Cách giảm trật khớp vai trước bằng cách xoay ngoài (kỹ thuật Hennepin)

• Trật khớp vai ra trước

Cần phải nắn chỉnh sớm (ví dụ, trong vòng 30 phút) sau khi chẩn đoán được thực hiện.

Nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức nếu có tổn thương mạch máu thần kinh hoặc gắp da (do gãy xương di lệch hoặc ít gặp hơn là gãy xương, có khả năng thâm nhập hoặc rách da). Nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, có thể thực hiện phẫu thuật nắn kín, lý tưởng là sử dụng lực tối thiểu; Nếu việc cắt bỏ không thành công, có thể cần phải thực hiện trong phòng mổ dưới gây mê.

Trật khớp hở đòi hỏi phải phẫu thuật, nhưng kỹ thuật nắn kín và bất động nên được thực hiện như là điều trị tạm thời nếu không có phẫu thuật chỉnh hình.

Chống chỉ định nắn kín đơn giản:

• Gãy lồi củ lớn có di lệch > 1 cm

• Biến dạng Hill-Sachs đáng kể (≥ 20% biến dạng đầu xương cánh tay do sự đè ép lên bờ ổ chảo)

• Gãy cổ phẫu thuật

• Gãy xương Bankart (vành trước-sau) liên quan đến mảnh xương trên 20%

• Gãy gần xương cánh tay từ 2 phần trở lên

Những loại gãy liên quan đáng kể này đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị chỉnh hình, bởi vì nguy cơ của chấn thương sẽ tăng lên khi di lệch và chấn thương.

Các lý do khác để hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trước khi nắn chỉnh bao gồm

• Khớp bị lộ (tức là trật khớp hở).

• Bệnh nhân là một đứa trẻ, trong đó thường có một vết nứt xương tấm; tuy nhiên, nếu có tổn thương mạch máu thần kinh, cần phải nắn chỉnh ngay lập tức nếu không có phẫu thuật viên chỉnh hình.

• Trật khớp kéo dài từ 7 đến 10 ngày, do tăng nguy cơ tổn thương động mạch nách, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Chống chỉ định với kỹ thuật Hennepin:

• Nếu cánh tay của bệnh nhân được giữ cố định tư thế xoay trong, thì nên ưu tiên kỹ thuật FARES, kỹ thuật Stimson, hoặc nắn qua xương vai.

Các biến chứng không phổ biến với kỹ thuật Hennepin.

• Gây tê nội khớp*: 20 mL dung dịch lidocaine 1%, ống tiêm 20 ml, kim tiêm 2 inch 20 gauge, dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine)

• Vai bất động hoặc treo

* Bệnh nhân được giảm đau; tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn, có thể giảm trật mà không cần giảm đau.

• Nỗ lực giảm có nhiều khả năng thành công hơn nếu bệnh nhân bình tĩnh và có thể thư giãn cơ và không chống lại thủ thuật. Giảm đau và an thần giúp bệnh nhân thư giãn, cũng như giảm bớt căng thẳng bên ngoài.

• Thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật (PSA) thường là cần thiết nếu đau nhiều, lo lắng và co thắt cơ cản trở thủ thuật.

• Gây tê vùng có thể được sử dụng (ví dụ, block thần kinh có hướng dẫn bằng siêu âm) nhưng có nhược điểm là hạn chế việc kiểm tra thần kinh sau giảm.

• Trong hầu hết các trật khớp trước, đầu xương cánh tay bị mắc kẹt bên ngoài và chống lại bờ trước của ổ chảo. Các kỹ thuật nắn chỉnh phải đánh lạc hướng đầu xương cánh tay ra khỏi môi và sau đó đưa đầu xương cánh tay về phía đầu xương.

• Thiếu sót của thần kinh nách là những tổn thương thần kinh thường gặp nhất với trật khớp vai trước. Chúng thường hồi phục trong vòng vài tháng, và đôi khi rất sớm sau khi nắn vai.

• Tổn thương động mạch nách rất hiếm gặp với trật khớp vai trước và gợi ý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (vì đám rối cánh tay bao quanh động mạch).

Thần kinh, động mạch và dây chằng vai

Mô hình 3D

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa (thông thường) hoặc ngồi.

• Vị trí cánh tay bị ảnh hưởng với cánh tay bị trật, khuỷu tay gấp 90° (để thư giãn đầu dương vật và dễ dàng di chuyển đầu xương cánh tay) và cổ tay ở vị trí trung gian.

Khám thần kinh

Thực hiện kiểm tra trước phẫu thuật thần kinh của cánh tay bị tổn thương, và lặp lại việc kiểm tra sau mỗi lần nắn chỉnh. Nói chung, kiểm tra chức năng vận động là đáng tin cậy hơn so với kiểm tra cảm giác, một phần bởi vì các vùng thần kinh da có thể chồng lấp. Đánh giá như sau:

• Mạch ở xa, đổ đầy mao mạch, chi lạnh (động mạch nách)

• Cảm giác chạm nhẹ của mặt bên của cánh tay trên (dây thần kinh nách), thần kinh cánh tay và vùng dưới đồi (dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ) và vùng lưng của dây thần kinh quay (dây thần kinh hướng tâm)

• Giật vai chống lại sức đề kháng, trong khi cảm giác cơ delta bị co lại (dây thần kinh nách): Tuy nhiên, nếu thử nghiệm này làm nặng thêm cơn đau của bệnh nhân, hãy bỏ qua

• Ngón tay cái ngón trỏ (cử chỉ "OK") và ngón tay chống lại (thần kinh giữa)

• Giật ngón tay chống lại sự phản kháng

• Mở rộng cổ tay và ngón tay

Giảm đau nội khớp

Nếu một bệnh nhân hợp tác chọn cách giảm đau mà không cần giảm đau thì chỉ nên thực hiện. Để giảm đau nội khớp:

• Vị trí chọc kim khoảng 2 cm so với cạnh bên của quá trình nắn (vào chỗ lõm xuống được tạo ra bởi sự vắng mặt của đầu xương cánh tay).

• Quét dung dịch bằng dung dịch sát khuẩn và để dung dịch sát trùng khô trong ít nhất 1 phút.

• Tùy chọn: Tiêm một cục sẩn da gây tê tại chỗ (≤ 1 mL) tại chỗ.

• Đưa kim vào trong khớp vuông góc với da, ấn áp lực vào pít-tông, và đưa kim vào trong khoảng 2 cm.

  Nếu có bất kỳ máu nào được hút ra từ khớp giữ kim trung tâm bất động, chuyển sang một ống tiêm rỗng, hút toàn bộ máu, và gắn lại ống tiêm gây mê.

• Tiêm từ 10 đến 20 mL dung dịch thuốc tê (ví dụ: lidocaine 1%).

• Đợi thuốc giảm đau xảy ra (tối đa 15 đến 20 phút) trước khi tiến hành.

Kỹ thuật Hennepin khi trật khớp vai phía trước

Người nắn giạng cánh tay trong khi khuỷu gấp 90°. Từ từ xoay ngoài cánh tay (ví dụ thời gian trên 5 đến 10 phút) để cho cơ mềm. Thường khớp hết trật trí khi xoay ngoài 70 đến 110°.

Giảm vai – Phương pháp Hennepin

• Sử dụng một tay, giữ phần trên của bàn tay bên trên.

• Dùng tay còn lại, nhẹ nhàng giữ cổ tay bệnh nhân, giữ khuỷu tay gấp 90° và để cánh tay tự nhiên.

• Hướng dẫn bệnh nhân cố gắng thả lỏng cánh tay khi hướng dẫn bệnh nhân.

• Từ từ và nhẹ nhàng, xoay cánh tay bên ngoài, bằng cách tác dụng lực tối thiểu lên bề mặt của cổ tay. Làm việc như thể bạn đang hướng dẫn cánh tay thông qua xoay ngoài thụ động. Tiếp tục cho đến khi cẳng tay gần mặt phẳng vành (tức là quay ngoài 90°).

  Nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc co thắt cơ, tạm dừng trong giây lát và giữ cho cánh tay bất động, vì vậy bệnh nhân có thể tập trung vào việc thư giãn và cho phép co cơ.

• Quá trình giảm thường xảy ra ở 70 đến 110° xoay ngoài và có thể mất đến 5 hoặc 10 phút. Việc cắt bỏ thường rất khó nhận biết và có thể khó xác định ("cục" có thể cảm nhận được xảy ra với các phương pháp giảm mạnh hơn có thể không xuất hiện).

  Nếu không nắn được tại thời điểm này, duy trì tư thế của cánh tay và dùng lực kéo chậm, nhẹ nhàng ở khuỷu tay (không áp dụng lực kéo nếu nghi ngờ tổn thương thần kinh-mạch máu).

  Nếu vẫn không đạt được, duy trì lực xoay ngoài của cánh tay và lực kéo nhẹ nhàng, và từ từ đưa cánh tay về vị trí trên cao trong khi đẩy đầu xương cánh tay lên trên bằng ngón tay cái trong nách. (Đây là một biến thể của phương pháp Milch (1), các bước trong đó nhẹ nhàng hoàn toàn, kéo nhẹ trục và xoay ngoài, cộng với, nếu cần, áp lực lên qua ngón tay cái hoặc ngón tay vào đầu xương cánh tay.

• Phục hồi cánh tay về vị trí trước nắn trật (không co cứng, không xoay). Nếu việc nắn chỉnh thất bại xảy ra cho đến nay, đôi khi nó sẽ xảy ra khi cánh tay quay trở lại bên trong.

• Nắn chỉnh thành công được xác nhận sơ bộ bằng cách phục hồi đường viền vai bình thường, giảm đau, và khả năng tái tạo của bệnh nhân để vượt qua ngực và đặt lòng bàn tay lên vai đối diện.

• Cố định vai bằng địu và nằm sấp hoặc bằng dụng cụ cố định vai.

  Bởi vì khớp có thể tự trật ra sau khi nắn thành công, không nên trì hoãn việc bất động khớp.

• thăm khám thần kinh sau phẫu thuật. Một tổn thương mạch máu thần kinh cần được đánh giá chỉnh hình ngay lập tức.

• Chụp X-quang sau phẫu thuật để xác định nắn chỉnh đúng cách và xác định các loại gãy cùng tồn tại.

• Sắp xếp theo dõi chấn thương chỉnh hình.

• Cho đủ thời gian để co cơ được giải quyết trước khi tiến hành thủ thuật; giảm quá nhanh là một nguyên nhân phổ biến gây ra thất bại với kỹ thuật này.

• Trật khớp vai rõ ràng ở trẻ thường là gãy liên quan đến tấm tăng trưởng, có xu hướng bị gãy trước khi khớp bị gãy.

• Ở những bệnh nhân trở lại với đau tăng lên trong vòng 48 giờ sau khi nắn chỉnh, có thể cầm máu (trừ khi khớp vai đã trật lại). Nếu không có chấn thương nào khác, vai không bị trật khớp và đau ngày càng tăng, hãy hút máu ra khỏi khoang khớp (xem Cách thực hiện chọc hút khớp vai). Nếu có, sử dụng hướng dẫn siêu âm.