tình huống nguy hiểm dẫn đến té ngã. Khả năng nhận thức, phán đoán và nhận thức về mối nguy hiểm bị suy giảm có thể khiến người cao tuổi mất tập trung, vội vàng và không nhận thấy các mối nguy hiểm từ môi trường, làm tăng đáng kể nguy cơ té ngã.

Té ngã, đặc biệt là té ngã nhiều lần, làm tăng nguy cơ bị chấn thương, nhập viện và tử vong ở người cao tuổi, những người yếu đuối và mắc các bệnh đi kèm từ trước (ví dụ: loãng xương) và suy giảm các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ví dụ: không tự chủ). Các biến chứng dài hạn có thể bao gồm giảm chức năng cơ thể, sợ bị ngã và thể chế hoá.

Mỗi năm, có khoảng 36 triệu ca bị ngã được báo cáo ở người cao tuổi, dẫn đến hơn 32.000 ca tử vong và mỗi năm, các khoa cấp cứu điều trị cho khoảng 3 triệu người cao tuổi bị thương do ngã. Hầu hết các lần té ngã không gây tổn hại nghiêm trọng, nhưng khoảng 20% gây chấn thương nghiêm trọng như là gãy xương hoặc chấn thương đầu. Mỗi năm, ít nhất 300.000 người cao tuổi phải nhập viện vì gãy xương hông, do té ngã trong > 95% số trường hợp. Nữ giới có xu hướng té ngã thường xuyên hơn nam giới và khoảng 75% số trường hợp gãy xương hông xảy ra ở nữ giới (1).

Khoảng một nửa số người cao tuổi bị ngã không thể đứng dậy nếu không có sự giúp đỡ (2). Nằm trên sàn > 2 giờ sau khi ngã làm tăng nguy cơ mất nước, chấn thương do tì đè, tiêu cơ vân, hạ thân nhiệt và viêm phổi.

Chức năng và chất lượng cuộc sống có thể suy giảm nghiêm trọng sau khi bị ngã; có tới 60% số người cao tuổi không phục hồi về mức độ vận động trước đó (3). Sau khi ngã, người cao tuổi có thể sợ bị ngã lần nữa nên khả năng vận động đôi khi bị giảm sút vì mất tự tin. Một số người thậm chí có thể tránh các hoạt động nhất định (ví dụ mua sắm, dọn dẹp) vì nỗi sợ hãi này. Hoạt động giảm có thể làm tăng độ cứng khớp và yếu của khớp, giảm sự di chuyển.

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Keep on Your Feet—Preventing Older Adult Falls. Truy cập ngày 18 tháng 10 năm 2023.

2. 2. Gurley RJ, Lum N, Sande M, et al: Persons found in their homes helpless or dead. N Engl J Med 334 (26), 1710–1716, 1996, doi.org/10.1056/nejm199606273342606

3. 3. Haslam-Larmer L, Donnelly C, Auais M, et al: Early mobility after fragility hip fracture: a mixed methods embedded case study. BMC Geriatr 21 (1):181, 2021. doi: 10.1186/s12877-021-02083-3

Đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ ngã là cần thiết, trọng tâm là xác định các yếu tố bên trong, bên ngoài, và các tác nhân xung quanh mà có thể can thiệp vào. Tuy nhiên, việc loại bỏ mọi nguy cơ té ngã trong tương lai có thể là điều không thể.

Bệnh nhân được hỏi những câu hỏi mở về lần té ngã hoặc các lần té ngã gần đây nhất của họ, sau đó là những câu hỏi cụ thể hơn về thời gian và địa điểm xảy ra ngã và họ đang làm gì. Những người chứng kiến cũng được hỏi những câu hỏi tương tự. Cần hỏi bệnh nhân liệu họ có triệu chứng báo trước hay có liên quan (như đánh trống ngực, thở dốc, đau ngực, chóng mặt, đau đầu) và liệu ý thức có bị mất hay không. Bệnh nhân cũng cần được hỏi liệu có thể có bất kỳ yếu tố bên ngoài hoặc tình huống cụ thể rõ ràng nào. Bệnh sử nên bao gồm các câu hỏi về các vấn đề bệnh lý trong quá khứ và hiện tại, việc sử dụng thuốc theo đơn và thuốc không kê đơn cũng như việc sử dụng rượu hoặc thuốc thần kinh. Bệnh nhân nên được hỏi liệu họ có thể đứng dậy mà không cần giúp đỡ sau khi bị ngã hay không và liệu có bất kỳ chấn thương nào xảy ra không; mục tiêu là giảm nguy cơ bị các biến chứng do ngã trong tương lai.

Khám sức khoẻ cần phải toàn diện để loại trừ các nguyên nhân nội tại rõ ràng của ngã. Nếu gần đây có xảy ra ngã, nên đo nhiệt độ để xác định sốt có là một nhân tố hay không. Nhịp tim cần được đánh giá để xác định rõ nhịp tim chậm, hay nhịp tim nhanh có nghỉ, hoặc nhịp bất thường. Nên đo huyết áp khi bệnh nhân nằm ngửa và sau khi bệnh nhân đứng trong 1 và 3 phút để loại trừ tình trạng hạ huyết áp thế đứng. Nghe tim có thể phát hiện nhiều loại bệnh lý van tim. Thị lực nên được đánh giá khi bệnh nhân đeo kính điều chỉnh thông thường nếu cần. Những bất thường trong thị lực nên có sự kiểm tra thị giác chi tiết hơn của bác sĩ đo thị lực hoặc bác sĩ nhãn khoa. Cổ, xương sống và các chi (đặc biệt là chân và bàn chân) cần được đánh giá về sự yếu, dị dạng, đau và giới hạn trong phạm vi chuyển động.

Khám thần kinh nên bắt đầu bằng khám trạng thái tâm thần để kiểm tra tình trạng suy giảm nhận thức. Khám thần kinh cũng bao gồm kiểm tra chức năng vận động (bao gồm cơ lực, trương lực cơ và phạm vi vận động), cảm giác (bao gồm cả cảm giác bản thể), phối hợp (bao gồm chức năng tiểu não), thăng bằng khi đứng yên và dáng đi. Kiểm soát tư thế cơ bản và các hệ thống tiền thụ cảm và tiền đình được đánh giá bằng thử nghiệm Romberg (trong đó bệnh nhân đứng cùng với chân cả 2 mắt mở và đóng). Các bài kiểm tra chức năng thăng bằng ở mức cao bao gồm tư thế một chân và đi bộ song song. Nếu bệnh nhân có thể đứng trên một chân trong 10 giây khi mắt mở và có thể đi bộ 3 mét (10 feet) chính xác, bất kỳ sự thiếu kiểm soát tư thế từ bên trong có thể rất yếu. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá chức năng tiền đình ở tư thế (ví dụ: với nghiệm pháp Dix-Hallpike - xem Rung giật nhãn cầu).

Đánh giá khả năng vận động theo định hướng hoặc theo thời gian bài kiểm tra Đứng lên và đi có thể xác định các vấn đề về sự cân bằng và ổn định trong quá trình đi bộ và các chuyển động khác có thể cho thấy có nguy cơ bị té ngã. Những bài kiểm tra này đặc biệt hữu ích nếu bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện bài kiểm tra đứng lên và đi.

Kiểm tra đánh giá khả năng vận động theo định hướng bao gồm cho điểm định lượng về các khía cạnh khác nhau của thăng bằng và dáng đi và mất khoảng 10 đến 15 phút để thực hiện. Điểm thấp dự đoán nguy cơ té ngã tăng lên (xem bảng Đánh giá tính khả năng vận động theo định hướng).

Không có đánh giá phòng thí nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn để xác định nguyên nhân chính xác gây té ngã. Việc kiểm tra phải dựa trên bệnh sử và kết quả khám và giúp loại trừ các nguyên nhân khác nhau. Kiểm tra bao gồm

• Công thức máu trong trường hợp thiếu máu hoặc bạch cầu

• Đo đường huyết cho hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết

• Đo điện giải đồ cho mất nước

Các xét nghiệm như điện tim, theo dõi tim, và siêu âm tim được khuyến cáo chỉ khi nghi ngờ có nguyên nhân do tim. Xoa động mạch cảnh dưới điều kiện kiểm soát (truyền dịch và theo dõi tim) đã được đề xuất để xác định cơn mẫn cảm động mạch cảnh và cuối cùng là người có thể đáp ứng điều trị bằng máy tạo nhịp. X-quang tủy sống và CT sọ hoặc MRI sọ chỉ được chỉ định khi tiền sử và khám lâm sàng thấy những bất thường mới về thần kinh.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions. Truy cập ngày 18 tháng 10 năm 2023.

2. 2. Podsiadlo D, Richardson S: The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 39 (2), 142–148, 1991 https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x

Những bệnh nhân bị ngã nhiều lần hoặc gặp vấn đề trong quá trình kiểm tra thăng bằng và dáng đi ban đầu nên được giới thiệu đi vật lý trị liệu hoặc một chương trình tập thể dục. Các chương trình vật lý trị liệu và tập thể dục có thể được thực hiện trong nhà nếu bệnh nhân có sự di chuyển hạn chế.

Các nhà trị liệu vật lý tùy chỉnh các chương trình tập thể dục để cải thiện khả năng giữ thăng bằng và dáng đi cũng như khắc phục các vấn đề cụ thể và các tình trạng tiềm ẩn góp phần gây ra nguy cơ té ngã (ví dụ: bệnh Parkinson [2]).

Các chương trình tập thể dục tổng quát hơn trong chăm sóc sức khoẻ hoặc các môi trường cộng đồng cũng có thể cải thiện sự cân bằng và đi bộ. Ví dụ, tai chi có thể hiệu quả và có thể được thực hiện một mình hoặc theo nhóm. Các chương trình tập luyện hiệu quả nhất để giảm rủi ro ngã là những chương trình

• Được điều chỉnh theo sự suy giảm của bệnh nhân

• Được cung cấp bởi một chuyên gia được đào tạo

• Giảm sự thách thức trong thăng bằng

• Được cung cấp trong thời gian dài (ví dụ, ≥ 4 tháng)

Nhiều trung tâm cho người cao tuổi, YMCA, hoặc các câu lạc bộ chăm sóc sức khoẻ khác cung cấp các lớp tập thể dục miễn phí hoặc có chi phí thấp phù hợp với người cao tuổi, và các lớp này có thể giúp bạn tiếp cận và tuân thủ. Khoản tiết kiệm được từ việc giảm các chi phí liên quan đến ngã sẽ vượt quá chi phí của các chương trình này (3).

Một số bệnh nhân được giúp ích từ việc sử dụng một thiết bị trợ giúp (ví dụ như gậy, khung tập đi). Gậy có thể phù hợp cho những bệnh nhân bị co cơ hoặc khớp yếu, còn khung tập đi, đặc biệt là khung tập đi có bánh xe, thích hợp hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ bị ngã do suy nhược hai chân hoặc điều trị kém (khung tập đi có bánh xe có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân không thể kiểm soát bản thân đúng cách). Các nhà vật lý trị liệu có thể giúp làm vừa kích cỡ các thiết bị và dạy cho bệnh nhân cách sử dụng chúng).

Nên ngừng sử dụng các loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ bị ngã hoặc điều chỉnh liều lượng đến liều thấp nhất có hiệu quả (xem bảng Một số loại thuốc góp phần gây nguy cơ té ngã). Bệnh nhân cần được đánh giá loãng xương và, nếu loãng xương được chẩn đoán, điều trị để giảm nguy cơ gãy xương từ việc ngã mới.

Nếu bất kỳ rối loạn cụ thể nào khác được xác định là một yếu tố nguy cơ, cần có can thiệp đích. Ví dụ, thuốc và vật lý trị liệu có thể làm giảm nguy cơ cho bệnh nhân mắc bệnh Parkinson. Quản lý đau, vật lý trị liệu, và đôi khi phẫu thuật thay thế khớp có thể làm giảm nguy cơ bệnh nhân bị viêm khớp. Thay đổi kính áp tròng phù hợp (kính đơn chứ không phải mắt kính hai phần hoặc ba phần) hoặc phẫu thuật, đặc biệt là để loại bỏ đục thủy tinh thể, có thể giúp bệnh nhân có suy giảm thị lực.

Mặc dù dữ liệu trước đây không ủng hộ việc sử dụng bổ sung vitamin D để ngăn ngừa té ngã, nhưng những phát hiện từ phân tích tổng hợp lớn nhất của các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy rằng việc sử dụng bổ sung vitamin D có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bị ngã (4, 5).

Xử lý các mối nguy hiểm môi trường trong nhà có thể làm giảm nguy cơ té ngã (xem bảng Danh sách kiểm tra đánh giá tại nhà). Các mối nguy hiểm về môi trường thường làm tăng nguy cơ té ngã, (ví dụ: thảm trải sàn, ánh sáng không đủ, thiếu thanh vịn và tay vịn, đồ đạc không ổn định, bừa bộn), cần được giảm thiểu hoặc loại bỏ (6).

Bệnh nhân cũng nên được tư vấn về làm thế nào để giảm nguy cơ do các yếu tố xung quanh. Ví dụ, giày dép nên có gót chân bằng phẳng, một số hỗ trợ mắt cá chân, và lòng giầy vững chắc không trơn trượt. Nhiều bệnh nhân có khả năng di chuyển hạn chế mạn tính (ví dụ, do viêm khớp nặng hoặc liệt) có lợi từ các kế hoạch điều trị kết hợp y tế, phục hồi chức năng và môi trường. Thích nghi với xe lăn (ví dụ: các tấm chân đế có thể tháo rời để giảm sự va đập trong quá trình vận chuyển, thanh chống ăn mòn để tránh lật ngược), thắt lưng có thể tháo rời, và chỗ gập có thể dự phòng ngã ở bệnh nhân ngồi kém thăng bằng hoặc yếu khi ngồi, di chuyển.

Dây buộc có thể dẫn đến ngã nhiều hơn và các biến chứng khác và thường không được sử dụng. Sự giám sát của người chăm sóc hoặc người đi cùng sẽ hiệu quả hơn. Có thể sử dụng máy dò chuyển động, nhưng người chăm sóc phải có mặt để phản ứng kịp thời với báo thức được kích hoạt.

Miếng bảo vệ hông (đệm được may vào đồ lót đặc biệt) đã được chứng minh là làm giảm gãy xương hông ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tại cơ sở điều dưỡng, nhưng kém hiệu quả hơn ở người cao tuổi sống trong cộng đồng. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân không muốn mặc đồ bảo hộ vô thời hạn. Ván sàn có độ bền cao (ví dụ cao su cứng) có thể giúp tiêu tan lực tác động, nhưng sàn quá mềm (ví dụ, bọt mềm) có thể gây bất ổn cho bệnh nhân.

Bệnh nhân cũng nên được dạy phải làm gì nếu bị ngã và không thể đứng dậy khi ở một mình. Các kỹ thuật hữu ích bao gồm chuyển từ vị trí nằm ngửa xuống vị trí sấp, leo lên bốn chân, bò đến một bề mặt hỗ trợ tốt hơn và kéo lên. Những điều sau đây có thể làm giảm thời gian nằm trên sàn sau khi bị ngã:

• Thường xuyên liên lạc với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè

• Một chiếc điện thoại có thể với tới từ sàn nhà

• Báo động từ xa

• Một thiết bị cảnh báo có thể đeo được

Các công nghệ mới hơn (ví dụ: đồng hồ thông minh, hệ thống cảnh báo y tế di động, cảm biến chuyển động trong nhà) có thể tự động phát hiện các cú ngã và kích hoạt cuộc gọi trợ giúp. Loa thông minh kích hoạt bằng giọng nói và hệ thống camera AI (trí tuệ nhân tạo) có thể được sử dụng để theo dõi người cao tuổi và cảnh báo người chăm sóc về nguy cơ té ngã. Kết hợp liên lạc với mọi người, thiết bị đeo và giám sát tại nhà có thể tối ưu hóa khả năng ứng phó kịp thời khi bị ngã.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions. Truy cập ngày 8 tháng 10 năm 2023.

2. 2. Allen NE, Sherrington C, Paul SS, Canning CG: Balance and falls in Parkinson's disease: A meta-analysis of the effect of exercise and motor training. Mov Disord 26 (9),1605–1615, 2011. doi.org/10.1002/mds.23790

3. 3. Sherrington C, Fairhall N, Wallbank G, et al: Exercise for preventing falls in older people living in the community: an abridged Cochrane systematic review. Br J Sports Med 54 (15):885–891, 2020 doi: 10.1136/bjsports-2019-101512. Xuất bản điện tử ngày 2 tháng 12 năm 2019. PMID: 31792067.

4. 4. Thanapluetiwong S, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al: Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 99 (34):e21506, 2020 doi: 10.1097/MD.0000000000021506. PMID: 32846760; PMCID: PMC7447507.

5. 5, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 319 (16):1696–1704, 2018 doi:10.1001/jama.2018.3097

6. 6. Gill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti MEGill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti ME: A population-based study of environmental hazards in the homes of older persons. Am J Public Health, 89 (4), 553–556, 1999. doi.org/10.2105/ajph.89.4.553