Gần một nửa dân số ở Hoa Kỳ có các vấn đề liên quan đến giấc ngủ. Bệnh lý về giấc ngủ có thể gây ra rối loạn cảm xúc, khó ghi nhớ, khả năng vận động kém, làm việc không hiệu quả và tăng nguy cơ tai nạn giao thông. Bệnh lý này thậm chí làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch và tử vong.
(Xem thêm Ngưng thở khi tắc nghẽn ở trẻ em.)
Các triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến giấc ngủ là chứng mất ngủ và buồn ngủ vào ban ngày quá mức (EDS).
Mất ngủ là khó bắt đầu hoặc khó duy trì giấc ngủ, thức dậy sớm, hoặc cảm giác ngủ không thoải mái.
EDS là tình trạng ngủ thiếp đi trong những giờ thức giấc bình thường.
EDS không phải là bệnh lý mà là triệu chứng của nhiều loại bệnh lý về giấc ngủ. Mất ngủ có thể là một bệnh lý, thậm chí xuất hiện trong hoàn cảnh các bệnh lý khác hoặc có thể là một triệu chứng của các bệnh lý khác.
Những rối loạn xảy ra trong giấc ngủ là những điều bất thường liên quan đến giấc ngủ (ví dụ như những cơn ác mộng ban đêm, mộng du).
Sinh lý bệnh
Có 2 trạng thái của giấc ngủ, mỗi trạng thái đều có các thay đổi sinh lý đặc trưng:
Chuyển động mắt chậm (NREM): Giai đoạn NREM chiếm từ 75 đến 80% tổng thời gian ngủ của người lớn. Nhịp tim và nhiệt độ cơ thể có xu hướng giảm. NREM bao gồm 3 giai đoạn (N1 đến N3) khi tăng độ sâu của giấc ngủ. Giai đoạn chuyển động lăn chậm của mắt, đặc trưng cho thức tỉnh yên lặng và giai đoạn sớm N1 của giấc ngủ, biến mất trong các giai đoạn ngủ sâu hơn. Hoạt động của cơ cũng giảm. Giấc ngủ giai đoạn N2 được đặc trưng bởi phức hợp K và các đợt sóng nhanh trên điện não đồ (xem hình Điện não đồ của chuyển động mắt không nhanh [NREM]). Giai đoạn N3 được gọi là giấc ngủ sâu vì ngưỡng kích thích tăng cao; ngủ đến giai đoạn này sẽ đạt được giấc ngủ ngon.
Giai đoạn chuyển động mắt nhanh (REM): Ngủ REM luân phiên với ngủ NREM. Giai đoạn này được đặc trưng bởi các điện thế hoạt động nhanh trên điện não đồ và giảm trương lực cơ. Nhịp thở và biên độ dao động mạnh. Hầu hết các giấc mơ xảy ra trong giai đoạn ngủ REM. Thông thường, 20 đến 25% số giấc ngủ là REM.
Sự tiến triển thông qua 3 giai đoạn, theo sau bởi một khoảng ngắn ngủ REM, xảy ra theo chu kì khoảng 5-6 lần một đêmmô hình giấc ngủ ở thanh niên. Các giai đoạn thức (giai đoạn W) xảy ra định kỳ.
Điện não đồ chuyển động mắt (NREM)
Điện não đồ chuyển động mắt nhanh (REM)
Nhu cầu ngủ thay đổi rất đa dạng, dao động từ 6 đến 10 giờ/24 giờ. Trẻ nhỏ ngủ phần lớn thời gian trong ngày; do có sự lão hóa, tổng thời gian ngủ và giấc ngủ sâu (giai đoạn N3) có xu hướng giảm và giấc ngủ dần bị gián đoạn hơn. Ở người cao tuổi, giai đoạn N3 có thể biến mất. Những thay đổi này có thể làm tăng ngủ ngày và mệt mỏi do lão hóa, nhưng chúng không có nhiều ý trên lâm sàng.
Dạng giấc ngủ điển hình ở người trưởng thành trẻ tuổi.
Ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) xảy ra theo chu kỳ 90-120 phút đêm. Các giai đoạn thức ngắn (giai đoạn W) xảy ra định kỳ. Thời gian ngủ được tính như sau:
|
Căn nguyên
Một số bệnh lý có thể gây mất ngủ hoặc ngủ quá mức ban ngày (đôi khi cả hai) và một số khác gây ra một trong hai tình trạng (xem bảng Một số nguyên nhân gây mất ngủ và ngu quá mức ban ngày).
Mất ngủ thường gây ra bởi
Bệnh mất ngủ (rối loạn điều chỉnh giấc ngủ, mất ngủ do tâm thần kinh)
Sinh hoạt cá nhân không hợp lý
Bệnh lý tâm thần, đặc biệt là cảm xúc, lo lắng và các bệnh lý do sử dụng chất gây nghiện
Các bệnh lý y khoa khác như bệnh lý tim phổi, tình trạng cơ xương và đau mãn tính.
EDS thường gây ra bởi
Các bệnh khác về nội khoa, thần kinh (ví dụ, chứng ngủ rũ, rối loạn cử động chân tay định kỳ) và rối loạn tâm thần
Rối loạn giấc ngủ do thay đổi nhịp sinh học như thay đổi sau chuyến bay và bệnh lý giấc ngủ liên quan ca làm việc
Vệ sinh giấc ngủ không hợp lý gồm các hành vi không có lợi cho giấc ngủ. Chúng bao gồm
Sử dụng caffein hoặc các chất kích thích khác (đặc biệt gần giờ đi ngủ thậm chí là buổi chiều với những bệnh nhân nhạy cảm)
Tập luyện hoặc hưng phấn quá mức (ví dụ: chương trình truyền hình hấp dẫn) vào cuối buổi tối
Lịch ngủ không đều đặn
Những bệnh nhân bù lại giấc ngủ bị mất bằng cách ngủ muộn hay ngủ trưa thì giấc ngủ đêm của họ có thể sẽ bị chia nhỏ.
Rối loạn điều chỉnh giấc ngủ là do căng thẳng cảm xúc đột ngột (ví dụ như mất việc làm, nhập viện) làm gián đoạn giấc ngủ.
Mất ngủ do tâm sinh lý là mất ngủ (bất kể nguyên nhân) tồn tại vượt quá khả năng xử lí của các yếu tố cá nhân, thường là do bệnh nhân cảm thấy lo lắng khi tưởng tượng về đêm mất ngủ tiếp theo và hôm sau sẽ mệt mỏi. Thông thường, bệnh nhân dành hàng giờ trên giường tập trung và suy nghĩ về sự mất ngủ của họ, và khó ngủ ở trong phòng của mình hơn so với ngủ xa nhà.
Bệnh lý thực thể gây đau hoặc khó chịu (ví dụ như viêm khớp, ung thư, thoát vị đĩa đệm) đặc biệt là những bệnh nặng hơn khi vận động làm bệnh nhân thức giấc và chất lượng giấc ngủ kém. Các cơn co giật về đêm có thể gây cản trở cho giấc ngủ.
Phần lớn các bệnh lý tâm thần có liên quan đến buồn ngủ quá mức ban ngày và mất ngủ. Khoảng 80% bệnh nhân trầm cảm nặng được thấy bị buồn ngủ quá mức vào ban ngày và mất ngủ; ngược lại, 40% bệnh mất ngủ mãn tính có bệnh lý tâm thần nghiêm trọng, thường là một rối loạn cảm xúc.
Hội chứng thiếu ngủ thường do không ngủ đủ vào ban đêm mặc dù có đủ điều kiện để ngủ, thường là do các ràng buộc xã hội hoặc công việc.
Bệnh lý giấc ngủ do thuốc là hậu quả của việc sử dụng kéo dài hoặc dừng đột ngột các loại thuốc (xem bảng Một số loại thuốc gây khó ngủ).
Các rối loạn giấc ngủ do nhịp sinh học dẫn đến sai lệch giữa nhịp thức - ngủ nội sinh với chu kỳ sáng - tối của môi trường. Nguyên nhân có thể từ bên ngoài (ví dụ như rối loạn múi giờ, rối loạn liên quan công việc ca kíp) hoặc bên trong (ví dụ rối loạn giai đoạn ngủ có trì hoãn hoặc nâng cao).
Ngừng thở khi ngủ do trung ương bao gồm các giai đoạn lặp lại ngừng thở hoặc thở nông trong khi ngủ, kéo dài ít nhất 10 giây và gây ra do hạn chế công hô hấp. Bệnh thường biểu hiện như ngủ chập chờn và không thoải mái.
Tắc nghẽn đường thở khi ngủ bao gồm các cơn đóng một phần hoặc hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ, dẫn đến ngừng thở khoảng ≥ 10 giây. Hầu hết các bệnh nhân ngáy, có thể phải thức dậy và thở hổn hển. Những cơn này làm gián đoạn giấc ngủ và dẫn đến cảm giác ngủ không ngon và gây buồn ngủ quá mức ban ngày.
Ngủ rũ được đặc trưng bởi buồn ngủ quá mức ban ngày mãn tính, thường kèm theo mất trương lực cơ, tê liệt khi ngủ và ảo giác giấc ngủ hoặc ảo giác thôi miên:
Mất trương lực cơ là sự yếu cơ bắp hoặc tê liệt mà không mất ý thức xuât hiện khi có phản ứng cảm xúc đột ngột (ví dụ như cười, tức giận, sợ hãi, vui vẻ, bất ngờ). Sự yếu cơ có thể gặp ở tay chân (ví dụ bệnh nhân có thể làm rơi cần câu khi cá cắn câu) hoặc có thể ngã khi cười rất vui (như "yếu với tiếng cười") hoặc đột nhiên tức giận. Chứng tê liệt nhất lời cũng có thể biểu hiện như nhìn mờ hoặc nói lắp.
Mất trương lực là không thể vận động khi vừa rơi vào giấc ngủ hoặc ngay khi thức dậy.
Hiện tượng ảo giác giấc ngủ và ảo giác thôi miên là những ảo thanh, ảo thị hoặc ảo giác xảy ra khi ngủ thiếp đi (mơ ngủ) hoặc ít gặp hơn là ngay sau khi thức dậy (mơ thức).
Rối loạn cử động chu kỳ được đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại (thường từ 20 đến 40 giây) của sự co giật hoặc đá chi dưới trong lúc ngủ. Bệnh nhân thường than phiền về giấc ngủ đêm bị gián đoạn hoặc buồn ngủ quá mức vào ban ngày. Họ thường không ý thức được về các cử động theo sau bởi các kích thích ngắn và họ không có cảm giác bất thường ở các chi.
Hội chứng chân không yên được đặc trưng bởi một sự thôi thúc không thể cưỡng lại làm di chuyển chân và ít gặp hơn là các cánh tay, thường xuất hiện song song với dị cảm (ví dụ như cảm giác côn trùng bò hoặc đốt) ở chân tay khi tựa vào. Để làm giảm các triệu chứng, bệnh nhân di chuyển đầu chi bị ảnh hưởng bằng cách duỗi, đá hoặc đi bộ. Do đó, họ khó ngủ hoặc thức giấc liên tục trong đêm hoặc cả hai.
Đánh giá rối loạn lúc ngủ hoặc lúc thức dậy
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại nên bao gồm thời gian và tuổi khi bắt đầu triệu chứng và bất kỳ điểm nào (ví dụ như thay đổi cuộc sống hoặc công việc, thuốc mới, bệnh tật mới) chúng trùng khớp với sự khởi phát bệnh. Các triệu chứng trong suốt giấc ngủ và khi thức dậy nên được lưu ý.
Chất lượng và số lượng giấc ngủ được xác định bằng cách xác định
TRước khi đi ngủ
Thời gian đi vào giấc ngủ (thời gian từ khi lên giường đến khi vào giấc ngủ)
Số lượng và thời gian lúc thức
Thời gian lần thức dậy sau cùng vào buổi sáng và thời gian phát sinh
Tần suất và thời gian ngủ trưa
Chất lượng giấc ngủ (liệu nó có sảng khoái hay không)
Đề nghị bệnh nhân giữ một bản ghi giấc ngủ trong vài tuần sẽ cung cấp thông tin chính xác hơn so với đặt câu hỏi với họ. Các việc làm trong giờ đi ngủ (ví dụ như ăn hoặc uống rượu, hoạt động thể chất hoặc tinh thần) cần được khai thác. Việc dùng hoặc dừng thuốc, rượu, caffeine, nicotine cũng như mức độ và thời gian của hoạt động thể chất cũng nên được đưa vào.
Nếu buồn ngủ quá mức ban ngày là vấn đề, mức độ nghiêm trọng nên được ước lượng dựa trên khuynh hướng ngủ thiếp đi trong những tình huống khác nhau (ví dụ khi nghỉ ngơi thoải mái so với khi lái xe). Thang điểm giấc ngủ Epworth có thể được sử dụng; tổng điểm ≥ 10 biểu hiện buồn ngủ ban ngày quá mức.
Đánh giá toàn diện khám các triệu chứng đặc hiệu khác của bệnh lý giấc ngủ, bao gồm
Ngáy, kiểu thở bị gián đoạn, chứng kiến các hiện tượng ngưng thở, thở hổn hển về đêm và nghẹt thở, và tiểu đêm (hội chứng ngưng thở khi ngủ)
Trầm cảm, lo lắng, loạn trí và hưng cảm (các bệnh lý giấc ngủ tâm thần)
Chân không ngừng nghỉ, không thể cưỡng lại mong muốn di chuyển và cử động chân giật (hội chứng chân không ngừng nghỉ, rối loạn cử động chân tay theo chu kỳ)
Mất trương lực và tê liệt khi ngủ và hiện tượng ảo giác (chứng ngủ rũ)
Người ngủ cùng hoặc các thành viên khác trong gia đình có thể nhận thấy rất rõ những triệu chứng này.
Tiền sử bệnh trước đây nên kiểm tra các rối loạn đã biết có thể cản trở giấc ngủ, bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen suyễn, suy tim, cường giáp, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn thần kinh (đặc biệt là rối loạn vận động và thoái hóa), tiểu tiện không tự chủ, các rối loạn tiết niệu khác, và rối loạn đau đớn (ví dụ, viêm khớp dạng thấp). Các yếu tố nguy cơ của ngừng thở do tắc nghẽn bao gồm béo phì, bệnh lý tim, cao huyết áp, đột quỵ, hút thuốc, ngáy và chấn thương mũi. Tiền sử dùng thuốc nên hỏi về việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào có liên quan đến rối loạn giấc ngủ (xem bảng Một số thuốc gây khó ngủ).
Khám thực thể
Khám lâm sàng rất có ích cho việc xác định các dấu hiệu liên quan đến ngưng thở khi ngủ:
Béo phì với mỡ phân bố quanh cổ hoặc cơ hoành
Vòng cổ lớn (≥ 43,2 cm [17 in] ở nam giới, ≥ 40,6 [16 in] cm ở nữ giới)
Thiểu sản hàm dưới hoặc hàm dưới đưa ra sau
Tắc nghẽn mũi
Amidan phì đại (vòm miệng hoặc lưỡi), u tuyến, lưỡi, lưỡi gà, thành bên của hầu họng hoặc vòm miệng mềm (điểm Mallampati sửa đổi 3 hoặc 4 — xem hình Thang điểm Mallampati sửa đổi)
Giảm mở màn hầu
Thừa niêm mạc hầu
Thang điểm Mallampati được sửa đổi
Điểm số Mallampati đã được sửa đổi như sau:
|
Khám ngực xem có tiếng thở rít và gù vẹo cột sống hay không. Cần lưu ý các dấu hiệu của suy thất phải, bao gồm cả phù chi dưới. Cần khám thần kinh tổng quát.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Ngủ khi lái xe hoặc các tình huống nguy hiểm tiềm ẩn khác
Lặp lại các cơn ngủ đột ngột (ngủ thiếp đi mà không báo trước)
Gián đoạn giấc ngủ hoặc thức dậy mà thở hổn hển được bạn cùng giường ghi nhân
Tình trạng hô hấp hoặc tuần hoàn không ổn định
Đột quỵ gần đây
Tình trạng mất trương lực (mất trương lực liên tục)
Tiền sử có các hình vi bạo lực hoặc gây thương tích cho bản thân hoặc người khác khi ngủ
Mộng du thường xuyên hoặc hành vi khác ngoài giường
Giải thích các dấu hiệu
Khi khai thác bệnh sử bệnh nhân thường vệ sinh giấc ngủ không phù hợp và bệnh nhân rất hay căng thẳng. Hội chứng ngủ không đủ là khi thời gian ngủ tăng lên (ví dụ, vào cuối tuần hoặc ngày nghỉ) thì sẽ không còn buồn ngủ quá mức ban ngày. Khi bệnh nhân có buồn ngủ quá mức ban ngày kèm theo mất trương lực, ảo giác mơ ngủ/mơ thức hoặc mất trương lực nên xem xét chẩn đoán ngủ rũ.
Khó ngủ (mất ngủ do khởi phát) cần được phân biệt với khó khăn duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm (mất ngủ do duy trì giấc ngủ).
Mất ngủ khởi phát khi ngủ gợi ý đến hội chứng giai đoạn ngủ muộn, mất ngủ mãn tính về tâm sinh lý, hội chứng chân không ngừng nghỉ hoặc ám ảnh thời thơ ấu.
Mất ngủ do duy trì giấc ngủ gợi ý trầm cảm nặng, ngưng thở khi ngủ do trung ương, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, rối loạn chuyển động chân tay theo chu kỳ hoặc lão hóa.
Ngủ sớm và thức giấc sớm gợi ý đến hội chứng pha ngủ đến sớm.
Các bác sĩ nên nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân ngáy nhiều, thường xuyên thức giấc và có các yếu tố nguy cơ khác. Thang điểm STOP-BANG có thể giúp dự đoán nguy cơ ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn (xem bảng Thang điểm nguy cơ STOP-BANG về ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn).
Xét nghiệm
Các xét nghiệm thường được chỉ định khi các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thụ thể như ngưng thở khi ngủ, co giật ban đêm, ngủ rũ, rối loạn vận động chi có chu kỳ hoặc các bệnh lý khác mà chẩn đoán dựa vào kết quả đo đa kí giấc ngủ điển hình. Khi nghi ngờ chẩn đoán lâm sàng hoặc khi đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ban đầu ban đầu thì cũng cần chỉ định các xét nghiệm. Nếu các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể gợi ý rất rõ ràng các nguyên nhân nào đó (ví dụ như hội chứng chân không yên, thói quen ngủ kém, căng thẳng thoáng qua, công việc theo ca kíp) thì không bắt buộc phải chỉ định các test.
Đa ký giấc ngủ đặc biệt quan trọng khi nghi ngờ bệnh nhân mắc các bệnh như ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ, co giật ban đêm, rối loạn vận động chi có chu kỳ hoặc các rối loạn xảy ra trong giấc ngủ. Đa ký giấc ngủ cũng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá các hành vi bạo lực và tiềm ẩn nguy cơ chấn thương. Đa ký giấc ngủ theo dõi hoạt động của não (thông qua điện não đồ), chuyển động mắt, nhịp tim, nhịp thở, bão hòa oxy, trương lực cơ và hoạt động trong thời gian ngủ. Quay video có thể được sử dụng để xác định các hoạt động bất thường trong thời gian ngủ. Đa ký giấc ngủ thường được thực hiện trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ; thiết bị dùng cho gia đình đã được thiết kế nhưng chỉ để giúp chẩn đoán ngừng thở khi ngủ chứ không phải các bệnh lý về giấc ngủ khác (1).
Test đánh giá thời gian chậm vào giấc ngủ đánh giá tốc độ khởi phát giấc ngủ của bệnh nhân trong 4 đến 5 lần ngủ trưa cách nhau 2 giờ trong suốt thời gian ban ngày. Bệnh nhân được yêu cầu nằm ngủ trong một căn phòng tối. Khởi phát và giai đoạn ngủ (bao gồm REM) được theo dõi bằng đa ký giấc ngủ để xác định mức độ buồn ngủ. Sử dụng test này là để chẩn đoán bệnh ngủ rũ.
Với duy trì test kiểm tra sự tỉnh táo, bệnh nhân được yêu cầu ngồi trên giường hoặc ghế dựa trong một căn phòng yên tĩnh trong suốt 4 lần thức cách nhau 2 giờ.
Bệnh nhân có chứng buồn ngủ quá mức ban ngày có thể cần làm xét nghiệm về chức năng thận, gan và tuyến giáp.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Điều trị rối loạn lúc ngủ hoặc lúc thức dậy
Điều trị theo tình trạng cụ thể. Điều trị chính cho chứng mất ngủ là liệu pháp nhận thức hành vi, lý tưởng nên được thực hiện trước khi thuốc ngủ được kê đơn. Vệ sinh giấc ngủ hợp lý là điều trị quan trọng với mọi nguyên nhân và thường là điều trị duy nhất với những bệnh nhân nhẹ.
Liệu pháp nhận thức-hành vi
Liệu pháp nhận thức-hành vi cho chứng mất ngủ tập trung vào việc quản lý những suy nghĩ, lo lắng và hành vi gây trở ngại cho giấc ngủ. Nó thường được thực hiện trong 4 đến 8 buổi cá nhân hoặc nhóm nhưng có thể được thực hiện từ xa trực tuyến hoặc qua điện thoại; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của điều trị từ xa là yếu hơn.
Liệu pháp nhận thức-hành vi cho chứng mất ngủ bao gồm những điều sau đây:
Giúp bệnh nhân cải thiện vệ sinh giấc ngủ, đặc biệt là hạn chế thời gian trên giường, thiết lập lịch trình ngủ và kiểm soát các kích thích
Dạy cho bệnh nhân về những ảnh hưởng của mất ngủ và giúp họ xác định những kỳ vọng không phù hợp về việc họ nên ngủ bao nhiêu
Dạy bệnh nhân kỹ thuật thư giãn
Sử dụng các kỹ thuật trị liệu nhận thức khác nếu cần
Hạn chế thời gian nằm trên giường nhằm hạn chế thời gian bệnh nhân nằm trên giường cố gắng ngủ không thành công. Ban đầu, thời gian trên giường giới hạn trong tổng thời gian ngủ trung bình hàng đêm, nhưng không phải là < 5,5 giờ. Bệnh nhân được yêu cầu ra khỏi giường vào buổi sáng vào một thời điểm nhất định và sau đó tính toán thời gian ngủ dựa trên tổng thời gian ngủ. Sau một tuần, cách tiếp cận này thường cải thiện chất lượng giấc ngủ. Sau đó, thời gian nằm trên giường có thể tăng lên bằng cách dần dần làm cho thời gian đi ngủ sớm hơn, miễn là thức dậy vào giữa đêm.
Thuốc gây ngủ
Hướng dẫn chung về việc sử dụng thuốc ngủ (xem bảng Hướng dẫn chung về sử dụng thuốc ngủ) nhằm mục đích giảm thiểu lạm dụng và gây nghiện.
Đối với thuốc ngủ được sử dụng phổ biến, xem bảng Thuốc ngủ đường uống Thường Dùng. Tất cả các thuốc ngủ (ngoại trừ ramelteon, doxepin liều thấp và suvorexant) hoạt động tại vị trí nhận dạng benzodiazepine trên receptor gamma-aminobutyric (GABA) và tăng thêm hiệu quả ức chế của GABA.
Các thuốc ngủ khác nhau chủ yếu ở thời gian bán thải và khởi đầu tác dụng. Bệnh khó vào ngủ chỉ định dùng thuốc có thời gian bán hủy ngắn. Khó vào giấc ngủ và khó duy trì giấc ngủ cần chỉ định thuốc có thời gian bán huỷ dài hoặc mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ chỉ định sử dụng doxepin liều thấp. Một số thuốc ngủ (ví dụ các thuốc benzodiazepine thế hệ cũ) có khả năng kéo dài tác dụng cho thời gian ban ngày tiếp theo, đặc biệt là sau khi sử dụng kéo dài và/hoặc ở người cao tuổi. Các thuốc mới có thời gian tác dụng rất ngắn (zolpidem ngậm dưới lách liều thấp) có thể dùng vào giữa đêm và khi thức giấc ban đêm, miễn là bệnh nhân nằm trên giường ít nhất 4 giờ sau khi sử dụng.
Những bệnh nhân có biểu hiện an thần hoặc thất điều vào ban ngày, hoặc bất cứ hiệu ứng nào vào ban ngày nên tránh các hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo (ví dụ như lái xe), giảm liều, ngừng thuốc hoặc nếu cần có thể thay thuốc khác. Các tác dụng phụ khác bao gồm chứng mất trí, ảo giác, mất phối hợp và ngã. Ngã là một nguy cơ đáng kể với tất cả thuốc ngủ.
Khi ngừng sử dụng thuốc benzodiazepin, nên giảm dần liều lượng và không được dừng đột ngột.
Ba thuốc đối kháng thụ thể orexin kép (daridorexant, lemborexant, suvorexant) có thể được sử dụng để điều trị mất ngủ do khó đi vào giấc ngủ và mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ. Các thuốc này ngăn chặn các thụ thể orexin trong não, do đó ngăn chặn các tín hiệu đánh thức do orexin gây ra và cho phép bắt đầu giấc ngủ. Các thuốc đối kháng thụ thể orexin kép ngăn chặn các thụ thể orexin-1 và -2. Thụ thể orexin-1 có liên quan đến việc ngăn chặn sự bắt đầu của giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM); thụ thể orexin-2 có liên quan đến việc ngăn chặn sự khởi đầu của giấc ngủ không phải REM và ở một mức độ nào đó, trong việc kiểm soát giấc ngủ REM. Tuy nhiên, cơ chế tác dụng của các thuốc đối kháng thụ thể orexin kép vẫn chưa được hiểu rõ. Các thuốc này được sử dụng để điều trị mất ngủ do khó đi vào giấc ngủ và/hoặc mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ, nhưng những loại thuốc này không quá hiệu quả đối với mất ngủ và bác sĩ lâm sàng nên xem xét thời gian bán hủy của những loại thuốc này.
Đối với suvorexant, liều khuyến nghị là 10 mg, uống không quá một lần mỗi đêm và uống trong vòng 30 phút khi đi ngủ, ít nhất 7 giờ trước thời điểm dự kiến thức giấc. Liều có thể tăng lên nhưng không nên vượt quá 20 mg 1 lần/ngày. Tác dụng phụ thường gặp nhất là ngủ gà.
Lemborexant 5 mg uống 1 lần/ngày trong vòng 30 phút khi đi ngủ; Có thể tăng liều lên 10 mg (liều tối đa) dựa trên đáp ứng và khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Daridorexant 25 đến 50 mg được dùng 1 lần/ngày trong vòng 30 phút khi đi ngủ. Daridorexant có thời gian bán hủy ngắn nhất (8 giờ) trong số các thuốc đối kháng thụ thể oxexin kép.
Thuốc ngủ nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy hô hấp. Ở người cao tuổi, bất kỳ loại thuốc ngủ, ngay cả ở liều lượng nhỏ, có thể gây ra sự bồn chồn, kích động, ngã hoặc khởi phát cơn mê sảng và chứng sa sút trí tuệ. Hiếm khi, thuốc ngủ có thể gây ra các hành vi phức tạp liên quan đến giấc ngủ, chẳng hạn như mộng du và thậm chí ngủ khi lái xe; sử dụng các liều cao hơn mức khuyến cáo và dùng đồng thời các đồ uống có cồn có thể làm tăng nguy cơ hành vi như trên. Hiếm khi xảy ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
Sử dụng kéo dài thuốc thôi miên thường không được khuyến khích bởi vì có thể tiến triển sự dung nạp và bởi vì khi dừng đột ngột có thể gây ra mất ngủ hoặc thậm chí lo lắng, run và co giật. Những tác dụng này phổ biến hơn với các thuốc benzodiazepine (đặc biệt là triazolam) và ít phổ biến hơn với nonbenzodiazepine. Nhược điểm này có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong những khoảng thời gian ngắn và bằng cách giảm liều trước khi dừng thuốc.
Các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị mất ngủ
Nhiều loại thuốc không chỉ định chính cho bệnh mất ngủ được sử dụng để tạo ra và duy trì giấc ngủ.
Rượu được nhiều bệnh nhân sử dụng để giúp dễ ngủ, nhưng rượu là một lựa chọn không phù hợp vì nó tạo ra giấc ngủ không ngon, gây rối loạn giấc ngủ và thường xuyên bị thức giấc về đêm, thường làm tăng cảm giác buồn ngủ vào ban ngày. Rượu có thể làm suy giảm hô hấp trong khi ngủ ở bệnh nhân bị chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và các bệnh khác ở phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD).
Thuốc kháng histamine không kê đơn (OTC) (ví dụ doxylamine, diphenhydramine) có thể gây ngủ. Tuy nhiên, hiệu quả là không thể đoán trước và các thuốc này có thời gian bán hủy dài và có tác dụng phụ như buồn ngủ ban ngày, lú lẫn, bí tiểu, và các hiệu ứng kháng cholinergic toàn thân khác, đặc biệt đáng lo ngại ở người cao tuổi. Không nên dùng thuốc kháng histamine không kê đơn để điều trị mất ngủ.
Thuốc chống trầm cảm dùng liều thấp khi đi ngủ (ví dụ, doxepin 25 đến 50 mg, paroxetine 5 đến 20 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75 đến 200 mg) có thể cải thiện giấc ngủ. Tuy nhiên, thuốc chống trầm cảm nên được sử dụng với liều thấp này chủ yếu là khi thuốc ngủ không dung nạp (hiếm) hoặc ở liều cao hơn (thuốc chống trầm cảm) khi kèm theo trầm cảm. Doxepin liều cực thấp (3 hoặc 6 mg) được chỉ định cho khó duy trì giấc ngủ.
Melatonin là một hoocmon được tiết ra bởi tuyến tùng (và có tự nhiên trong một số thực phẩm). Melatonin được kích thích tiết bởi bóng tối và ức chế tiết bởi ánh sáng. Bằng cách gắn kết với các thụ thể của melatonin trong nhân suprachiasmatic, melatonin là chất trung gian các nhịp sinh học, đặc biệt là khi bắt đầu giấc ngủ sinh lý.
Melatonin đường uống (điển hình là từ 0,5 đến 5 mg trước khi đi ngủ) có thể có hiệu quả đối với các vấn đề về giấc ngủ do hội chứng giai đoạn ngủ bị trì hoãn. Khi được sử dụng để điều trị bệnh lý này, cần phải dùng thuốc vào thời điểm thích hợp (vài giờ trước khi tăng lượng melatonin nội sinh vào buổi tối – đầu buổi tối cho hầu hết mọi người, thường là từ 3 đến 5 tiếng trước giờ đi ngủ) và với liều thấp từ 0,5 đến 1 mg; nếu uống sai giờ nó có thể làm trầm trọng thêm vấn đề về giấc ngủ.
Đối với những hình thức mất ngủ khác, hiệu quả của melatonin hầu như không được kiểm chứng.
Melatonin có thể gây nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn và buồn ngủ. Tuy nhiên, sau khi sử dụng rộng rãi, không có tác dụng bất lợi đáng lo ngại nào khác được báo cáo. Các chế phẩm sẵn có của melatonin không được kiểm soát, do đó không thể đảm bảo được hàm lượng và độ tinh khiết và những ảnh hưởng của việc sử dụng lâu dài vẫn chưa được biết.
Cannabinoid bao gồm những thứ sau:
Dầu CBD (cannabidiol), gây an thần và giảm độ trễ của giấc ngủ nhưng không gây khoan khoái
CBN (cannabinol), gây an thần, giảm đau và tăng cảm giác thèm ăn
THC (tetrahydrocannabinol), gây khoan khoái, giảm đau và giảm buồn nôn và có tác dụng khác nhau đối với các giai đoạn của giấc ngủ
Dronabinol, là một chất tương tự tổng hợp
Cho dù cần sa có hiệu quả đối với chứng mất ngủ hay không thì vẫn chưa rõ ràng, nhưng nó rất hữu ích cho những cơn đau mãn tính.
Sự dung nạp có thể phát triển; ngừng sử dụng cần sa sau khi sử dụng lâu dài dẫn đến mất ngủ.
Những điểm chính
Vệ sinh giấc ngủ không hợp lý và các vấn đề phát sinh (ví dụ, làm việc ca, căng thẳng cảm xúc) là những nguyên nhân phổ biến gây mất ngủ.
Xem xét các nguyên nhân có thể như bệnh khác (ví dụ hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh lý gây đau) và bệnh lý tâm thần (ví dụ rối loạn cảm xúc).
Thông thường, khi nghi ngờ hội chứng ngưng thở khi ngủ, rối loạn vận động chân tay có chu kỳ hoặc bệnh lý về giấc ngủ khác, khi chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ hoặc khi đáp ứng với điều trị ban đầu ban đầu là không đầy đủ xem xét chỉ định các thăm dò về giấc ngủ (ví dụ đa kí giấc ngủ).
Vệ sinh giấc ngủ tốt, đôi khi là một phần của liệu pháp nhận thức-hành vi, là điều trị đầu tiên.
Thận trọng khi sử dụng thuốc ngủ và thuốc an thần, đặc biệt ở người cao tuổi.