Việc chú ý đến bệnh sử đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi vì bệnh sử thường phức tạp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi và thông tin có thể cần được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau (xem thêm Tổng quan về đánh giá người cao tuổi). Thông thường cần phải có nhiều thời gian hơn để phỏng vấn và đánh giá bệnh nhân cao tuổi, một phần vì họ có thể có những đặc điểm cản trở việc đánh giá. Những điều sau đây cần được xem xét:
Rối loạn cảm giác: Răng giả, kính mắt, hoặc máy trợ thính, nếu thường bị giảm chức năng, để tạo điều kiện giao tiếp trong quá trình phỏng vấn. Ánh sáng thích hợp và hạn chế khả năng nhìn hoặc giảm tập trung.
Mô tả không đầy đủ về các triệu chứng: Bệnh nhân cao tuổi có thể không nói các triệu chứng vì họ có thể cho đó là một phần của quá trình lão hóa bình thường một cách không chính xác (như khó thở, giảm thính giác hoặc thị giác, vấn đề về khả năng nhớ, không kiềm chế, rối loạn dáng đi, táo bón, chóng mặt, ngã). Tuy nhiên, không có triệu chứng nào nên được cho là do lão hóa bình thường trừ khi một đánh giá kỹ lưỡng được thực hiện và nguyên nhân khác có thể đã được loại bỏ.
Biểu hiện bất thường của rối loạn: Ở người cao tuổi, biểu hiện điển hình của rối loạn có thể không có. Thay vào đó, người cao tuổi có thể có các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ, mệt mỏi, nhầm lẫn, giảm cân).
Sự suy giảm chức năng là sự biểu hiện duy nhất: Rối loạn có thể biểu hiện chỉ như sự suy giảm chức năng. Trong những trường hợp như vậy, các câu hỏi tiêu chuẩn có thể không được áp dụng. Ví dụ, khi được hỏi về các triệu chứng chung, bệnh nhân viêm khớp nặng không nói họ có đau, sưng hoặc cứng khớp, nhưng nếu được hỏi về những thay đổi trong hoạt động, họ có thể báo cáo rằng họ không còn đi dạo hoặc tình nguyện ở bệnh viện nữa. Các câu hỏi về thời gian suy giảm chức năng (ví dụ: "Bạn đã không thể tự mua sắm được bao lâu?") có thể gợi lên thông tin hữu ích. Xác định khi họ mới bắt đầu gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL) hoặc ADL dụng cụ có thể giúp cho việc can thiệp để khôi phục chức năng hoặc để ngăn ngừa sự suy giảm thêm và do đó duy trì sự độc lập.
Khó nhớ lại: Bệnh nhân có thể không nhớ chính xác những bệnh tật, các lần nhập viện, phẫu thuật và sử dụng thuốc; bác sĩ lâm sàng có thể phải lấy những dữ liệu này ở nơi khác (ví dụ, từ các thành viên trong gia đình, nhân viên chăm sóc sức khoẻ tại nhà, hoặc hồ sơ bệnh án).
Nỗi sợ: Người cao tuổi miễn cưỡng mô tả các triệu chứng vì họ sợ nằm viện, có thể liên quan đến tử vong.
Các rối loạn và các vấn đề liên quan đến tuổi tác: Trầm cảm (phổ biến ở người cao tuổi dễ bị tổn thương và ốm), số người già và khó chịu do các rối loạn chức năng có thể làm cho người cao tuổi ít có ý định cung cấp thông tin liên quan đến sức khoẻ cho bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể khó khăn trong mô tả các vấn đề, làm cản trở việc đánh giá của bác sĩ.
Phỏng vấn
Hàng ngày, các tình huống xã hội, tinh thần, trạng thái cảm xúc, và cảm giác hạnh phúc giúp định hướng và hướng dẫn phỏng vấn. Yêu cầu bệnh nhân mô tả một ngày điển hình từ đó có thông tin về chất lượng cuộc sống và chức năng tinh thần và thể chất của họ. Cách tiếp cận này đặc biệt hữu ích trong lần gặp đầu tiên. Bệnh nhân nên dành thời gian để nói về những điều có tầm quan trọng cho cá nhân. Các bác sĩ cũng nên hỏi bệnh nhân có lo lắng cụ thể nào, chẳng hạn như sợ bị ngã. Các kết quả có thể giúp bác sĩ lâm sàng giao tiếp tốt hơn với bệnh nhân và thành viên gia đình của họ.
Cần phải kiểm tra tình trạng tâm thần sớm trong buổi phỏng vấn để xác định độ tin cậy của các thông tin từ bệnh nhân; các khám nghiệm này cần tiến hành một cách lịch sự để bệnh nhân không bị xấu hổ, xúc phạm, hoặc đề phòng. Sàng lọc định kỳ các rối loạn thể chất và tâm lý (xem bảng Các khuyến nghị sàng lọc chọn lọc dành cho bệnh nhân cao tuổi) nên được thực hiện hàng năm bắt đầu từ 65 tuổi. Việc sàng lọc này được thực hiện như một phần của Kỳ thi Chào mừng đến với Medicare ban đầu và hàng năm như một phần của Kỳ kiểm tra Sức khỏe Hàng năm (AWE) của Medicare.
Thông thường, lời nói và các hành vi không lời (ví dụ như cách câu chuyện được kể, tốc độ nói, giọng điệu, liên hệ bằng mắt) có thể cung cấp thông tin, như sau:
Sự phiền muộn: Bệnh nhân cao tuổi có thể bỏ qua hoặc từ chối các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm nhưng cần tiếp xúc với họ bằng giọng nói thấp hơn, êm dịu nhiệt tình, hoặc thậm chí là nước mắt.
Sức khỏe tinh thần và thể chất: Những gì bệnh nhân nói về giấc ngủ và sự thèm ăn có thể được tiết lộ.
Tăng hoặc giảm cân: Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý bất kỳ thay đổi nào trong sự phù hợp của quần áo hoặc răng giả.
Trừ khi tình trạng tâm thần bị suy giảm, bệnh nhân nên được phỏng vấn một mình để thảo luận về các vấn đề cá nhân. Các bác sĩ cũng cần nói chuyện với người thân hoặc người chăm sóc, người thường đưa ra quan điểm khác về chức năng, tình trạng tinh thần và trạng thái cảm xúc. Những cuộc phỏng vấn này có thể được thực hiện với sự vắng mặt hoặc có mặt của bệnh nhân.
Bác sĩ lâm sàng nên xin phép của bệnh nhân trước khi mời một người thân hoặc người chăm sóc đến bệnh viện và nên giải thích rằng các cuộc phỏng vấn đó là thông thường. Nếu người chăm sóc được phỏng vấn một mình, bệnh nhân cần được giữ lại (ví dụ như để điền một bảng câu hỏi đánh giá tiêu chuẩn, được phỏng vấn bởi một thành viên khác trong nhóm liên ngành).
Nếu được chỉ định, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc khả năng lạm dụng ma túy của bệnh nhân và bệnh nhân bị lạm dụng bởi người chăm sóc.
Tiền sử bệnh
Khi hỏi bệnh nhân về tiền sử y khoa của họ, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về các chứng rối loạn thường gặp (như sốt thấp khớp, bại liệt) và về những phương pháp trị liệu trước đây (như điều trị tràn khí màng phổi do lao, thủy ngân điều trị giang mai). Cần có tiền sử tiêm phòng (ví dụ: COVID-19, cúm, phế cầu, uốn ván), phản ứng bất lợi đối với tiêm chủng và kết quả thử nghiệm trên da với bệnh lao. Nếu bệnh nhân nhớ lại có phẫu thuật nhưng không nhớ các thủ tục hoặc mục đích của nó, nên xem xét hồ sơ phẫu thuật nếu có thể.
Các bác sĩ nên hỏi các câu hỏi được thiết kế để xem xét một cách có hệ thống từng vùng hoặc hệ thống của cơ thể (xem lại các hệ thống) để kiểm tra các rối loạn khác và những vấn đề thường gặp mà bệnh nhân có thể đã quên đề cập đến (xem bảng).
Tiền sử dùng ma túy
Tiền sử dùng thuốc nên được ghi lại, và một bản sao nên được cung cấp cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ. Nó nên bao gồm
Thuốc được sử dụng
Liều
Lịch dùng thuốc
Người kê đơn
Lý do kê đơn thuốc
Tính chính xác của bất kỳ dị ứng thuốc nào
Tất cả các loại ma túy và chất kích thích được sử dụng phải được ghi lại, bao gồm
Thuốc theo đơn (có thể được hấp thụ hệ thống)
Thuốc không theo đơn (có thể có hậu quả nghiêm trọng nếu bị lạm dụng và có thể tương tác với thuốc theo đơn)
Bổ sung chế độ ăn uống
Chế phẩm thuốc từ thảo dược (vì nhiều người có thể tương tác ngược với thuốc theo đơn và thuốc không theo đơn)
Rượu
Caffeine
Các loại thuốc giải trí khác (ví dụ: cần sa)
Bệnh nhân hoặc thành viên trong gia đình nên được yêu cầu mang tất cả các loại thuốc và thưc phẩm bổ sung nêu trên vào lần khám đầu tiên và định kỳ sau đó. Các bác sĩ lâm sàng có thể đảm bảo rằng bệnh nhân có các loại thuốc kê toa, nhưng việc có các loại thuốc này không đảm bảo sự tuân thủ dùng thuốc. Đếm số viên thuốc trong mỗi lọ trong lần khám đầu tiên và tiếp theo là cần thiết. Nếu ai đó không phải là bệnh nhân là người quản lý thuốc, người đó sẽ được phỏng vấn.
Bệnh nhân nên được yêu cầu chứng minh khả năng đọc nhãn thuốc của họ (thường được in bằng loại nhỏ), hộp chứa mở (đặc biệt là loại tránh trẻ em mở được) tự điều trị bằng cách sử dụng một thiết bị như ống hít và nhận biết các loại thuốc. Bệnh nhân được khuyên không nên đưa tất cả thuốc vào cùng một hộp.
Tiền sử sử dụng rượu, hút thuốc và thuốc giải trí
Những bệnh nhân hút thuốc lá nên được khuyên ngừng lại, và nếu tiếp tục, không hút thuốc trên giường vì người lớn tuổi có xu hướng ngủ quên trong khi hút thuốc. Bệnh nhân sử dụng thuốc lá điện tử và các sản phẩm vape nên được cảnh báo về nguy cơ nghiện nicotine và tổn thương phổi.
Bệnh nhân sử dụng thuốc giải trí (ví dụ, opioid, rượu, cần sa, caffeine, chất gây ảo giác) nên được tư vấn về nguy cơ nghiện và các tương tác có thể xảy ra với thuốc theo đơn và các loại thuốc khác.
Bệnh nhân cần được kiểm tra dấu hiệu rối loạn sử dụng rượu, cái không được chẩn đoán ở người lớn tuổi. Những dấu hiệu này bao gồm nhầm lẫn, tức giận, sự chống đối, mùi rượu trên hơi thở, thiếu cân và rối loạn dáng đi, run rẩy, bệnh thần kinh ngoại vi và thiếu hụt dinh dưỡng. Các phiếu điều tra sàng lọc và những câu hỏi về số lượng và tần suất tiêu thụ rượu có thể có vai trò.
Bài kiểm tra sàng lọc rượu ngắn ở Michigan (hay SMAST-G) là một bài kiểm tra 10 câu hỏi dành cho người từ 65 tuổi trở lên (xem Sàng lọc việc sử dụng rượu và lạm dụng rượu ở người lớn tuổi). Nó thường được ưa thích hơn các bảng câu hỏi sàng lọc khác (ví dụ, CAGE, AUDIT) không dành cho người lớn tuổi. Hai hoặc nhiều câu trả lời “có” cho thấy khả năng rối loạn sử dụng rượu.
Khi nói chuyện với người khác, bạn có bao giờ đánh giá thấp việc bạn uống bao nhiêu?
Sau một vài lần uống rượu, đôi khi bạn không ăn hoặc có thể bỏ qua một bữa ăn vì bạn không cảm thấy đói?
Có một vài đồ uống giúp giảm run hay run?
Có phải rượu đôi khi làm cho bạn khó có thể nhớ các phần của ngày hoặc đêm?
Bạn có thường uống nước để thư giãn hoặc làm dịu thần kinh không?
Bạn có uống để giải quyết vấn đề của bạn?
Bạn đã bao giờ tăng uống rượu sau khi trải qua một mất mát trong cuộc sống của bạn?
Có bao giờ bác sĩ hoặc y tá nói rằng họ lo lắng hay lo lắng về việc uống rượu của bạn không?
Bạn đã bao giờ thực hiện các quy tắc để quản lý việc uống rượu của bạn?
Khi bạn cảm thấy cô đơn, có uống rượu không?
Tiền sử dinh dưỡng
Loại, số lượng và tần suất ăn được xác định. Bệnh nhân ăn ≤ 2 bữa ăn một ngày có nguy cơ bị suy dinh dưỡng. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về những điều sau đây:
Bất kỳ chế độ ăn kiêng đặc biệt nào (ví dụ: muối thấp, carbohydrate thấp) hoặc khẩu phần ăn theo chế độ tự quy định
Ăn nhiều chất xơ và vitamin quy định kê đơn hoặc không kê đơn
Giảm cân và quần áo không còn vừa
Số tiền bệnh nhân phải chi cho thực phẩm
Khả năng tiếp cận cửa hàng thực phẩm và các tiện nghi nhà bếp phù hợp
Sự đa dạng và tươi của thực phẩm
Khả năng ăn (ví dụ như nhai và nuốt) được đánh giá. Nó có thể bị giảm do chứng khô miệng và/hoặc các vấn đề nha khoa, mà thường xảy ra ở người cao tuổi. Giảm vị giác hoặc khứu giác có thể làm giảm niềm vui ăn uống, vì vậy bệnh nhân có thể ăn ít hơn. Bệnh nhân bị giảm thị lực, viêm khớp, bất động hoặc run có thể gặp khó khăn khi chuẩn bị bữa ăn và có thể gây thương tích hoặc cháy khi nấu. Những bệnh nhân lo lắng về tình trạng tiểu tiện không tự chủ có thể giảm lượng nước nạp vào cơ thể một cách không thích hợp, làm tăng nguy cơ mất nước.
Tiền sử sức khoẻ tâm thần
Các vấn đề về sức khỏe tâm thần có thể không được phát hiện dễ dàng ở bệnh nhân cao tuổi. Các triệu chứng có thể cho thấy rối loạn về sức khoẻ tâm thần ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn (ví dụ như mất ngủ, thay đổi chế độ ngủ, táo bón, rối loạn nhận thức, chán ăn, giảm cân, mệt mỏi, quan tâm với chức năng của cơ thể, tăng tiêu thụ rượu) có thể có nguyên nhân khác ở người lớn tuổi. Buồn, tuyệt vọng, và khóc có thể cho thấy khả năng bị trầm cảm. Sự khó chịu có thể là triệu chứng cảm giác ban đầu của chứng trầm cảm, hoặc bệnh nhân có thể có rối loạn chức năng nhận thức. Lo lắng nói chung là rối loạn tâm thần phổ biến nhất gặp phải ở bệnh nhân cao tuổi và thường đi kèm với trầm cảm.
Bệnh nhân cần được hỏi về các ảo tưởng và ảo giác, qua chăm sóc sức khoẻ tâm thần (bao gồm cả liệu pháp tâm lý, thể chế hóa, và trị liệu bằng điện), sử dụng thuốc kích thích thần kinh và những thay đổi hoàn cảnh gần đây. Nhiều trường hợp (ví dụ như mất mát người thân, mất thính giác, thay đổi về nơi cư trú hoặc tình trạng sống, mất độc lập) có thể dẫn đến trầm cảm.
Những vấn đề tâm linh và tôn giáo của bệnh nhân, bao gồm việc giải thích cho cá nhân về tuổi tác, sức khoẻ suy giảm, và tử vong, cần được làm rõ bởi vì những sở thích và những quan điểm này ảnh hưởng đến mục tiêu chăm sóc và chất lượng cuộc sống của họ.
Trạng thái chức năng
Liệu bệnh nhân có thể hoạt động độc lập, cần được giúp đỡ các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL) hoặc ADL dụng cụ hoặc cần sự trợ giúp toàn bộ được xác định như là một phần của đánh giá toàn diện người cao tuổi. Cần hỏi bệnh nhân các câu hỏi mở về khả năng làm việc của họ, hoặc họ có thể được yêu cầu điền vào bảng đánh giá chuẩn với các câu hỏi về ADL và IADL dụng cụ (ví dụ như xem bảng Bảng ADL Katz sửa đổi và Bảng IADL Lawton).
Tiền sử xã hội
Bác sĩ cần biết thông tin về sắp xếp cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là ở đâu và sống cùng ai (ví dụ: ở nhà riêng, trong căn hộ nhiều đồ), khả năng tiếp cận chỗ ở của họ (ví dụ như lên cầu thang hoặc trên đồi) và phương tiện giao thông vận tải có sẵn cho họ (xem thêm Các vấn đề xã hội ở người lớn tuổi). Quyền sở hữu của một chiếc điện thoại thông minh và khả năng sử dụng nó để đi chung xe, giao đồ ăn và các dịch vụ hỗ trợ khác cũng cần được đánh giá. Những yếu tố như vậy ảnh hưởng đến khả năng của người cao tuổi để tìm kiếm thức ăn, chăm sóc sức khoẻ và các nguồn lực quan trọng khác. Một chuyến thăm nhà, mặc dù rất khó sắp xếp, có thể cung cấp thông tin quan trọng. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng có thể hiểu sâu về dinh dưỡng từ việc kiểm tra tủ lạnh và về nhiều hoạt động ADL từ việc xem xét phòng tắm.
Số lượng phòng, số lượng và loại điện thoại, sự hiện diện của máy dò khói thuốc lá và carbon monoxide, và điều kiện của hệ thống ống nước và hệ thống sưởi ấm được xác định, như thang máy, cầu thang, và điều hòa không khí. Các đánh giá về an toàn tại nhà có thể xác định yếu tố nguy cơ ngã (ví dụ như ánh sáng yếu, nhà tắm trơn, thảm không chải) và từ đó gợi ý các giải pháp.
Có bệnh nhân mô tả một ngày điển hình, bao gồm các hoạt động như đọc, xem truyền hình, làm việc, tập thể dục, sở thích và tương tác với người khác, cung cấp thông tin có giá trị.
Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về những điều sau đây:
Tần suất và tính chất của các mối quan hệ xã hội cả trực tiếp, qua điện thoại và trực tuyến (ví dụ: bạn bè, nhóm người cao tuổi), thăm viếng gia đình, và tham gia tôn giáo hoặc tâm linh
Lái xe và khả năng sẵn có của các hình thức vận chuyển khác, bao gồm cả dịch vụ đi chung xe
Người chăm sóc và các hệ thống hỗ trợ (như nơi thờ phượng, các nhóm người cao tuổi, bạn bè, hàng xóm) có sẵn cho bệnh nhân
Khả năng của các thành viên trong gia đình để giúp bệnh nhân (ví dụ như tình trạng việc làm, sức khoẻ, thời gian đến nhà của bệnh nhân)
Thái độ của bệnh nhân đối với thành viên gia đình và thái độ của họ đối với bệnh nhân (bao gồm mức độ quan tâm giúp đỡ và sẵn sàng giúp đỡ)
Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân được ghi nhận. Các câu hỏi về thực hành tình dục và sự hài lòng cần phải thực hiện một cách nhạy cảm và lịch thiệp nhưng đầy đủ. Số lượng và giới tính của bạn tình được xác định, và nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) được đánh giá. Nhiều người cao tuổi hoạt động tình dục không biết tỷ lệ mắc STI ngày càng cao ở người cao tuổi và không theo dõi hoặc thậm chí biết về thực hành tình dục an toàn.
Bệnh nhân nên được hỏi về trình độ học vấn, công việc đang làm, mức độ phơi nhiễm chất độc đã biết, sở thích hiện tại và quá khứ. Những khó khăn về kinh tế do nghỉ hưu, thu nhập cố định, hay cái chết của vợ/chồng hoặc bạn đời sẽ được thảo luận. Các vấn đề về tài chính hoặc sức khoẻ có thể dẫn đến mất nhà, địa vị xã hội, hoặc sự độc lập.
Chỉ thị trước
Mong muốn của bệnh nhân về các biện pháp kéo dài tuổi thọ. Bệnh nhân được hỏi về những vấn đề cho việc ra quyết định thay thế (lời khuyên trực tiếp) đã được thực hiện trong trường hợp họ trở nên mất năng lực, và nếu không có gì đã được thực hiện, bệnh nhân được khuyến khích để làm cho họ. Giúp bệnh nhân và người đại diện của họ quen với việc thảo luận về các mục tiêu chăm sóc là rất quan trọng vì khi hoàn cảnh cần các quyết định y tế và tài liệu trước đó không có sẵn hoặc không liên quan đến hoàn cảnh, điều này rất phổ biến, thì các quyết định phù hợp có thể được đưa ra.
Những điểm chính
Trừ khi sửa chữa, giảm cảm giác, đặc biệt là thính giác, có thể đưa vào tiền sử bệnh.
Nhiều chứng rối loạn ở người cao tuổi chỉ biểu hiện khi suy giảm chức năng.
Là một phần của tiền sử dùng thuốc, bệnh nhân hoặc thành viên trong gia đình nên được yêu cầu mang tất cả các loại thuốc của bệnh nhân, kể cả thuốc không kê đơn, vào lần khám đầu tiên và định kỳ sau đó.
Các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ thường xuyên phải phỏng vấn những người chăm sóc để có được tiền sử của bệnh nhân cao tuổi phụ thuộc.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Medicare: Annual Wellness Examination (AWE): Một tài nguyên của Hoa Kỳ bao gồm các thành phần chính của đánh giá lão khoa toàn diện và cung cấp đánh giá nguy cơ sức khỏe chi tiết và kế hoạch phòng ngừa được cá nhân hóa
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Promoting Health for Older Adults: Một trang web cung cấp tài nguyên cho người cao tuổi, người cao tuổi bị sa sút trí tuệ, người chăm sóc và thông tin về các dịch vụ sàng lọc phòng ngừa và các can thiệp sức khỏe khác