Viêm khớp do vẩy nến là một bệnh lý khớp đốt sống huyết thanh âm tính và viêm khớp mạn tính xảy ra ở những người bị bệnh vẩy nến ở da hoặc ở móng tay. Viêm khớp thường không đối xứng và một số thể viêm khớp đốt ngón xa. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị bao gồm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) và các thuốc sinh học.
Bệnh viêm khớp vẩy nến có ở khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến. Tỷ lệ mắc tăng ở bệnh nhân AIDS. Nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân có kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) hoặc một số alen cụ thể khác (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) trong các thành viên gia đình. Căn nguyên và sinh lý bệnh viêm khớp vẩy nến không rõ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm khớp vảy nến
Bệnh vẩy nến da hoặc móng có thể xảy ra trước hoặc sau tổn thương khớp. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương khớp và da thường không tương xứng. Ngoài ra, các tổn thương da có thể ẩn ở da đầu, tai, nếp gấp mông hoặc rốn và bệnh nhân không nhận ra.
Viêm khớp vảy nến ngoại vi có thể làm thương tổn các khớp nhỏ, vừa và lớn với xu hướng cao ảnh hưởng đến các khớp gian đốt xa ở ngón tay và ngón chân ở xa. Nó có thể biểu hiện ở các dạng khác nhau như viêm ít khớp không đối xứng, viêm đa khớp đối xứng (tình trạng này có thể nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp) và viêm khớp biến dạng nặng có đặc trưng là viêm khớp hủy hoại nhanh chóng kèm theo co rút các ngón.
Các triệu chứng da và khớp có thể tự giảm hoặc nặng hơn. Viêm gân gấp của ngón tay, ngón chân hoặc cả hai có thể dẫn đến biến dạng hình xúc xích (viêm ngón), không có ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Không có hạt dạng thấp. Tình trạng viêm khớp có xu hướng hồi phục nhanh, hoàn toàn hơn so với viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên có thể tiến triển thành viêm khớp mạn tính và tàn tật.
Bệnh điểm bám gân (viêm tại chỗ gân bám vào xương – ví dụ, viêm gân Achilles, viêm gân bánh chè, lồi cầu khuỷu tay, gai đốt sống) có thể phát triển, gây đau và sưng.
Có thể có thương tổn trục, đặc biệt ở những bệnh nhân nam có HLA-B27 dương tính, và thường biểu hiện là thương tổn không đối xứng của các khớp cùng chậu.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
© Springer Science+Business Media
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
© Springer Science+Business Media
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Chẩn đoán bệnh viêm khớp vảy nến
Đánh giá lâm sàng
Yếu tố dạng thấp (RF)
Viêm khớp vẩy nến nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị vẩy nến và viêm khớp. Vì bệnh vẩy nến có thể bị bỏ qua hoặc bị ẩn hoặc chỉ phát triển sau khi viêm khớp xảy ra, viêm khớp vẩy nến cần phải được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị viêm khớp có huyết thanh âm tính, đặc biệt là có thương tổn các khớp gian đốt xa, không đối xứng hoặc thương tổn phần dưới của cột sống, hoặc có viêm điểm bám gân và/hoặc viêm ngón: những bệnh nhân này cần phải được kiểm tra bệnh vẩy nến và vết rỗ móng tay và cần phải được hỏi về tiền sử gia đình mắc bệnh vẩy nến. Bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp vẩy nến nên được xét nghiệm RF. Đôi khi, kết quả RF có thể dương tính. Tuy nhiên, các kháng thể peptide citrullinated chống vòng (kháng CCP) đặc hiệu cao đối với viêm khớp dạng thấp và hiếm khi xuất hiện trong bệnh viêm khớp vẩy nến.
Viêm khớp vẩy nến được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và bằng cách loại trừ những bệnh có triệu chứng tương tự. Các dấu hiệu phổ biến trên X-quang trong viêm khớp vảy nến bao gồm tổn thương khớp gian đốt xa; hủy xương các đốt cuối và các đốt gần hình dùi trống; viêm khớp biến dạng nặng; và phá hủy trên diện rộng, phản ứng tăng sinh xương, các ngón có hình dạng giống như xúc xích và trật khớp lớn và khớp nhỏ. Các đặc điểm phân biệt chính với viêm khớp dạng thấp, ngoài sự hiện diện của bệnh vẩy nến, bao gồm các dấu hiệu viêm ngón, khớp không đối xứng, thương tổn khớp gian đốt xa và khớp cùng chậu, và viêm điểm bám gân nổi bật hơn.
Điều trị viêm khớp vảy nến
Viêm khớp được điều trị bằng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD, đặc biệt là methotrexate), apremilast và các thuốc sinh học (thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u [TNF]-alpha, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept và guselkumab)
Đối với bệnh trục, các thuốc sinh học như là thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u [TNF]-alpha, secukinumab, ixekizumab, thuốc ức chế Janus kinase (JAK) và cân nhắc dùng thuốc ức chế IL-12/23 ustekinumab
Điều trị viêm khớp vẩy nến nhằm kiểm soát tổn thương da và giảm viêm khớp. Một cách tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt mức thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc đạt độ hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu đã được đề xuất và có thể được đánh giá vào mỗi lần khám bằng cách sử dụng chỉ số hoạt động của bệnh đối với bệnh viêm khớp vẩy nến (DAPSA) hoặc điểm số về mức độ hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu (MDA) (1, 2).
Điều trị bằng thuốc tương tự như điều trị viêm khớp dạng thấp, đặc biệt là sử dụng DMARD methotrexate, mặc dù dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy kết quả không nhất quán trong viêm khớp vẩy nến. Hydroxychloroquine không có lợi ích rõ ràng và có thể gây viêm da bong hoặc làm nặng thêm bệnh vẩy nến. Có thể đạt lợi ích của thuốc chống viêm không steroid, cyclosporine, thuốc đối kháng TNF-alpha, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept và guselkumab (xem Thuốc sinh học). Các thuốc kháng TNF-alpha có hiệu quả đặc biệt.
Methotrexate 10 đến 15 mg đường uống một lần/tuần (với axit folic 1 mg một lần/ngày). Nếu dung nạp nhưng không đủ, liều methotrexate sẽ tăng sau khoảng thời gian từ 3 đến 5 tuần đến liều tối đa 25 mg đường uống hoặc tiêm 1 lần/tuần (sinh khả dụng đường uống giảm trên 15 mg theo dạng liều đơn). Ở một số bệnh nhân, da có đáp ứng nhanh hơn khớp với methotrexate.
Sulfasalazine thường được dùng dưới dạng viên nén bao nang tan trong ruột. Hiệu quả thường có trong 3 tháng. Viên bao tan tại ruột hoặc giảm liều có thể làm tăng khả năng dung nạp. Do giảm bạch cầu trung tính có thể xảy ra sớm, cần phải xét nghiệm công thức máu (CBC) sau 1 đến 2 tuần và sau đó khoảng 12 tuần một lần trong quá trình điều trị. Nên làm xét nghiệm aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) trong khoảng thời gian khoảng 6 tháng và bất cứ khi nào tăng liều. Đáp ứng không nhất quán.
Apremilast là một thuốc ức chế phosphodiesterase-4 có hiệu quả đối với bệnh vẩy nến và viêm khớp vẩy nến. Liều ban đầu là 10 mg đường uống, 1 lần/ngày, được chuẩn độ đến liều duy trì 30 mg đường uống, 2 lần/ngày nếu dung nạp được. Tác dụng không mong muốn bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, nhức đầu, trầm cảm, và giảm cân. Da thường có đáp ứng nhanh hơn với thuốc này so với khớp.
Thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha (ví dụ: adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab và các thuốc tương tự sinh học của các thuốc này) làm giảm sự tiến triển của tổn thương khớp (xem điều trị viêm khớp dạng thấp để biết thêm chi tiết về thuốc ức chế TNF). Các thuốc ức chế TNF thỉnh thoảng gây ra các phản ứng dạng vảy nến một cách nghịch thường bao gồm mảng bám, mụn mủ lòng bàn tay và vảy nến thể giọt.
Ustekinumab là thuốc đối kháng interleukin (IL)-12 và IL-23. Liều 45 mg tiêm dưới da ở tuần 0 và 4 (liều nạp), tiếp theo là 45 mg mỗi 12 tuần sau đó. Liều 90 mg tiêm dưới da nếu bệnh nhân có trọng lượng > 100 kg. Tác dụng không mong muốn tương tự như tác dụng không mong muốn của các thuốc sinh học khác.
Guselkumab là một kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng IL-23 có hiệu quả trong điều trị bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng và cũng cho thấy hiệu quả trong điều trị viêm khớp vẩy nến. Thuốc được tiêm dưới da với liều khuyến nghị là 100 mg vào tuần 0 và 4 và sau đó là 8 tuần một lần.
Secukinumab là một loại thuốc ức chế IL-17. Secukinumab có thể được cho ở liều 150 mg tiêm dưới da vào tuần 0, 1, 2, 3 và 4 và sau mỗi 4 tuần. Không có liều nạp hàng tuần, secukinumab được cho ở liều 150 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị viêm khớp vẩy nến hoạt động, cần cân nhắc liều 300 mg. Có thể dùng secukinumab đơn độc hoặc phối hợp với methotrexate. Các tác dụng bất lợi bao gồm nổi mề đay, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm nấm do Candida, tiêu chảy, herpes zoster và bệnh viêm ruột trầm trọng hơn.
Ixekizumab là một loại thuốc ức chế IL-17A. Nó được chỉ định cho người lớn với bệnh vẩy nến thể mảng từ trung bình đến nặng là những ứng cử viên cho liệu pháp hệ thống hoặc liệu pháp ánh sáng cũng như cho người lớn bị viêm khớp vẩy nến hoạt động. Nó có thể được dùng đơn độc hoặc kết hợp với DMARD thông thường (ví dụ, methotrexate). Liều dùng là 160 mg tiêm dưới da (hai mũi tiêm 80 mg) vào tuần thứ 0, tiếp theo là 80 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần. Ixekizumab làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên và nhiễm nấm và cũng có liên quan đến các triệu chứng xấu đi của bệnh viêm ruột.
Tofacitinib là một loại thuốc ức chế Janus kinase (JAK) đường uống. Nó có sẵn cho người lớn bị viêm khớp vẩy nến hoạt động, những người có phản ứng không thích hợp với hoặc không dung nạp với methotrexate hoặc các DMARD khác. Liều dùng là 5 mg uống 2 lần mỗi ngày. Liều phóng thích kéo dài là 11 mg uống một lần/ngày. Các tác dụng bất lợi tiềm ẩn bao gồm nguy cơ bị nhiễm trùng, đặc biệt là sự tái hoạt động của vi rút varicella-zoster, tăng nồng độ creatinine, giảm bạch cầu trung tính, biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu. Xem Viêm khớp dạng thấp: Điều trị để biết thêm chi tiết về các biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch và các khối u ác tính bằng thuốc ức chế JAK (3).
Abatacept là một Ig kháng nguyên liên kết tế bào lympho T, gây độc tế bào, hợp nhất, hòa ta 4 (CTLA-4). Nó có sẵn cho người lớn bị viêm khớp vẩy nến hoạt động và có thể được sử dụng có hoặc không có DMARD không sinh học (ví dụ, methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, leflunomide). Có thể dùng dường tĩnh mạch hoặc đường tiêm dưới da. Đối với truyền tĩnh mạch, liều được điều chỉnh theo cân nặng như sau: 500 mg cho bệnh nhân cân nặng < 60 kg, 750 mg cho bệnh nhân cân nặng 60 đến 100 kg và 1 g cho bệnh nhân cân nặng > 100 kg. Sau liều ban đầu, abatacept nên được dùng vào tuần thứ 2 và thứ 4 và mỗi 4 tuần sau đó. Liều tiêm dưới da là 125 mg một lần/tuần. Tác dụng phụ bao gồm độc tính trên phổi, dễ bị nhiễm trùng, đau đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau họng và buồn nôn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015 doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010 doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022 doi:10.1056/NEJMoa2109927
Những điểm chính
Bệnh viêm khớp vẩy nến là bệnh lý cột sống mạn tính xảy ra ở bệnh nhân vẩy nến; tuy nhiên, bệnh vẩy nến có thể nhẹ hoặc bị bỏ sót hoặc có thể chưa xuất hiện.
Viêm khớp thường không đối xứng, tổn thương các khớp lớn và nhỏ (kể cả cột sống) và thường ảnh hưởng đến khớp ngón xa ở bàn tay và bàn chân hơn những khớp khác.
Chẩn đoán dựa trên kết quả lâm sàng.
Điều trị bằng thuốc chống suy khớp điều chỉnh bệnh (DMARD) và các chất sinh học.