Tiêu thụ rượu cao ở hầu hết các nước phương Tây. Theo một cuộc khảo sát bằng cách sử dụng định nghĩa về rối loạn sử dụng rượu của Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) vào năm 2021, 11,3% số người trưởng thành ở Hoa Kỳ từ 18 tuổi trở lên bị rối loạn sử dụng rượu trong năm qua (xem National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]: Alcohol Use Disorder (AUD) in the United States). NIAAA báo cáo tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng rượu tăng 25,5%, từ khoảng 79.000 lên hơn 99.000 mỗi năm từ năm 2019 đến năm 2020, tăng từ mức tăng 2,2% mỗi năm trong hai thập kỷ trước, cho thấy sự gia tăng do đại dịch COVID-19 (1).
Các rối loạn ở gan xảy ra ở những người mắc chứng rối loạn sử dụng rượu, thường xảy ra theo trình tự, nhưng đôi khi cùng tồn tại, bao gồm
Gan nhiễm mỡ liên quan đến rượu (gan nhiễm mỡ; ở > 90%)
Viêm gan do rượu (trong từ 10% đến 35%)
Xơ gan liên quan đến rượu (ở 10% đến 20%)
(Xem thêm hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2019 để biết về Bệnh gan liên quan đến rượu).
Ung thư biểu mô tế bào gan cũng có thể phát triển trên bệnh nhân xơ gan, đặc biệt nếu tích tụ sắt cùng tồn tại.
Tài liệu tham khảo
1. White AM, Castle IP, Powell PA, et al: Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic. JAMA 327(17):1704-1706, 2022 doi:10.1001/jama.2022.4308
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan liên quan đến rượu
Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh gan liên quan đến rượu là
Số lượng và thời gian sử dụng rượu
Giới
Các đặc điểm di truyền và chuyển hóa
Béo phì
Số lượng rượu sử dụng
Một đồ uống có cồn tiêu chuẩn có 14 gam cồn, lượng cồn có trong chai 355 mL bia 5%, một ly rượu vang 148 mL hoặc 44 mL đồ uống gồm rượu chưng cất 80 độ có 40% cồn theo thể tích. (Xem National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): Drinking Patterns and Their Definitions).
Dường như có một ngưỡng tác động mà trên ngưỡng đó số lượng và thời gian sử dụng rượu sẽ làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh gan. Ngưỡng đó không được biết và thay đổi tùy theo từng yếu tố nguy cơ (1).
NIAAA định nghĩa uống vừa phải là một ly tiêu chuẩn mỗi ngày cho nữ giới và hai ly tiêu chuẩn mỗi ngày cho nam giới (xem thêm Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025). Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới cho rằng không có mức tiêu thụ rượu bia an toàn nào mà không ảnh hưởng đến sức khỏe (2).
NIAAA định nghĩa việc uống rượu "có nguy cơ" (nặng) ở nam giới là hơn 14 ly tiêu chuẩn mỗi tuần hoặc hơn 4 ly mỗi ngày và ở nữ giới là hơn 7 ly tiêu chuẩn mỗi tuần hoặc hơn 3 ly mỗi ngày (xem NIAAA: Mức độ uống được xác định).
Uống rượu say cũng có thể làm tăng bệnh gan liên quan đến rượu. NIAAA định nghĩa uống rượu say là kiểu uống rượu đưa nồng độ cồn trong máu lên 0,08 g/dL, tình trạng này thường xảy ra sau khi uống 4 ly đối với nữ giới và 5 ly đối với nam giới, trong khoảng 2 giờ (xem NIAAA: Mức độ uống được xác định).
Những bệnh nhân bị bệnh gan liên quan đến rượu hoặc các bệnh về gan khác, đặc biệt là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan do vi rút và bệnh nhiễm sắc tố sắt mô hoặc bất kỳ việc uống rượu nào dẫn đến hậu quả tiêu cực đều cần phải được tư vấn rằng không có mức uống rượu an toàn nào và rằng họ nên kiêng uống rượu.
Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến nghị rằng những bệnh nhân được chăm sóc tại các phòng khám ngoại trú chăm sóc ban đầu và phòng khám ngoại trú tiêu hóa/gan, khoa cấp cứu và tại bệnh viện (với tư cách là bệnh nhân nội trú) cần phải được kiểm tra thường xuyên về việc sử dụng rượu bằng bảng câu hỏi đã được xác nhận. Nên can thiệp ngắn gọn, điều trị bằng thuốc và giới thiệu đi điều trị cho những bệnh nhân uống rượu ở mức nguy hiểm (tức là uống nhiều rượu hoặc say rượu) (3, 4). AASLD khuyến nghị sử dụng Kiểm tra tóm tắt về rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) nếu nghi ngờ sử dụng rượu quá mức (3).
Các chất chỉ điểm sinh học về rượu, chẳng hạn như ethyl glucuronide trong nước tiểu hoặc trong tóc, ethyl sulfate trong nước tiểu và phosphatidylanol (PEth), có thể được sử dụng để hỗ trợ tiền sử bệnh nhân và hỗ trợ quá trình phục hồi.
Giới
Nữ giới dễ bị bệnh gan liên quan đến rượu, ngay cả sau khi điều chỉnh kích thước cơ thể. Nữ giới chỉ cần 20 đến 40 g rượu/ngày là có nguy cơ cao bằng một nửa nguy cơ của nam giới. Nguy cơ ở phụ nữ có thể tăng lên do họ có ít enzym khử hydrogen rượu trong niêm mạc dạ dày; do đó, rượu nguyên chất đến gan nhiều hơn.
Yếu tố di truyền
Bệnh gan liên quan đến rượu thường xảy ra trong cùng gia đình, cho thấy các yếu tố di truyền (ví dụ, thiếu enzyme cytoplasmic loại trừ rượu).
Tình trạng dinh dưỡng
Chế độ ăn giàu chất béo chưa bão hòa làm tăng tính nhạy cảm, cũng như sự béo phì.
Các yếu tố khác
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tích tụ sắt trong gan (không nhất thiết liên quan đến lượng sắt nạp vào) và đồng thời mắc bệnh viêm gan do vi rút.
Tài liệu tham khảo về yếu tố nguy cơ
1. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al: Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 29(4):437-445, 2010 doi:10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x
2. Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al: Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption. Lancet Public Health 8(1):e6-e7, 2023 doi: 10.1016/S2468-2667(22)00317-6
3. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al: Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 71(1):306-333, 2020 doi:10.1002/hep.30866
4. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al: Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction 88(6):791-804, 1993 doi:10.1111/j.1360-0443.1993.tb02093.x
Sinh lý bệnh của bệnh gan liên quan đến rượu
Hấp thu và chuyển hóa cồn
Cồn (ethanol) bắt đầu hấp thụ từ dạ dày, nhưng hầu hết được hấp thu ở ruột non. Cồn không được cơ thể dự trữ. Một lượng nhỏ bị phân hủy trong quá trình vận chuyển qua niêm mạc dạ dày, nhưng hầu hết được chuyển hoá trong gan, chủ yếu bởi enzym alcohol dehydrogenase (ADH) và còn bởi cytochrome P-450 2E1 (CYP2E1) và hệ thống men oxy hóa men microsomal (MEOS).
Chuyển hóa thông qua con đường ADH bao gồm:
ADH, một enzyme tế bào chất, oxy hóa rượu thành acetaldehyde. Các đa hình di truyền trong ADH cho thấy một số khác biệt về nồng độ cồn trong máu sau khi uống cùng một lượng cồn nhưng không có khả năng mắc bệnh gan liên quan đến rượu.
Acetaldehyde dehydrogenase (ALDH), một enzyme ty thể, sau đó oxy hóa acetaldehyde thành acetate. Uống rượu lâu dài làm tăng sự hình thành acetat. Những người gốc Á thường có nồng độ ALDH thấp hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi chất độc acetaldehyde hơn (ví dụ: đỏ bừng mặt); tác dụng tương tự như tác dụng của disulfiram, là chất ức chế ALDH.
Những phản ứng oxy hóa này tạo ra hydro, chuyển đổi nicotinamid-adenine dinucleotide (NAD) thành dạng khử (NADH), dạng làm tăng khả năng oxy hóa khử trong gan.
Tăng oxy hóa làm tăng ức chế quá trình oxy hóa axit béo và quá trình tống hợp glucose, thúc đẩy sự tích tụ chất béo trong gan.
Uống quá nhiều rượu tạo ra MEOS (chủ yếu là lưới nội soi nội tạng), tăng hoạt động của nó. Enzyme chính tham gia là CYP2E1. Khi gây ra, con đường MEOS có thể chiếm 20% sự trao đổi cồn. Con đường này tạo ra các loại oxy phản ứng có hại, tăng cường oxy hóa và hình thành các gốc tự do không oxy.
Tích tụ mỡ gan
Chất béo (chất béo trung tính) tích tụ trong tế bào gan với các lý do sau:
Thải chất béo từ gan giảm do giảm quá trình oxy hóa axit béo ở gan và giảm sản xuất lipoprotein.
Nhập lượng chất béo tăng lên vì lượng chất béo thải trong gan giảm, làm tăng quá trình phân hủy mỡ và tăng tổng hợp triglyceride ngoại vi, hậu quả là tăng lipid máu.
Sự tích tụ chất béo ở gan có thể dẫn tới những tổn thương oxy hoá sau này.
Nội độc tố trong ruột
Rượu làm thay đổi tính thẩm thấu của ruột, tăng sự hấp thụ các nội độc tố do vi khuẩn trong ruột thải ra. Để phản ứng với các nội độc tố (mà gan bị suy giảm không thể giải độc), các đại thực bào gan (tế bào Kupffer) giải phóng các gốc tự do, làm tăng tổn thương oxy hoá.
Phá hủy do tác nhân oxy hóa
Áp lực oxy hóa tăng lên bởi
Tăng tuần hoàn gan, do sử dụng rượu
Tổn thương lipid peroxyde hóa gây ra bởi gốc tự do
Giảm các chất chống oxy hoá bảo vệ (ví dụ: glutathione, vitamin A và E), do suy dinh dưỡng do uống rượu
Gắn các sản phẩm oxy hoá cồn, chẳng hạn như acetaldehyde, vào các protein tế bào gan, tạo ra các kháng nguyên tân sinh và dẫn đến viêm
Tích lũy bạch cầu trung tính và các bạch cầu khác bị thu hút bởi tổn thương oxy hóa lipid và các kháng nguyên tân sinh
Các cytokine viêm do Bạch cầu giải phóng
Tích tụ sắt trong gan, nếu có, làm nặng thêm các tổn thương oxy hoá. Sắt có thể tích tụ trong bệnh gan liên quan đến rượu thông qua việc uống các loại rượu nhiều chất sắt; có chứa sắt; thường gặp nhất, sự tích tụ sắt mức độ vừa. Tình trạng này có thể được phân biệt với bệnh nhiễm sắc tố sắt mô di truyền.
Gây viêm, chết tế bào, và xơ hóa
Một vòng luẩn quẩn làm viêm nặng hơn: Hoại tử tế bào và tế bào chết theo chương trình dẫn đến mất tế bào gan, và những nỗ lực tái tạo sau đó gây xơ hóa. Các tế bào Stellate (Ito), những đường dẫn dòng máu (sinusoids) trong gan, tiến triển và biến đổi thành xơ hóa cơ, tạo ra một lượng collagen vượt quá loại I và chất ngoại bào. Kết quả là, mao mạch hình sin hẹp, hạn chế lưu lượng máu. TÌnh trạng xơ thu hẹp các tĩnh mạch gan giai đoạn cuối, làm thoái hoá heparin và do đó góp phần làm tăng áp tĩnh mạch cửa. Sự xơ hóa lan rộng liên quan đến nỗ lực tái tạo, dẫn đến các khối u gan. Quá trình này lên đến cực điểm trong xơ gan.
Bệnh lý của bệnh gan liên quan đến rượu
Gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan thường được coi là các biểu hiện tiến triển, riêng biệt của bệnh gan liên quan đến rượu. Tuy nhiên, các đặc điểm của chúng thường trùng lặp.
Gan nhiễm mỡ liên quan đến rượu (gan nhiễm mỡ) là hậu quả ban đầu và phổ biến nhất của việc uống rượu quá mức. Gan nhiễm mỡ có khả năng đảo ngược. Mỡ tế bào đậm đặc tích tụ dưới dạng các giọt lớn chất béo trung tính và thay thế nhân tế bào gan, nhất là các tế bào gan quanh các mạch máu. Gan to.
Viêm gan do rượu (viêm gan nhiễm mỡ) là sự kết hợp của nhiễm mỡ gan, viêm gan lan tỏa và hoại tử gan (thường khu trú) —tất cả ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau. Các tế bào gan bị tổn thương bị sưng lên với hạt trong bào tương (thoái hóa quả cầu) hoặc chứa protein fibrillar trong bào tương (Mallory hoặc các chất hyalin cồn). Tế bào gan bị tổn thương nặng sẽ bị hoại tử. Mao mạch hình sin và mao mạch đoạn cuối trong gan bị hẹp lại. Xơ gan cũng có thể có.
Xơ gan liên quan đến rượu là bệnh gan tiến triển đặc trưng bởi sự xơ hóa lan rộng phá vỡ cấu trúc gan bình thường. Số lượng chất béo khác nhau. Viêm gan do rượu có thể cùng tồn tại. Các nỗ lực bù đắp yếu trong quá trình tái tạo gan tạo ra những nốt sần nhỏ (xơ gan nốt nhỏ). Do đó, gan thường co lại. Theo thời gian, thậm chí với chế độ ăn kiêng, xơ hóa hình thành các dải rộng, tách mô gan thành những nốt lớn (xơ gan cơ vân - xem Xơ gan: Sinh lí bệnh).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan liên quan đến rượu
Triệu chứng thường trở nên rõ ràng ở bệnh nhân trong lứa tuổi 30 hoặc 40; những vấn đề nghiêm trọng xuất hiện khoảng 10 năm sau đó.
Gan nhiễm mỡ liên quan đến rượu thường không có triệu chứng. Ở một phần ba bệnh nhân, gan to lên và nhẵn, nhưng thường không mềm.
Viêm gan do rượu mức độ nhẹ và có thể từ thể đảo ngược đến đe dọa cuộc sống. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh mức độ trung bình đều bị suy dinh dưỡng và có triệu chứng mệt mỏi, sốt, vàng da, đau bụng trên bên phải, gan to mềm, và đôi khi gan có tiếng đập. Khoảng 40% số ca nặng ngay sau khi nhập viện, với hậu quả từ nhẹ (ví dụ: vàng da tăng lên) đến nặng (ví dụ: cổ trướng, bệnh não chủ-cửa, chảy máu do giãn tĩnh mạch, suy gan đi kèm hạ đường huyết, bệnh đông máu). Các biểu hiện khác của xơ gan có thể có.
Xơ gan, nếu còn bù, có thể không có triệu chứng. Gan thường nhỏ; khi gan to, gan nhiễm mỡ. hoặc ung thư gan cần được xem xét. Các triệu chứng bao gồm từ bệnh viêm gan do rượu đến các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối, như tăng áp lực tĩnh mạch cửa (thường với giãn tĩnh mạch thực quản và xuất huyết đường tiêu hóa trên, lách to, cổ trướng, và bệnh não gan). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn hình thành các shunt động tĩnh mạch trong phổi dẫn đến giảm oxy máu (hội chứng gan và phổi), có thể gây triệu chứng tím và móng tay khum. Suy thận cấp thứ phát do tăng tình trạng giảm lưu lượng máu thận (hội chứng gan thận) có thể tiến triển. Ung thư biểu mô tế bào gan phát triển ở 10 đến 15% số bệnh nhân bị xơ gan liên quan đến rượu.
Uống quá nhiều rượu trong thời gian dài, thay vì bệnh gan, gây ra co thắt Dupuytren của cân lòng bàn tay, sao mạch, bệnh cơ và bệnh lý thần kinh ngoại vi. Ở nam giới, uống quá nhiều rượu trong thời gian dài gây ra các dấu hiệu suy chức năng sinh dục và nữ hóa (ví dụ: da mịn màng, không hói đầu kiểu nam giới, vú to ở nam giới, teo tinh hoàn, giảm số lượng lông trên cơ thể). Thiếu dinh dưỡng có thể dẫn đến thiếu hụt nhiều vitamin (ví dụ: folate và thiamin), phì đại tuyến mang tai và móng tay trắng. Ở những người uống quá nhiều rượu trong thời gian dài, bệnh não Wernicke và bệnh tâm thần Korsakoff chủ yếu là do thiếu thiamin. Viêm tụy thường gặp. Viêm gan C xảy ra ở > 25% số người bị rối loạn sử dụng rượu; sự kết hợp này rõ ràng làm trầm trọng thêm sự tiến triển của bệnh gan.
Hiếm khi bệnh nhân nhiễm mỡ gan hoặc xơ gan có hội chứng Zieve (tăng lipid máu, thiếu máu tán huyết và vàng da).
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán bệnh gan liên quan đến rượu
Xác nhận tiền sử sử dụng rượu
Chất chỉ điểm sinh học về rượu
Xét nghiệm chức năng gan và công thức máu (CBC)
Đôi khi sinh thiết gan
Rượu được nghi ngờ là nguyên nhân gây bệnh gan ở bất kỳ bệnh nhân nào thường xuyên uống rượu quá mức, đặc biệt là > 80 g mỗi ngày. Bệnh nhân có thể được sàng lọc về rối loạn sử dụng rượu bằng bảng câu hỏi CAGE (cần Cut down (cắt giảm), Annoyed by criticism (bực mình vì những lời chỉ trích), Guilty about drinking (cảm thấy tội lỗi về việc uống rượu), và need for a morning Eye-opener (cần mở rộng tầm mắt vào buổi sáng); xem Phát hiện chứng nghiện rượu. Bảng câu hỏi CAGE) hoặc AUDIT (xem Kiểm tra xác định rối loạn sử dụng rượu). Khi nghi ngờ về việc uống rượu của bệnh nhân, bệnh sử có thể được xác nhận bởi các thành viên trong gia đình hoặc các chất chỉ điểm sinh học về rượu. Ethyl glucuronide trong nước tiểu hoặc trong tóc, ethyl sulfate trong nước tiểu và phosphatidylanol (PEth) không bị ảnh hưởng bởi bệnh gan. PeTH đặc biệt hữu ích vì nó có thời gian bán hủy khoảng 10 đến 14 ngày, lâu hơn khi thường xuyên uống rượu nặng. Không có xét nghiệm cụ thể nào cho bệnh gan liên quan đến rượu, nhưng nếu nghi ngờ chẩn đoán, xét nghiệm gan (thời gian protrombin [PT]; bilirubin huyết thanh, aminotransferase và nồng độ albumin) và CBC sẽ được thực hiện để phát hiện các dấu hiệu tổn thương gan và thiếu máu.
Tăng nồng độ aminotransferase ở mức độ vừa phải (< 300 IU/L), không phản ánh mức độ tổn thương gan. Tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST) với alanine aminotransferase (ALT) là ≥ 2. Căn cứ của nồng độ ALT thấp là do sự thiếu hụt pyridoxal phosphate (vitamin B6), là chất cần thiết để ALT hoạt động. Ảnh hưởng của nó đối với AST chưa rõ ràng. Nồng độ gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) tăng, vì tác động của ethanol với enzym này hơn là vì bệnh nhân bị ứ mật hoặc tổn thương gan hoặc dùng các thuốc khác. Albumin huyết thanh có thể thấp, thường phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng nhưng đôi khi phản ánh suy gan rõ ràng và thiếu tổng hợp. Chứng đại hồng cầu với thể tích tiểu cầu trung bình > 100 fL phản ánh tác động trực tiếp của rượu lên tủy xương cũng như thiếu máu hồng cầu to do thiếu folate, thường gặp ở những người bị rối loạn sử dụng rượu và thiếu dinh dưỡng. Chỉ số về mức độ nặng của bệnh gan là
Bilirubin huyết thanh, phản ánh chức năng tiết
Thời gian PT hoặc INR, phản ánh khả năng tổng hợp
Giảm tiểu cầu có thể là kết quả của các tác động trực tiếp độc hại của alcohol vào tủy xương hoặc của lách to, đi kèm với chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thâm nhiễm bạch cầu trung tính có thể do viêm gan do rượu, mặc dù có thể nghi ngờ nhiễm trùng cùng tồn tại (đặc biệt là viêm phổi và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn).
Chẩn đoán hình ảnh của gan không cần thiết phải thực hiện thường xuyên để chẩn đoán. Nếu được thực hiện vì những lý do khác, siêu âm bụng hoặc CT có thể gợi ý tình trạng gan nhiễm mỡ hoặc lách to, bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc cổ trướng. Siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng của gan và do đó phát hiện tình trạng xơ hóa tiến triển. Kỹ thuật bổ sung có giá trị này có thể loại bỏ nhu cầu sinh thiết gan để chẩn đoán xơ gan và giúp tiên lượng. Vai trò chính xác của nó đang được nghiên cứu.
Nếu những dấu hiệu bất thường gợi ý bệnh gan liên quan đến rượu, nên làm xét nghiệm sàng lọc các bệnh gan khác có thể điều trị được, đặc biệt là viêm gan virut.
Vì các đặc điểm của gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan chồng chéo, mô tả chính xác các kết quả hữu ích hơn việc đánh giá bệnh nhân vào thể bệnh cụ thể mà chỉ có thể xác định bằng sinh thiết gan.
Không phải tất cả các chuyên gia đều đồng ý về chỉ định sinh thiết gan. Các chỉ định đề xuất bao gồm:
Chẩn đoán lâm sàng không rõ ràng (ví dụ, các kết quả lâm sàng và xét nghiệm không rõ ràng, tăng nồng độ aminotransferase liên tục không giải thích được)
Nghi ngờ lâm sàng về > 1 nguyên nhân gây ra bệnh gan (ví dụ, rượu phối hợp với virút viêm gan)
Yêu cầu dự đoán chính xác để tiên lượng
Sinh thiết gan xác nhận bệnh gan, giúp xác định việc sử dụng rượu quá mức là nguyên nhân và xác định giai đoạn tổn thương gan. Nếu thấy sắt tích tụ, đo lượng sắt và xét nghiệm di truyền có thể loại bỏ bệnh dư sắt di truyền là nguyên nhân.
Đối với những bệnh nhân xơ gan ổn định, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáo rằng siêu âm gan, có hoặc không có đánh giá nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) nên được thực hiện mỗi 6 tháng một lần sàng lọc ung thư tế bào gan. Họ cũng gợi ý rằng không nên thực hiện giám sát đối với bệnh nhân xơ gan loại C trừ khi họ nằm trong danh sách chờ ghép tạng vì dự đoán thời gian sống thêm thấp (1).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al: AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 67(1):358-380, 2018. doi: 10.1002/hep.29086
Điều trị bệnh gan liên quan đến rượu
Kiêng rượu
Chăm sóc hỗ trợ
Corticosteroid và dinh dưỡng đường ruột trong trường hợp viêm gan do rượu nặng
Đôi khi ghép gan
Hạn chế uống rượu
Cai rượu là trọng tâm của việc điều trị; nó ngăn chặn phá hủy thêm trong bệnh gan liên quan đến rượu và do đó kéo dài thời gian sống. Vì sự tuân thủ là vấn đề khó nên cần thiết có sự trợ giúp của các nhà tâm lý. Các can thiệp về hành vi và tâm lý xã hội có thể giúp bệnh nhân có động lực; các can thiệp này bao gồm các chương trình phục hồi chức năng và các nhóm hỗ trợ (xem Rối loạn sử dụng rượu và phục hồi chức năng: duy trì), các can thiệp ngắn gọn của bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu và các liệu pháp thăm dò và làm rõ động lực cai rượu (liệu pháp tăng cường động lực).
Các loại thuốc, nếu được sử dụng, cần phải bổ sung các biện pháp can thiệp khác. Các loại thuốc đối kháng opioid (naltrexone hoặc nalmefene) và các loại thuốc điều chỉnh thụ thể axit gamma-aminobutyric (baclofen hoặc acamprosate) dường như có lợi ích trong ngắn hạn nhờ việc làm giảm các triệu chứng thèm thuốc và các triệu chứng cai thuốc. Disulfiram ức chế aldehyde dehydrogenase, cho phép acetaldehyde tích tụ; do đó, uống rượu trong vòng 12 giờ dùng disulfiram gây ra đỏ mặt và những ảnh hưởng khó chịu khác. Tuy nhiên, disulfiram đã không được chứng minh là thúc đẩy cai rượu và do đó chỉ được khuyến cáo đối với một số bệnh nhân.
Chăm sóc hỗ trợ
Quản lý điều trị chung nhấn mạnh sự chăm sóc hỗ trợ. Chế độ ăn uống bổ dưỡng và bổ sung vitamin (đặc biệt là vitamin B) rất quan trọng trong vài ngày đầu tiên cai rượu. Việc cai rượu cần phải sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin (ví dụ: diazepam). Trên những bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn tiến triển liên quan đến rượu, thuốc an thần dùng quá mức có thể thúc đẩy bệnh não cửa chủ và do đó phải tránh dùng thuốc này.
Viêm gan do rượu cấp tính mức độ nặng thường cần phải nhập viện, thường là khoa hồi sức tích cực, để điều trị dinh dưỡng đường ruột (có thể giúp kiểm soát các thiếu hụt dinh dưỡng) và để xử trí các biến chứng cụ thể (ví dụ: nhiễm trùng, chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, thiếu hụt dinh dưỡng cụ thể, bệnh não Wernicke, bệnh tâm thần Korsakoff, rối loạn điện giải, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, bệnh não cửa-chủ).
Không có điều trị cụ thể
Corticosteroid (ví dụ: prednisolone 40 mg/ngày uống trong 4 tuần, tiếp theo là giảm dần liều) có thể cải thiện kết quả ở những bệnh nhân viêm gan do rượu cấp tính nặng (chức năng phân biệt Maddrey ≥ 32) và những bệnh nhân không bị nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hoá, suy thận, hoặc viêm tụy (1). Trong một thử nghiệm có đối chứng, chọn ngẫu nhiên, tiền cứu lớn, prednisolone có xu hướng làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê (2). Do đó, có thể ngừng sử dụng corticosteroid trước khi hoàn tất liệu trình 4 tuần nếu không có đáp ứng với corticosteroid theo điểm Lille được xác định vào khoảng ngày 7 (3).
Ngoài corticosteroid và ăn uống, có rất ít điều trị đặc hiệu cụ thể có hiệu quả rõ ràng. Các thuốc chống oxy hóa (ví dụ: S-adenosyl-L-methionine, phosphatidylcholine, metadoxine) cho thấy có triển vọng cải thiện tổn thương gan trong thời kỳ xơ gan giai đoạn sớm nhưng cần phải nghiên cứu thêm. Các liệu pháp điều trị hướng tới cytokine, đặc biệt là yếu tố hoại tử u TNF-alpha, nhằm giảm viêm đã có kết quả khác nhau trong các thử nghiệm nhỏ. Pentoxifylline, một chất ức chế phosphodiesterase ức chế tổng hợp TNF-alpha, có kết quả phối hợp trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan do rượu nặng. Khi các chất sinh học ức chế TNF-alpha (ví dụ, infliximab, etanercept) được sử dụng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên hơn là đem lại lợi ích. Các loại thuốc dùng để làm giảm xơ hóa (ví dụ: colchicine, penicillamine) và các loại thuốc dùng để bình thường hóa tình trạng tăng chuyển hóa của gan do rượu (ví dụ: propylthiouracil) không chứng minh lợi ích nào. Các biện pháp chống oxy hoá, như Silymarin (Thistle sữa) và Vitamin A và E, không có hiệu quả.
Ghép gan để điều trị bệnh xơ gan do rượu cần phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh gan mất bù (cổ trướng, viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, chảy máu do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan) mặc dù đã kiêng cữ. Khi có cấy ghép, tỷ lệ có thời gian sống thêm 5 năm tương đương với những người mắc bệnh gan không liên quan đến rượu. Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) thừa nhận những hạn chế của "quy tắc 6 tháng" kiêng khem, thay vào đó khuyến khích đánh giá ứng viên tập trung vào việc dự đoán khả năng kiêng khem trước và sau khi cấy ghép độc lập với thời gian tỉnh táo (xem Đánh giá ghép gan ở người lớn: Hướng dẫn thực hành năm 2013). Trong đại dịch COVID-19, số người đăng ký trong danh sách chờ ghép tạng đã tăng hơn 50% so với dự đoán trước COVID, có thể là do gia tăng rối loạn sử dụng rượu cũng như những thay đổi trong phân loại nguy cơ của trung tâm cấy ghép (4, 5).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
2. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278
3. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017
4. Anderson MS, Valbuena VSM, Brown CS, et al: Association of COVID-19 With New Waiting List Registrations and Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis in the United States. JAMA Netw Open 4(10):e2131132, 2021 doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31132
5. Bittermann T, Mahmud N, Abt P: Trends in Liver Transplantation for Acute Alcohol-Associated Hepatitis During the COVID-19 Pandemic in the US. JAMA Netw Open 4(7):e2118713, 2021 doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.18713
Tiên lượng cho bệnh gan liên quan đến rượu
Tiên lượng được xác định bởi mức độ xơ gan và viêm gan. Gan nhiễm mỡ và viêm gan do rượu mà không xơ hóa có thể hồi phục được nếu bỏ không uống rượu. Chỉ cần kiêng cữ, tình trạng nhiễm mỡ gan có thể khỏi hoàn toàn trong vòng 6 tuần. Xơ gan thường không thể hồi phục được.
Kết quả chính xác của sinh thiết (ví dụ, bạch cầu trung tính, xơ hóa quanh mao mạch) cho thấy tiên lượng xấu. Các chỉ số định lượng được đề xuất để tiên lượng mức độ nặng và tử vong chủ yếu là các biểu hiện của suy gan như thời gian prothrombin, creatinine (với hội chứng gan thận) và bilirubin. Chức năng phân biệt Maddrey có thể được sử dụng; nó được tính từ công thức sau:
Đối với công thức này, mức độ bilirubin được đo bằng mg/dL (chuyển đổi từ bilirubin micromol/L bằng cách chia cho 17). Một giá trị > 32 có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trong thời gian ngắn (ví dụ, sau 1 tháng, 35% không có bệnh não và 45% có bệnh não). Các chỉ số khác bao gồm mô hình điểm bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), điểm số viêm gan do rượu Glasgow, và điểm Lille. Đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi, điểm số MELD được tính theo công thức sau:
Khi có xơ gan và các biến chứng của nó (ví dụ: cổ trướng, chảy máu) tiến triển, tỷ lệ sống sót 5 năm là khoảng 50%; tỷ lệ sống sót cao hơn ở những bệnh nhân kiêng và giảm bớt rượu so với các bệnh nhân tiếp tục uống rượu.
Sự mắc đồng thời cả sắt và đồng hoặc viêm gan C mạn tính làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan.
Những điểm chính
Nguy cơ mắc bệnh gan liên quan đến rượu tăng rõ rệt ở nam giới nếu họ uống > 40 g, đặc biệt > 80 g rượu mỗi ngày (ví dụ: khoảng 2 đến 8 lon bia, khoảng 3 đến 6 ly rượu vang, hoặc 3 đến 6 ly uống rượu mạnh) trong > 10 năm; nguy cơ tăng lên rõ rệt ở nữ giới nếu họ uống khoảng một nửa lượng rượu đó.
Sàng lọc bệnh nhân bằng bảng câu hỏi AUDIT hoặc CAGE và khi nghi ngờ về việc uống rượu của bệnh nhân, hãy cân nhắc việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học về rượu.
Để dự đoán tiên lượng, xem xét các kết quả mô học bất lợi (ví dụ bạch cầu trung tính, xơ hóa quanh mao mạch) và sử dụng một công thức (ví dụ chức năng phân biệt Maddrey, mô hình thang điểm bệnh gan giai đoạn cuối [MELD]).
Nhấn mạnh việc cai rượu, chăm sóc hỗ trợ, nhập viện và dùng corticosteroid cho bệnh nhân viêm gan do rượu cấp tính ở mức độ nặng.
Cân nhắc ghép gan cho bệnh nhân mắc bệnh gan mất bù (cổ trướng, viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, chảy máu do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan) mặc dù đã kiêng rượu.