Hồ sơ sức khoẻ điện tử (EHR) và Hỗ trợ quyết định lâm sàng

Hồ sơ y tế điện tử (EHR) đã xúc tác sự thay đổi cho các bác sĩ lâm sàng bằng cách cung cấp số lượng lớn dữ liệu bệnh nhân và các thông tin khác có thể được sử dụng để hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Pháp luật ở Hoa Kỳ đã tạo ra động lực tài chính để áp dụng EHR và, quan trọng hơn, để có được việc sử dụng có ý nghĩa từ EHR. Mặc dù việc áp dụng EHR đã diễn ra nhanh chóng ở Mỹ, tác động cuối cùng của nó đối với việc chăm sóc bệnh nhân là không rõ ràng và sẽ tiếp tục phát triển trong nhiều năm khi các công dụng và vấn đề mới được phát hiện.

Lượng thông tin bệnh nhân tuyệt đối có sẵn tại một địa điểm điện tử duy nhất, thường có thể tìm kiếm được bằng kỹ thuật số thay vì trong các tập giấy có thể hỗ trợ việc ra quyết định lâm sàng, ngay cả khi EHR chỉ là một kho lưu trữ thông tin và hình ảnh có thể được tìm kiếm, xem xét và so sánh.

Sau đây là một số lợi ích tiềm ẩn của EHR:

• EHR loại bỏ các vấn đề về tính dễ đọc đối với các bản ghi viết tay (mặc dù có thể gây ra lỗi từ phần mềm nhận dạng giọng nói)

• EHR cho phép nhiều chuyên gia xem một bản ghi đồng thời.

• Tương tác thuốc tự động và cảnh báo dị ứng và phát hiện lỗi dùng thuốc có thể làm giảm sai sót của thuốc.

• Các liên kết có liên quan về mặt lâm sàng được nhúng trong EHR tới thông tin về bệnh tật, tầm soát thích hợp, chủng ngừa và điều trị có thể khuyến khích bác sĩ lâm sàng truy cập thông tin mới nhất về vấn đề của bệnh nhân theo thời gian thực.

• Các công cụ chấm điểm lâm sàng và các máy tính xác suất trước khi được liên kết hoặc gắn trong EHR có thể loại bỏ thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để giúp bác sĩ có các quyết định chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Việc sàng lọc ngôn ngữ thực của các mục từ bác sĩ bằng các thuật toán trí tuệ nhân tạo có thể đưa ra các cân nhắc chẩn đoán.

• Các thông số lâm sàng (ví dụ, dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm) có trong EHR có thể được sử dụng để tạo ra các thông báo thông báo cho bác sĩ lâm sàng hoặc thậm chí kích hoạt các đơn đặt hàng đã định trước, các gói chẩn đoán và điều trị, hoặc các con đường lâm sàng. Một ví dụ, trong một nghiên cứu gần đây, bệnh nhân nhi ở độ tuổi từ 10 đến 17 được chọn ngẫu nhiên để chăm sóc thông thường hoặc được hỗ trợ bởi quyết định lâm sàng liên quan đến EHR (CDS) trong các lần thăm khám. Công cụ CDS hiển thị áp lực máu và phân vị, xác định tăng huyết áp sự cố, và đưa ra các đơn đặt hàng phù hợp. Tăng huyết áp được xác định ở 1,7% trong số 31.579 bệnh nhân trong thời gian 2 năm. Khi CDS có sẵn, 17,1% bệnh nhân tăng huyết áp được giới thiệu để giảm cân và tư vấn tập thể dục; 9,4% có xét nghiệm bổ sung cho tăng huyết áp. Tuy nhiên, khi chăm sóc thông thường được cung cấp, chỉ có 3,9% bệnh nhân tăng huyết áp được giới thiệu để tư vấn và 4,2% có xét nghiệm bổ sung. Các tác giả kết luận rằng hỗ trợ quyết định lâm sàng liên quan đến EHR có tác động đáng kể và có lợi cho việc nhận biết tăng huyết áp ở trẻ em (1).

• Cung cấp CDS liên kết EHR tại thời điểm đặt hàng xét nghiệm chẩn đoán có thể làm giảm việc sử dụng năng suất thấp hoặc xét nghiệm chẩn đoán không phù hợp. Trong một nghiên cứu gần đây, các bác sĩ lâm sàng, vào thời điểm nhập viện, đã được trình bày các tiêu chí phù hợp cho các nghiên cứu hình ảnh được đưa ra bởi MRI, CT, y học hạt nhân, PET và siêu âm. Các bác sĩ lâm sàng đã được nhắc nhở để lựa chọn một chỉ định cấu trúc cho các xét nghiệm mong muốn. Chỉ định đã chọn được ánh xạ bởi một công cụ CDS có sẵn trên thị trường (ACR Chọn) với các tiêu chí ACR đặc trưng cho các xét nghiệm được lựa chọn là: tiện ích thấp hoặc không thích hợp, tiện ích cận biên hoặc trung gian. Hỗ trợ CDS này làm giảm tần suất các xét nghiệm tiện ích thấp từ 11% xuống còn 5,4% và tăng tần suất các xét nghiệm tiện ích cao từ 64,5% xuống còn 84%. Sự cải thiện đã được nhìn thấy trong số các bác sĩ, bác sĩ nội trú, và các nhà cung cấp thực hành nâng cao (y tá và trợ lý bác sĩ) và được thấy rõ nhất ở các bác sĩ nội trú (bác sĩ nội trú (2).

Nói chung, các biện pháp này nhằm giảm sự khác biệt trong thực hành lâm sàng bằng cách hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng về những gì được coi là thực hành tốt nhất được xác định bởi các chuyên gia, các hiệp hội chuyên nghiệp, các nhà cung cấp bảo hiểm hoặc các tổ chức chăm sóc sức khoẻ. Bởi vì EHR ghi lại khi các kích hoạt hoặc gợi ý được cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng, nên tuân thủ các quy trình hoặc hướng dẫn. Những ví dụ này minh họa tiềm năng chưa được thực hiện của EHR trong CDS. Các hệ thống EHR trưởng thành và EHR-CDS tinh chế sẽ làm tăng quyết định y khoa truyền thống trong tương lai.

Mặt khác, các tác động có hại tiềm ẩn của EHR cũng đã được ghi nhận:

• Sự gia tăng rõ rệt về lượng thời gian chuyên gia dành cho tài liệu (bao gồm cả trong quá trình gặp gỡ bệnh nhân, làm thay đổi đáng kể bản chất của tương tác)

• Khối lượng tài liệu trong biểu đồ tăng lên khiến việc xác định thông tin liên quan trở nên khó khăn hơn (ví dụ: sao chép nội dung từ các ghi chú trước đó và dán nó không ghi ngày tháng vào các ghi chú gặp gỡ hiện tại, có thể để thuận tiện hoặc để biện minh cho mức thanh toán, tạo ra sự nhầm lẫn và hoài nghi về tính chính xác của phần còn lại của ghi chú)

• Các menu kéo xuống để nhập yêu cầu làm tăng khả năng lựa chọn sai