Nhiễm trùng mô mềm do Clostridial bao gồm viêm mô tế bào, viêm cơ, và hoại tử cơ clostridial Thường xuất hiện sau chấn thương. Thường xuất hiện sau chấn thương. Triệu chứng bao gồm phù nề, đau, khí lép bép, tiết dịch thối, nóng đỏ vùng xung quanh, có thể tiến triển thành sốc, suy thận, và đôi khi tử vong. Chẩn đoán bằng thăm khám, mùi, và nhuộm Gram, khẳng định chẩn đoán bằng nuôi cấy Điều trị bằng penicillin và phẫu thuật mở ổ tổn thương Oxy nồng độ cao có thể có lợi. Điều trị bằng penicillin cộng với clindamycin và phẫu thuật cắt lọc. Oxy nồng độ cao có thể có lợi.
(Xem thêm Tổng quan về vi khuẩn kị khí và Tổng quan về Nhiễm trùng Clostridial.)
Nhiễm trùng clostridial ở mô mềm có thể xảy ra sau chấn thương hoặc tự phát. Nhiễm trùng thường hình thành khí trong mô mềm.
Clostridium perfringens là loài phổ biến nhất có liên quan.
Nhiễm mô mềm clostridial thường phát triển vài giờ hoặc vài ngày sau khi bị tổn thương đụng dập nghiêm trọng hoặc xuyên thủng mô, tạo thành môi trường kị khí Sự có mặt của vật liệu ngoại lai (ngay cả khi vô trùng) làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm clostridium. Sự có mặt của vật liệu ngoại lai (ngay cả khi vô trùng) làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm clostridium. Nhiễm trùng cũng có thể xảy ra trong các vết thương phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý nền là bệnh mạch máu tắc nghẽn.
Trường hợp tự phát hiễm khi xảy ra, thường là do nhiễm khuẩn huyết C. septicum sau thủng ruột ở bệnh nhân ung thư ruột, viêm túi thừa, hoặc nhồi máu ruột. Vì C. septicum có thể dung nạp oxy, nhiễm trùng có thể lan rộng rãi đến da và các mô mềm bình thường. Nếu có giảm bạch cầu trung tính xảy ra đồng thời do bất kể nguyên nhân nào thì tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết do C. septicum sẽ xấu; tiên lượng sẽ xấu hơn nếu xảy ra tan máu nội mạch.
Trong điều kiện thích hợp (khả năng sản xuất oxy thấp, độ pH thấp), như xảy ra trong mô bị tổn thương, thì nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh chóng, từ tổn thương ban đầu đến sốc, mê sảng do nhiễm độc tố và chết trong vòng 1 ngày.
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng mô mềm do Clostridial
Viêm mô tế bào Clostridial là một nhiễm trùng khu trú trên bề mặt vết thương, thường xảy ra ≥ 3 ngày sau khi bị thương. Nhiễm trùng có thể lan rộng trên bề mặt, thường có bằng chứng lép bép rõ và tạo ra nhiều bong bóng khí, nhưng độc tính ít nghiêm trọng hơn so với hoại tử cơ, và rất ít đau Phỏng nước đen thường thấy rõ ràng, với dịch tiết nâu có mùi rất thối. Phỏng nước đen thường thấy rõ ràng, với dịch tiết nâu có mùi rất thối. Hiếm gặp sự thay đổi màu sác và phù nề ở ngọn chi. Nhiễm trùng da do Clostridial liên quan đến sự tắc nghẽn mạch máu nguyên phát của một chi hiếm khi tiến triển đến hoại tử cơ nặng do độc tố và vượt ra ngoài ranh giới cơ.
Viêm cơ do clostridium (nhiễm trùng cơ có mủ mà không bị hoại tử) phổ biến nhất ở những người tiêm chích ma túy. Bệnh tương tự như viêm mủ cơ do Staphylococcus nhưng không có các triệu chứng toàn thân của hoại tử cơ do clostridial. Triêu chứng thường xay ra là phù, đau và có khí. Nhiễm trùng lan nhanh và có thể tiến triển thành hoại tử cơ.
Trong hoại tử cơ do clostridial (hoại thư sinh hơi), đau dữ dội là triệu chứng đầu tiên, kể cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Vị trí vết thương ban đầu có thể nhợt nhạt, sau đó trở thành đỏ hoặc màu đồng, thường có mụn nước hoặc phỏng nước, cuối cùng chuyển sang màu xanh đen. Vùng tổn thương phù nề, ấn mềm lan tỏa Tiếng lép bép ít rõ ràng ở giai đoạn đầu so với viêm mô tế bào do clostridial nhưng cuối cùng có thể sờ thấy ở khoảng 80% bệnh nhân. Vết thương và dịch tiết có mùi thối đặc biệt.
Cùng với sự tiến triển của bệnh, bệnh nhân xuất hiện nhiễm độc, với nhịp tim nhanh, xanh nhợt và hạ huyết áp. Sốc và suy thận có thể xảy ra, mặc dù bệnh nhân thường tỉnh táo cho đến giai đoạn cuối. Nhiễm khuẩn huyết, đôi khi có tan máu rầm rộ, xuất hiện ở khoảng 15% bệnh nhân bị hoại thư sinh hơi sau chấn thương.
Bất cứ khi nào có tan máu lớn xảy ra, do suy thận cấp và nhiễm trùng máu, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 70 đến 100%.
Chẩn đoán nhiễm trùng mô mềm do Clostridial
Đánh giá lâm sàng
Nhuộm Gram và nuôi cấy
Nghi ngờ sớm và can thiệp sớm là cần thiết; viêm mô mềm do clostridial đáp ứng tốt đối với điều trị, nhưng hoại tử cơ có tỷ lệ tử vong ≥ 40% với điều trị và 100% nếu không điều trị.
Nghi ngờ nhiễm trùng mô mềm do clostridial dựa trên đánh giá lâm sàng, đặc biệt là kiểm tra vết thương và khu vực xung quanh (bao gồm cả mùi).
Mặc dù viêm mô mềm khu trú, viêm cơ và hoại tử cơ lan rộng có thể khác biệt về mặt lâm sàng, sự khác biệt thường cần xác đinh bằng phẫu thuật thăm dò. Trong hoại tử cơ, mô cơ hoại tử có thể nhìn thấy rõ trên lâm sàng; các cơ bị ảnh hưởng là một màu hồng mờ, sau đó đỏ đậm, và cuối cùng màu xám-xanh lá cây hoặc màu tím đốm và không đáp ứng với kích thích X-quang có thể cho thấy khí khu trú, CT và MRI mô tả mức độ khí và hoại tử. X-quang có thể cho thấy khí khu trú, CT và MRI mô tả mức độ khí và hoại tử.
Dịch tiết vết thương cần được nuôi cấy tìm vi khẩn hiếu khí và kị khí. Vì Clostridia tăng gấp đôi số lượng trong mỗi 7 phút nên cấy tìm Clostridia có thể dương tính trong ít nhất là 6 giờ. Tuy nhiên, các vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí khác, bao gồm các thành viên của họ Enterobacterales và các chủng Bacteroides, Streptococcus và Staphylococcus, riêng lẻ hoặc hỗn hợp, có thể gây viêm mô tế bào nặng, giống như clostridia, viêm cân lan rộng hoặc hoại tử cơ (xem Nhiễm trùng mô mềm hoại tử). Ngoài ra, nhiều vết thương, đặc biệt vết thương hở, bị nhiễm cả clostridia gây bệnh và không gây bệnh.
Sự có mặt của clostridia có ý nghĩa khi
Nhuộm Gram cho thấy vi khuẩn số lượng lớn.
Rất ít PMNs được tìm thấy trong chất tiết.
Các giọt chất béo tự do được nhìn thấy với vết Sudan.
Tuy nhiên, nếu PMNs là phong phú và trên tiêu bản nhuộm có nhiều chuỗi cầu khuẩn, có thể nghi ngờ nhiễm cầu khuẩn kị khí Streptococcal hoặc staphylococcal. Nhiều trực khuẩn gram âm có thể chỉ ra nhiễm trùng với một trong các loài Enterobacterales hoặc Bacteroides (xem Nhiễm trùng kỵ khí hỗn hợp).
Phát hiện độc tố clostridial trong vết thương hoặc máu chỉ hữu ích trong một số hiếm các trường hợp nhiễm độc vết thương.
Điều trị nhiễm trùng mô mềm do Clostridial
Dẫn lưu và mở ổ
Penicillin kết hợp clindamycin
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nhiễm clostridium (ví dụ như sinh hơi, hoại tử cơ), cần can thiệp nhanh và tích cực. Dẫn lưu và mở ổ vết thương cũng quan trọng như kháng sinh; cả hai phải được tiến hành nhanh chóng.
Penicillin G 3 đến 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ và clindamycin 600 đến 900 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ (có tác dụng ức chế sự sản sinh độc tố) cần được tiêm ngay lập tức khi có viêm mô mềm nặng và hoại tử cơ. Clindamycin đơn trị liệu là không đủ. Nếu phát hiện hoặc nghi ngờ có vi khuẩn gram âm, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng (ví dụ: piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem) cùng với clindamycin. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin bị nhiễm clostridial đe dọa tính mạng, có thể sử dụng clindamycin với metronidazole; nếu có các sinh vật khác, thì cần phải thêm một loại kháng sinh phổ rộng không phải beta-lactam như là fluoroquinolone hoặc aztreonam kèm theo vancomycin để điều trị Staphylococcus aureus.
Liệu pháp oxy cao áp có thể rất hữu ích trong hoại tử cơ lan rộng, đặc biệt ở các chi dưới, như một điều trị bổ sung cho kháng sinh và phẫu thuật. Liệu pháp oxy cao áp có thể cứu các mô và làm giảm tử vong và bệnh tật nếu nó được bắt đầu sớm, sử dụng oxy cao áp không làm trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ.
Những điểm chính
Nhiễm trùng tiến triển nhanh chóng trong vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương, đặc biệt khi có mô bị nghiền nát hoặc vết thương xuyên thủng mô, tạo ra môi trường kị khí.
Viêm mô tế bào do clostridial thường gây đau nhẹ, nhưng điển hình là viêm cơ và hoại tử cơ gây đau; tiếng lép bép do khí trong mô phổ biến dưới mọi dạng.
Dẫn lưu và mở ổ vết thương một cách nhanh chóng và triệt để.
Điều trị penicillin và clindamycin.
Đối với hoại tử cơ rộng, xem xét liệu pháp oxy cao áp, nhưng không để biện pháp này trì hoãn điều trị phẫu thuật.