Bệnh sarcoid là một bệnh lý viêm biểu hiện bằng tổn thương u hạt không hoại tử ở một hoặc nhiều cơ quan và mô; căn nguyên không rõ ràng. Phổi và hệ thống bạch huyết là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất, nhưng bệnh sarcoid có thể biểu hiện ở bất cứ cơ quan nào. Biểu hiện ở phổi từ mức không có triệu chứng đến ho, khó thở khi gắng sức và hiếm khi suy hô hấp hoặc suy đa cơ quan. Chẩn đoán bệnh thường được đặt lên hàng đầu do các biểu hiện phổi và sẽ được khẳng định bằng chụp X-quang ngực, sinh thiết, và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm hạt. Điều trị thường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng. Điều trị được khuyến cáo hàng đầu là corticosteroid. Tiên lượng là rất tốt đối với trường hợp bệnh mức độ nhẹ nhưng tiên lượng kém khi bệnh tiên tiến.
Bệnh sarcoid thường ảnh hưởng đến những người từ 20 tuổi đến 40 tuổi nhưng đôi khi ảnh hưởng đến trẻ em và người cao tuổi. Trên toàn thế giới, tỷ lệ hiện hành cao nhất ở người Mỹ da đen và người dân tộc Bắc Âu, đặc biệt là người Scandinavi. Biểu hiện bệnh rất khác nhau tùy theo chủng tộc và dân tộc, với bệnh nhân người Mỹ da đen có các biểu hiện ngoài lồng ngực thường xuyên hơn. Bệnh sarcoid phổ biến hơn một chút nữ giới hơn.
Hội chứng Löfgren
Hội chứng Löfgren có biểu hiện là bộ ba viêm đa khớp di chuyển cấp tính, ban đỏ nút và bệnh hạch rốn phổi. Cũng có thể có sốt, khó chịu, viêm màng bồ đào và viêm tuyến mang tai. Hội chứng Löfgren phổ biến hơn ở những người có tổ tiên châu Âu. Hội chứng Löfgren thường tự khỏi. Bệnh nhân thường có thể được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đơn trị liệu. Tỷ lệ tái nghiện thấp.
Hội chứng Heerfordt
Hội chứng Heerfordt (sốt viêm màng bồ đào và tuyến mang tai) biểu hiện như sự sưng tấy tuyến nước bọt mang tai (do thâm nhiễm sarcoid), viêm màng bồ đào, sốt mạn tính, và ít gặp hơn là liệt dây thần kinh mặt. Hội chứng Heerfordt có thể tự được khống chế. Điều trị cũng giống như đối với bệnh sarcoid.
Hội chứng Blau
Hội chứng Blau là một bệnh giống bệnh sarcoid di truyền theo kiểu gen trội trên nhiễm sắc thể thường có biểu hiện ở trẻ em. Không rõ liệu hội chứng Blau cũng phát sinh thông qua cơ chế tương tự như bệnh sarcoid được chẩn đoán ở người lớn. Trong hội chứng Blau, trẻ em biểu hiện triệu chứng trước tuổi 4 tuổi với viêm khớp, phát ban và viêm màng bồ đào Hội chứng Blau thường tự được khống chế. Hội chứng Blau thường tự được khống chế. Triệu chứng thường được giảm bớt với NSAIDs.
Căn nguyên của bệnh sarcoid
Bệnh sarcoid được cho là do phản ứng viêm quá mức đối với một kháng nguyên môi trường ở một người nhạy cảm về mặt di truyền. Sự kích hoạt bệnh được dự đoán bao gồm
Propionibacterium acnes và mycobacteria (có khả năng là Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxidase [mKatG] protein)
Mốc hoặc nấm mốc và một số chất không xác định có tại môi trường làm việc ẩm mốc.
Thuốc trừ sâu, đặc biệt là những loại có chứa hợp chất nhôm
Hút thuốc lá có tương quan nghịch với bệnh sarcoid.
Bằng chứng ủng hộ giả thiểt tính nhạy cảm di truyền bao gồm:
Tần suất phù hợp về bệnh cao hơn ở sinh đôi cùng trứng so với sinh đôi khác trứng.
Tỷ lệ hiện mắc bệnh sarcoid tăng lên (khoảng 3,6 đến 9,6%) ở những người thân thuộc thế hệ 1 và 2 của bệnh nhân bị bệnh sarcoid
Nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 5 lần ở anh chị em của bệnh nhân bị bệnh sarcoid.
Xác định một số kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và các gen không phải HLA có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh sarcoid, quá trình và kiểu hình
Ví dụ: kiểu haplo HLA-DRB1*03/DQB1*02 có liên quan đến hội chứng Löfgren và có dự đoán tiên lượng tốt, trái ngược với HLA-DRB1*15/HLA DQB1*0602 có dự đoán bệnh dai dẳng.
Sinh lý bệnh của bệnh sarcoid
Các kháng nguyên chưa biết sẽ kích hoạt phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được đặc trưng bởi sự tích tụ tế bào T và các đại thực bào, phóng thích các cytokine và chemokine, và tổ chức các tế bào phản ứng thành u hạt. Các nhóm bệnh tật trong gia đình và cộng đồng cho thấy một khuynh hướng di truyền, chia sẻ phơi nhiễm, hoặc, ít có khả năng lây truyền từ người sang người.
Quá trình viêm dẫn đến sự hình thành u hạt, dấu hiệu bệnh học của bệnh sarcoid. U hạt là sự tập hợp các tế bào đơn nhân và các đại thực bào được biệt hóa thành các tế bào khổng lồ biểu mô và tế bào khổng lồ đa nhân, bao quanh bởi tế bào lympho, tế bào plasma, nguyên bào sợi và collagen. U hạt thường gặp nhất ở phổi và hạch lympho nhưng có thể biểu hiện ở bất kỳ cơ quan nào và gây ra rối loạn chức năng đáng kể. Các khối u trong phổi được phân bố dọc theo mạch bạch huyết, phần lớn ở các vùng phế quản ngoại vi, dưới màng phổi và vách liên tiểu thùy. U hạt tích tụ làm biến dạng kiến trúc ở các cơ quan bị ảnh hưởng. Không biết liệu u hạt có trực tiếp dẫn đến xơ hóa hoặc chạy một quá trình song song hay không.
Tăng canxi huyết có thể xảy ra do tăng chuyển đổi vitamin D thành dạng được hoạt hóa (1,25 hydroxy vitamin D) bởi đại thực bào. Tăng canxi niệu có thể xuất hiện, ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Bệnh sỏi thận và nhiễm canxi hóa ống thận có thể xảy ra, đôi khi dẫn đến bệnh thận mạn tính.
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sarcoid
Triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào vị trí và mức độ biểu hiện và thay đổi theo thời gian, từ sự thuyên giảm tự phát đến tổn thương viêm mạn tính. Theo đó, cần đánh giá lại thường xuyên các triệu chứng mới và thương tổn của các cơ quan khác nhau. Hầu hết các trường hợp đều không có triệu chứng và do đó không phát hiện được bệnh. Bệnh phổi xảy ra ở > 90% bệnh nhân người lớn.
Triệu chứng và dấu hiệu có thể bao gồm khó thở, ho, đau ngực và tiếng ran nổ. Mệt mỏi, khó chịu, yếu cơ, chán ăn, giảm cân, và sốt nhẹ cũng rất hay gặp. Bệnh sarcoid có thể biểu hiện bằng sốt không rõ nguyên nhân. Sự đáp ứng hệ thống gây ra nhiều triệu chứng (Xem bảng Triệu chứng của bệnh sarcoid), thay đổi theo chủng tộc, giới tính và độ tuổi. Người Da đen có biểu hiện rõ hơn người Da trắng với các triệu chứng tại mắt, gan, tủy xương, hạch ngoại biên và da; hồng ban nút là một ngoại lệ. Phụ nữ thường có hồng ban nút và các biểu hiện ở mắt hoặc hệ thần kinh. Nam giới và bệnh nhân cao tuổi thường bị tăng kali máu.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Trẻ em bị bệnh sarcoid có thể có hội chứng Blau (viêm khớp, phát ban, viêm màng bồ đào), hoặc biểu hiện tương tự như ở người lớn. Bệnh sarcoid có thể bị nhầm lẫn với viêm khớp tự phát thiếu niên (viêm khớp dạng thấp thiếu niên) ở nhóm tuổi này.
Chẩn đoán bệnh sarcoid
Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực
Sinh thiết
Loại trừ các bệnh u hạt khác
Bệnh sarcoid thường bị nghi ngờ nhất khi có hạch rốn phổi, có hoặc không có thâm nhiễm phổi, được phát hiện tình cờ trên phim X-quang ngực. Hạch rốn phổi đối xứng 2 bên thường gặp nhất.
Nếu nghi ngờ bệnh sarcoid, X-quang ngực nên được thực hiện đầu tiên nếu trước đó chưa có. Hình ảnh trên X-quang có khả năng dự đoán khả năng tự thuyên giảm (Xem bảng Giai đoạn X-quang của bệnh sarcoid) ở những bệnh nhân chỉ có hạch lồng ngực. Tuy nhiên, việc phân loại bệnh sarcoid bằng chụp X-quang ngực có thể gây nhầm lẫn; ví dụ, bệnh sarcoid ngoài phổi, chẳng hạn như bệnh sarcoid ở tim hoặc bệnh sarcoid ở hệ thần kinh, có thể báo trước tiên lượng xấu khi không có bằng chứng về thương tổn ở phổi. Ngoài ra, chụp X-quang phổi dự đoán kém chức năng phổi, do đó hình ảnh X-quang ngực có thể không dự báo chính xác mức độ nghiêm trọng của bệnh sarcoid ở phổi.
X-quang phổi bình thường (giai đoạn 0) không loại trừ chẩn đoán bệnh sarcoid, đặc biệt khi nghi ngờ khi có biểu hiện ở hệ tim mạch và thần kinh. CT độ phân giải cao có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện hạch lympho rốn phổi và hạch trung thất giai đoạn cuối và những bất thường về màng phổi. Tổn thương nhu mô phổi chủ yếu ở thùy trên nhưng có thể ở bất kỳ phần nào của phổi. Các dấu hiệu trên phim chụp CT (xem thêm hình ảnh Chụp CT ngực trong bệnh sarcoid ở phổi) ở các giai đoạn tiến triển hơn (từ II đến IV) bao gồm:
Dày các bó mạch phế quản và các thành phế quản.
Lắng đọng ở vách gian tiểu thùy
Hình ảnh kính mờ
Nốt nhu mô, nang, hoặc hang
Giãn phế quản co kéo
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ: Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ: Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Khi hình ảnh gợi ý bệnh sarcoid, chẩn đoán được khẳng định khi thấy hình ảnh các u hạt phát hiện trên sinh thiết và loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh u hạt (Xem bảng Chân đoán phân biệt của bệnh sarcoid). Hội chứng Löfgren không đòi hỏi phải có bằng chứng sinh thiết.
Do đó, đánh giá chẩn đoán đòi hỏi những điều sau đây:
Lựa chọn vị trí sinh thiết
Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh u hạt
Đánh giá mức độ nặng và mức độ lan rộng u hạt để quyết định liệu pháp điều trị.
Vị trí sinh thiết
Các vị trí sinh thiết thích hợp có thể được phát hiện rõ ràng khi khám thực thể và đánh giá ban đầu; các hạch bạch huyết ngoại vi, tổn thương da và kết mạc đều dễ tiếp cận. Chọc hút bằng kim xuyên phế quản có dẫn hướng bằng siêu âm nội phế quản (EBUS-TBNA) của một hạch bạch huyết ở trung thất hoặc ở rốn phổi có hiệu suất chẩn đoán được báo cáo là khoảng 90% và là quy trình chẩn đoán được lựa chọn ở những bệnh nhân có liên quan đến trong lồng ngực.
Khi nghi ngờ mắc bệnh sarcoid ở phổi và EBUS-TBNA không thể chẩn đoán được, có thể sử dụng sinh thiết phổi qua phế quản bằng nội soi phế quản kèm theo rửa phế quản phế nang (BAL). Cũng có thể sử dụng phương pháp này trên những bệnh nhân không có bất kỳ thâm nhiễm nào ở nhu mô phổi vì khả năng chẩn đoán sinh thiết phổi qua phế quản trong bệnh sarcoid giai đoạn I là khoảng 50%. Nếu sinh thiết qua phế quản bằng nội soi phế quản không chẩn đoán được, có thể thử lại lần thứ hai.
Nếu EBUS-TBNA và sinh thiết xuyên vách phế quản không chẩn đoán được hoặc không thể tiến hành nội soi phế quản, nội soi trung thất có thể được chỉ định để sinh thiết hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi hoặc sinh thiết phổi bằng nội soi màng phổi dưới hướng dẫn của video hoặc sinh thiết phổi chẩn đoán. Nếu nghi ngờ mắc bệnh sarcoid nhưng vị trí sinh thiết không rõ ràng dựa trên kết quả khám hoặc chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có thể giúp xác định các vị trí hoạt động tiềm ẩn như là tim, xương, cơ và não.
Loại trừ các chẩn đoán khác
Loại trừ các chẩn đoán khác là tiêu chuẩn bắt buộc, đặc biệt khi các triệu chứng và dấu hiệu trên X-quang không rõ ràng vì có nhiều bệnh lý khác có thể có viêm u hạt (xem bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh sarcoid). Mô sinh thiết nên được nuôi cấy tìm nấm và mycobacteria. Tiền sử phơi nhiễm với nghề nghiệp (ví dụ: silica, berili), môi trường (ví dụ: cỏ khô mốc, chim và các tác nhân khác là kháng nguyên gây viêm phổi kẽ quá mẫn) và các kháng nguyên truyền nhiễm (ví dụ: bệnh lao, bệnh do coccidioidomycose, bệnh do histoplasma) nên được xem xét. Xét nghiệm da bằng dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc xét nghiệm giải phóng gamma interferon nên được thực hiện sớm trong quá trình đánh giá.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Mức độ nặng được đánh giá theo biểu hiện của các cơ quan, ví dụ, chỉ có tổn thương tại phổi
Kiểm tra chức năng hô hấp
Kết quả kiểm tra chức năng phổi thường là bình thường trong giai đoạn đầu nhưng có thể có rối loạn thông khí hạn chế và giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) trong giai đoạn bệnh tiên tiến. Rối loạn thông khí tắc nghẽn cũng xảy ra và có thể gợi ý tổn thương tại phế quản. Thêm nghiệm pháp đi bộ 6 phút có thể mô tả tình trạng suy giảm chức năng một cách toàn diện hơn so với kết quả của các kiểm tra chức năng phổi đơn thuần. Bệnh nhân bị tổn thương phổi rộng có thể có độ bão hòa oxy bình thường khi nghỉ nhưng có thể có biểu hiện khử bão hòa khi gắng sức.
Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được khuyến cáo đối với các trường hợp biểu hiện ngoài phổi bao gồm
Điện tâm đồ 12 đạo trình, theo dõi Holter và siêu âm tim
Khám mắt bằng đèn khám mắt có khe
Xét nghiệm máu định kỳ để đánh giá chức năng gan thận.
Nồng độ canxi huyết thanh và canxi niệu 24h.
Chẩn đoán hình ảnh thường cần thiết để phát hiện bệnh sarcoid ngoài phổi. Chụp cộng hưởng từ tim (MRI) có và không có chất cản quang gadolinium có thể thích hợp ở những bệnh nhân có các triệu chứng về tim. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, có thể cần chụp cộng hưởng từ não hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống có hoặc không có gadolinium. Chụp xương và điện cơ có thể thích hợp ở những bệnh nhân có triệu chứng thấp khớp. Chụp PET dường như là xét nghiệm nhạy cảm nhất để phát hiện bệnh sarcoid ở xương và ngoài phổi khác và được sử dụng cùng với MRI ở những bệnh nhân có liên quan đến tim. CT bụng có tiêm chất cản quang không được khuyến cáo thường quy nhưng nó có thể cung cấp bằng chứng của thâm nhiễm gan và lách (ví dụ tăng, giảm cản quang). Chụp CT-scanner toàn thân với gallium đã được thay thế bằng PET-CT. Nếu có sẵn, chụp gali có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ hữu ích trong trường hợp không có xác nhận ở mô. Tăng hấp thu đối xứng ở hạch trung thất và rốn phổi (dấu hiệu lambda) và ở tuyến lệ, tuyến mang tai và tuyến nước bọt (dấu hiệu gấu trúc) gợi ý mạnh mẽ bệnh sarcoid. Ở những bệnh nhân dùng prednisone, kết quả âm tính không loại trừ được bệnh.
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đóng vai trò bổ trợ trong việc xác định chẩn đoán và xác định mức độ liên quan của cơ quan. Công thức máu có công thức bạch cầu có thể cho thấy thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, hoặc giảm bạch cầu. Nồng độ canxi huyết cần thiết để phát hiện tăng canxi huyết. Kết quả xét nghiệm nitơ urê máu (BUN), creatinine và kết quả xét nghiệm về gan có thể tăng trong bệnh sarcoid ở gan và ở thận. Protein toàn phần có thể tăng lên do tăng globulin máu. Tốc độ máu lắng cao thường gặp nhưng không đặc hiệu. Đo nồng độ canxi trong mẫu nước tiểu 24 giờ được khuyến cáo để loại trừ tăng canxi niệu, thậm chí ở những bệnh nhân có nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Nồng độ men chuyển angiotensin (ACE) trong huyết thanh tăng cao có thể gợi ý bệnh sarcoid nhưng không đặc hiệu và có thể tăng ở những bệnh nhân mắc các bệnh khác (ví dụ: cường giáp, tiểu đường, bệnh Gaucher, bệnh bụi phổi silic, bệnh mycobacteria, nhiễm nấm, viêm phổi kẽ do quá mẫn, u lympho). Nồng độ men chuyển angiotensin (ACE), nếu tăng cao, có thể hữu ích trong theo dõi việc tuân thủ điều trị bằng corticosteroid. Mức ACE tụt dốc thậm chí với bệnh nhân đang dùng corticosteroid liều thấp.
Rửa phế quản phế nang cần phải được thực hiện cùng với sinh thiết qua nội soi phế quản để loại trừ các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ: khi các dấu hiệu được phát hiện bằng các phương tiện ít xâm lấn hơn như chẩn đoán hình ảnh không phải là điển hình của bệnh sarcoid) và để loại trừ các dạng bệnh phổi kẽ khác nếu nghi ngờ chẩn đoán bệnh sarcoid. Các dấu hiệu về BAL thay đổi đáng kể, nhưng tăng tế bào lympho (tế bào lympho > 15%), tỷ lệ CD4+/CD8+> 3,5 trong phần trăm từng loại tế bào trong dịch rửa hoặc cả hai gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng thích hợp. Tuy nhiên, nếu không có những kết quả này cũng không loại trừ bệnh sarcoid.
Điều trị bệnh sarcoid
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Corticosteroid
Thuốc ức chế miễn dịch
Kháng thể yếu tố alpha chống hoại tử khối u
Vì bệnh sarcoid thường tự khỏi, bệnh nhân không có triệu chứng và có các triệu chứng nhẹ không cần điều trị, nhưng vẫn cần được theo dõi các dấu hiệu của sự thuyên giảm. Những bệnh nhân này có thể được theo dõi bằng X-quang ngực, kiểm tra chức năng phổi (bao gồm khả năng khuếch tán), và các triệu chứng ngoài phổi (ví dụ như xét nghiệm chức năng gan và thận thường xuyên, khám mắt bằng đèn có khe hàng năm). Tần suất kiểm tra tiếp theo được xác định bởi mức độ nặng của bệnh.
Bệnh nhân cần điều trị bất kể giai đoạn theo phim chụp X-quang ngực bao gồm những bệnh nhân sau:
Triệu chứng xấu đi
Giới hạn hoạt động
Chức năng phổi bất thường hoặc xấu đi rõ rệt
Những thay đổi đáng lo ngại trên phim chụp X-quang (ví dụ: tạo hang, xơ hóa, khối kết tụ, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi)
Có tổn thương ở tim, hệ thần kinh, hoặc mắt
Suy thận hoặc suy gan
Tăng canxi máu từ trung bình đến nặng
Biến dạng da (ví dụ: sarcoid boeck) hoặc bệnh khớp
NSAID) được sử dụng để điều trị cảm giác khó chịu ở cơ xương.
Corticosteroid
Bắt đầu điều trị bằng corticosteroid. Có các bất thường trên phim chụp ngực mà không có triệu chứng đáng kể hoặc không có bằng chứng suy giảm chức năng cơ quan không phải là chỉ định điều trị. Một phác đồ chuẩn là prednisone 20 mg đến 40 mg theo đường uống một lần/ngày, tùy thuộc vào triệu chứng và mức độ nặng của các dấu hiệu. Có thể sử dụng phác đồ thay thế trong ngày, ví dụ: prednisone 40 mg đường uống cách ngày một lần. Mặc dù bệnh nhân hiếm khi cần > 40 mg/ngày, nhưng có thể cần dùng liều cao hơn để làm giảm các biến chứng trong bệnh tim và bệnh thần kinh nặng. Đáp ứng thường xảy ra trong vòng 6 tuần đến 12 tuần, vì vậy các triệu chứng, dấu hiệu mức độ nặng khác của bệnh và kết quả kiểm tra chức năng phổi có thể được đánh giá lại trong khoảng từ 6 tuần đến 12 tuần. Các trường hợp bệnh mạn tính, dai dẳng có thể đáp ứng chậm hơn. Corticosteroid được giảm dần đến liều duy trì (ví dụ prednisone 10 đến 15 mg/ngày) sau khi có bằng chứng đáp ứng và tiếp tục cho tối thiểu 6 đến 9 tháng nếu có cải thiện.
Thời gian điều trị tối ưu không rõ ràng. Kết thúc điều trị sớm có thể dẫn đến tái phát. Thuốc sẽ được ngừng dần nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng không rõ ràng. Corticosteroid có thể bị dừng ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng do tỉ lệ tái phát lên đến 50% theo thời gian nên cần theo dõi sát, thường là từ 3 đến 6 tháng. Corticosteroid điều trị nên được tiếp tục để tái phát các triệu chứng và dấu hiệu. Vì sản xuất ACE bị ức chế với liều thấp corticosteroid nên theo dõi nồng độ ACE huyết thanh liên tục có thể hữu ích trong việc đánh giá sự tuân thủ điều trị corticosteroid ở bệnh nhân có nồng độ ACE cao.
Corticosteroid dạng hít có thể làm giảm ho ở những bệnh nhân có thương tổn nội phế quản. Thuốc giãn phế quản dạng hít có thể được thêm vào ở những bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn đường thở.
Corticosteroid tại chỗ có thể có ích trong bệnh da liễu,viêm mũi xoang và bệnh mắt.
Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii được khuyến nghị khi bệnh nhân đang dùng > 20 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương trong hơn một tháng và cho những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
Alendronate hoặc một loại bisphosphonate khác có thể là phương pháp điều trị được lựa chọn để phòng ngừa loãng xương do corticosteroid ở những người có nguy cơ (ví dụ: bệnh nhân cao tuổi). Sử dụng canxi hoặc vitamin D bổ sung có nguy cơ tăng canxi máu do sản xuất vitamin D hoạt động nội sinh (1, 25 dihydroxy vitamin D) bởi u hạt sarcoid. Đo nồng độ canxi huyết thanh và nước tiểu 24 giờ nên được bình thường trước khi bắt đầu bổ sung.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Thuốc ức chế miễn dịch
Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi
Được sử dụng nếu bệnh nhân không dung nạp prednisone
Bệnh sarcoid kháng thuốc với liều lượng vừa phải đến cao
Liều prednisone không thể giảm xuống dưới 10 đến 15 mg mỗi ngày sau 3 tháng
Trước khi thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác, cần xem xét các lý do có thể dẫn đến không có cải thiện trên lâm sàng, chẳng hạn như không tuân thủ điều trị, bệnh đi kèm (ví dụ: hen suyễn, suy tim, thiếu máu), tăng áp động mạch phổi và xơ hóa giai đoạn cuối.
Methotrexate là một thuốc ức chế miễn dịch phổ biến. Bệnh nhân nên được dùng thử 6 tháng với methotrexate 10 đến 15 mg/tuần. Trước khi bắt đầu dùng methotrexate, bệnh nhân nên được xét nghiệm để xem có nhiễm vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C không. Ban đầu,dùng cả methotrexate và corticosteroid; sau 6 tuần đến 8 tuần, liều corticosteroid có thể giảm dần, và trong nhiều trường hợp có thể dừng. Tuy nhiên, có thể cần điều trị kéo dài từ 6 đến 12 tháng để có đáp ứng tối đa với methotrexate. Trong những trường hợp như vậy, prednisone phải được giảm liều dần dần. Xét nghiệm công thức máu và xét nghiệm men gan tuần tự cần phải được thực hiện từ 2 tuần đến 4 tuần một lần ở giai đoạn ban đầu và sau đó là 6 tuần đến 12 tuần một lần khi đạt được mức liều ổn định. Folate (1 mg uống mỗi ngày một lần) được khuyến nghị cho bệnh nhân điều trị bằng methotrexate để làm giảm nguy cơ bị tác dụng bất lợi.
Các thuốc ức chế miễn dịch khác, bao gồm azathioprine, mycophenolate, cyclophosphamide, leflunomide và hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine 400 mg uống một lần/ngày hoặc 200 mg uống 2 lần/ngày có thể có hiệu quả trong điều trị chứng tăng canxi huyết, đau khớp, bệnh sarcoid da, hoặc các hạch bạch huyết ngoại biên to ra gây khó chịu hoặc làm biến dạng. Đánh giá nhãn khoa nên được thực hiện trước khi hydroxychloroquine được bắt đầu và mỗi 6 đến 12 tháng trong quá trình điều trị để theo dõi độc tính của mắt.
Tái phát phổ biến sau khi ngừng thuốc ức chế miễn dịch.
Kháng thể yếu tố alpha chống hoại tử khối u
Infliximab thường được sử dụng như một loại thuốc bước 3 để điều trị bệnh sarcoid kháng trị và điều trị cho những bệnh nhân không dung nạp cả corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch nêu trên. Trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần phải làm xét nghiệm giải phóng dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc interferon gamma để sàng lọc bệnh lao tiềm ẩn. Infliximab được tiêm tĩnh mạch 3 đến 5 mg/kg một lần, lặp lại 2 tuần sau đó, sau đó là mỗi tháng một lần. Có thể mất từ 3 đến 6 tháng để đáp ứng tối đa. Infliximab thường được phối hợp với methotrexate hoặc azathioprine liều thấp để ngăn chặn sự hình thành kháng thể chống lại thuốc này.
Adalimumab có thể được xem xét dùng cho những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở mắt hoặc ở da và ở những bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng infliximab nhưng đã có các kháng thể hoặc bị phản ứng truyền dịch. Adalimumab 40 đến 80 mg tiêm dưới da được tiêm 1 tuần đến 2 tuần một lần.
Những cân nhắc điều trị khác
Bệnh nhân bị blốc tim hoặc rối loạn nhịp thất do thương tổn ở tim cần phải được cấy máy khử rung tim và máy điều hòa nhịp tim cũng như điều trị bằng thuốc.
Không có loại thuốc nào có thể ngăn ngừa được xơ phổi.
Điều trị tăng áp động mạch phổi liên quan đến bệnh sarcoid (SPAH) là điều trị hỗ trợ bằng thuốc lợi tiểu và bổ sung oxy. Vai trò của thuốc giãn mạch phổi trong điều trị SPAH chưa được thiết lập rõ ràng; một vài nghiên cứu nhỏ đã gợi ý về hiệu quả, nhưng cần có những nghiên cứu lớn hơn để xác nhận điều đó (1).
Ghép tạng là một lựa chọn cho những bệnh nhân tổn thương phổi, gan, tim giai đoạn cuối mặc dù bệnh có thể tái phát sau cấy ghép.
Bệnh nhân mắc bệnh sarcoid và suy giảm chức năng phổi hoặc suy giảm chức năng tim ở mức độ trung bình hoặc nặng có nguy cơ cao bị các dạng nặng của nhiễm COVID-19 và tử vong. Giống như ở những bệnh nhân mắc các bệnh viêm phổi khác trong đại dịch COVID-19, cần phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch một cách thận trọng. Tiêm vắc xin phòng SARS-CoV-2 được khuyến nghị mạnh mẽ ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid vì việc này có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ nặng của bệnh do nhiễm COVID-19. Một thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra nhằm mục đích đánh giá tốt hơn hiệu quả của việc tiêm vắc xin phòng SARS-CoV-2 ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid và ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 61(1): 1-144, 2023 doi:10.1183/13993003.00879-2022
Tiên lượng về bệnh sarcoid
Mặc dù thuyên giảm tự nhiên là phổ biến, nhưng các biểu hiện và mức độ nặng của bệnh rất khác nhau và nhiều bệnh nhân cần dùng corticosteroid để làm giảm triệu chứng hoặc làm chậm quá trình suy giảm chức năng cơ quan tiến triển tại một số thời điểm trong quá trình diễn biến bệnh. Do đó, bắt buộc phải theo dõi sau điều trị để tìm bằng chứng của tái phát. Gần hai phần ba số bệnh nhân mắc bệnh sarcoid cuối cùng đạt được mức thuyên giảm với ít di chứng hoặc không có di chứng. Trong khoảng 50% số bệnh nhân tự thuyên giảm, sự thuyên giảm xảy ra trong vòng 3 năm đầu sau khi chẩn đoán. Dưới 10% số bệnh nhân này tái phát sau 2 năm. Nếu bệnh không thuyên giảm trong vòng 2-3 năm, bệnh gần như chuyển thành mạn tính.
Bệnh sarcoid được cho là mạn tính ở 30% số bệnh nhân, và 10 đến 20% có di chứng lâu dài. Tỉ lệ tử vong gặp ở 1 đến 5% bệnh nhân, điển hình suy hô hấp do xơ phổi, và ít gặp hơn là ho máu do u nấm phổi Aspergillus. Tuy nhiên, ở Nhật, bệnh lý thâm nhiễm cơ tim gây loạn nhịp và suy tim là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất.
Tiên lượng xấu hơn đối với bệnh nhân bị bệnh sarcoid ngoài phổi và người Da đen. Thuyên giảm xảy ra ở 89% số bệnh nhân Da trắng và 76% số bệnh nhân Da đen không mắc bệnh ngoài lồng ngực và ở 70% số bệnh nhân Da trắng và 46% số bệnh nhân Da đen mắc bệnh ngoài lồng ngực.
Dấu hiệu tiên lượng tốt bao gồm
Hội chứng Löfgren (bộ ba gồm viêm đa khớp cấp tính, hồng ban nút, và hạch rốn phổi lớn)
Các dấu hiệu tiên lượng xấu bao gồm
Viêm màng bồ đào mạn tính
Lupus
Tăng kali máu mạn tính
Bệnh Sacodosis thần kinh trung ương
Biểu hiện ở hệ tim mạch
Mức độ liên quan rộng rãi của phổi và/hoặc phát sinh tăng áp động mạch phổi
Một sự khác biệt nhỏ có thể cho thấy kết quả điều trị giữa những bệnh nhân được điều trị và không điều trị, và tái phát thường gặp khi kết thúc điều trị.
Những điểm chính
Thương tổn toàn thân và thương tổn ngoài phổi phổ biến với bệnh sarcoid, nhưng > 90% số bệnh nhân trưởng thành có thương tổn ở phổi.
Cần tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh lồng ngực nhưng chẩn đoán xác định bằng sinh thiết, thường sinh thiết hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm nội soi phế quản.
Đánh giá mức độ nặng của phổi bằng kiểm tra chức năng phổi và đo độ bão hòa oxy trong máu.
Kiểm tra các tổn thương ngoài phổi bao gồm: điện tâm đồ, soi đáy mắt, kiểm tra chức năng gan thận, xét nghiệm nồng độ canxi máu và nước tiểu.
Điều trị cho bệnh nhân với corticosteroid toàn thân khi được chỉ định (ví dụ: triệu chứng nặng, tăng canxi huyết, suy giảm chức năng cơ quan gồm tim mạch và thần kinh).
Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch nếu bệnh nhân không thể dung nạp được corticosteroid liều trung bình, bệnh nhân bị bệnh sarcoid có khả năng đề kháng với corticosteroid, hoặc đòi hỏi dùng corticosteroid lâu dài.