Viêm cột sống dính khớp là bệnh điển hình của nhóm bệnh lý viêm khớp - cột sống và bệnh hệ thống đặc trưng bởi viêm cốt sống, viêm các khớp lớn ngoại vi, và ngón chân; đau lưng về đêm; cứng lưng; gù rõ; các triệu chứng toàn thân; viêm động mạch chủ; bất thường dẫn truyền tim; và viêm màng bồ đào trước. Chẩn đoán cần phải có biểu hiện viêm khớp cùng chậu trên chẩn đoán hình ảnh. Điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u hoặc thuốc đối kháng interleukin-17 (IL-17) và các biện pháp vật lý để duy trì khả năng linh hoạt của khớp.
Viêm cốt sống dính khớp thường gặp ở nam gấp 3 lần so với nữ và thường khới phát từ 20 đến 40 tuổi. Bệnh phổ biến hơn từ 10 đến 20 lần đối với họ hàng thế hệ thứ nhất của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp so với người bình thường. Alen kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp, nhưng nó cũng có ở 10% số dân số nói chung tùy thuộc vào sắc tộc. Nguy cơ mắc bệnh viêm cột sống dính khớp ở những họ hàng thế hệ 1 có allele HLA-B27 là khoảng 20%. Tỷ lệ hiện hành của HLA-B27 gia tăng ở người Da trắng hoặc HLA-B7 ở người Da đen hỗ trợ khuynh hướng di truyền. Tuy nhiên, tỷ lệ tương đồng ở cặp song sinh cùng trứng chỉ khoảng 50%, cho có sự tham gia của các yếu tố môi trường.
Phân loại viêm cột sống dính khớp
Hầu hết các bệnh nhân đều có đau cột sống (gọi là viêm cột sống dính khớp thể trục). Một số có tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi. Trong số những bệnh nhân có tổn thương cột sống, một số không có bằng chứng về viêm khớp cùng chậu trên phim X-quang. Như vậy, một số chuyên gia đã phân loại viêm cột sống dính khớp như sau:
Viêm cột sống dính khớp thể trục: Chủ yếu thương tổn trục và các dấu hiệu điển hình của viêm khớp cùng chậu hai bên trên chẩn đoán hình ảnh
Viêm cột sống dính khớp không có tổn thương X-quang: Lâm sàng tương tự như viêm cột sống dính khớp trục nhưng không có dấu hiệu điển hình của viêm khớp cùng chậu trên chẩn đoán hình ảnh
Viêm cột sống dính khớp thể ngoại vi: Viêm cột sống dính khớp có tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm cột sống dính khớp
Biểu hiện thường gặp nhất của viêm cột sống dính khớp là đau lưng do viêm, nhưng bệnh có thể bắt đầu ở các khớp ngoại vi, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ và hiếm khi bị viêm mống mắt-thể mi cấp tính (viêm mống mắt, viêm màng bồ đào trước). Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu khác là mức giãn nở lồng ngực giảm dần do thương tổn sườn-đốt sống lan tỏa và đôi khi mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và thiếu máu.
BỆNH VIỆN ST. BARTHOLOMEW'S, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Đau lưng – thường về đêm và có cường độ thay đổi – sau cùng tái đi tái lại. Cứng khớp buổi sáng, thường giảm khi vận động, và co cứng cơ cạnh sống. Tư thế gù, gập về phía trước giúp giảm đau và giảm co cứng cơ; do đó, gù phổ biến ở những bệnh nhân không được điều trị. Viêm khớp háng và viêm khớp vai nặng cuối cùng có thể phát sinh và thường có tiên lượng xấu. Trong giai đoạn cuối, bệnh nhân có gù nặng, mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng, và tư thế cúi cố định về phía trước, ảnh hưởng tới chức năng phổi và không nằm được thẳng. Có thể có khả năng xảy ra tổn thương biến dạng khớp ngoại vi, đôi khi thương tổn lan tỏa các ngón đơn độc (viêm ngón). Có thể có viêm gân achilles và viêm gân bánh chè.
Các biểu hiện hệ thống của viêm cột sống dính khớp xảy ra ở 1/3 bệnh nhân. Thường gặp viêm màng bồ đào tái đi tái lại và đáp ứng với điều trị tại chỗ; đôi khi kháng trị và nặng gây giảm tầm nhìn. Triệu chứng thần kinh đôi khi là hậu quả của viêm thần kinh quay do chèn ép hoặc đau thần kinh tọa, gẫy xương cột sống hoặc mất vững, hoặc hội chứng đuôi ngựa. Các triệu chứng tim mạch có thể bao gồm hở van động mạch chủ, viêm động mạch, đau thắt ngực, viêm màng ngoài tim và bất thường dẫn truyền tim (có thể không có triệu chứng). Khó thở, ho, hoặc ho máu hiếm khi xảy ra do xơ hóa không do lao hoặc tạo hang ở thùy trên phổi; tổn thương hang có thể nhiễm Aspergillus thứ phát. Viêm đại tràng không đặc hiệu đã được ghi nhận ở 30% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Các nốt dưới da, giống như ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, không phát triển ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
Chẩn đoán viêm cột sống dính khớp
Chụp X-quang Cột sống thắt lưng và khớp cùng châu
Xét nghiệm máu (tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, kháng nguyên bạch cầu người B27 [HLA-B27] và công thức máu) hoặc tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng (Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp hội quốc tế về bệnh viêm cột sống dính khớp)
Chụp MRI vùng chậu/cột sống ở một số bệnh nhân được chọn
Cần phải nghi ngờ viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân, đặc biệt là nam giới trẻ tuổi, bị đau lưng về đêm cộng với cứng khớp kéo dài vào buổi sáng và gù lưng, giảm độ giãn nở lồng ngực, viêm gân Achilles hoặc viêm gân bánh chè hoặc viêm màng bồ đào trước không rõ nguyên nhân. Người cùng huyết thống bậc 1 bị viêm cột sống dính khớp cần phải có nghi ngờ.
BỆNH VIỆN ST. BARTHOLOMEW'S, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nói chung, bệnh nhân cần phải được kiểm tra tốc độ máu lắng, protein phản ứng C và công thức máu. Chỉ làm xét nghiệm Rheumatoid (RF) và kháng thể kháng nhân nếu viêm khớp ngoại vi mà nghi ngờ chẩn đoán khác. Alen HLA-B27 có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp, nhưng nó cũng có ở 10% số dân số nói chung tùy thuộc vào sắc tộc. Không có xét nghiệm nào là xét nghiệm chẩn đoán, nhưng kết quả có thể nghi ngờ hoặc loại trừ những bệnh giống viêm cột sống dính khớp. Nếu sau những xét nghiệm này, vẫn còn nghi ngờ viêm cột sống dính khớp, bệnh nhân chụp X-quang hoặc MRI cột sống thắt lưng và khớp cùng chậu, biểu hiện viêm khớp cùng chậu có giá trị lớn hướng tới chẩn đoán.
Một số bệnh nhân cần chụp MRI khung chậu để tìm viêm khớp cùng chậu không thấy trên phim X-quang. Ở những bệnh nhân này, MRI cho thấy viêm xương hoặc bào mòn sớm.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Mặc dù có một số tiêu chuẩn chẩn đoán hiện có cho bệnh nhân nghi ngờ viêm cột sống dính khớp, nhưng tiêu chuẩn Đánh giá của Hiệp hội Viêm cột sống quốc tế (ASAS) (1, 2, 3) thường được áp dụng nhất. Chúng rất hữu ích khi dùng để chẩn đoán bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh, đặc biệt là những người không có viêm cột sống trên chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn ASAS cho viêm cột sống dính khớp được áp dụng cho những bệnh nhân bị đau lưng > 3 tháng và tuổi khởi phát < 45.
Có thể chẩn đoán bằng triệu chứng hình ảnh theo ASAS hoặc các tiêu chuẩn lâm sàng. Để đáp ứng các tiêu chí hình ảnh, bệnh nhân phải có bằng chứng chụp X-quang hoặc MRI viêm khớp cùng chậu và ít nhất có 1 đặc điểm của viêm cột sống. Để đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh nhân phải có HLA-B27 cộng với ít nhất 2 đặc điểm riêng của viêm cột sống. Các đặc điểm của viêm cột sống theo ASASbao gồm:
Ngón tay - chân hình khúc dồi
Viêm điểm bám gân Achillie
Gia đình có tiền sử viêm cột sống
Tiến sư đau lưng kiểu viêm
Viêm khớp
Có HLA-B27
CRP cao
Đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid
Các đặc điểm phân biệt đau lưng kiểu viêm hoặc không do viêm bao gồm khởi phát ≤ 40 năm, khởi phát dần dần, cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận động và kéo dài ≥ 3 tháng trước khi bệnh nhân đi khám.
Tốc độ máu lắng và các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khác (ví dụ: protein phản ứng C) tăng không nhất quán ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp đang hoạt động. Các xét nghiệm RF và kháng thể kháng nhân âm tính. Chất chỉ điểm di truyền HLA-B27 ít hữu ích vì giá trị tiên đoán dương tính và âm tính thấp.
Các bất thường sớm nhất trên X-quang là giả rộng khe khớp do mòn dưới sụn, sau đó là xơ cứng hoặc sau đó là hẹp khe khớp và cuối cùng là dính lại ở các khớp cùng chậu. Biến đổi đối xứng. Những thay đổi ban đầu ở cột sống là đốt sống thắt lưng trên bị vuông vức kèm theo xơ cứng ở các góc (dấu hiệu góc bóng), vôi hóa dây chằng dạng đốm và một hoặc hai chồi khớp đang phát triển. Những thay đổi muộn dẫn đến sự xuất hiện của "cột sống hình cậy tre", hậu quả do chồi xương lớn, canxi hóa dây chằng cạnh cột sống lan tỏa, loãng xương; những thay đổi này phát triển ở một số bệnh nhân trung bình trên 10 năm.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Asim Khan M: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Những thay đổi điển hình của viêm cột sống dính khớp có thể không nhìn thấy được trên X-quang trong nhiều năm. MRI cho thấy những thay đổi sớm hơn, nhưng không có đồng thuận về vai trò của trong chẩn đoán thường quy do thiếu dữ liệu tiến cứu, được kiểm chứng về ứng dụng chẩn đoán. Nên chụp MRI khung chậu nếu nghi ngờ cao bệnh viêm cột sống hoặc nếu cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng của bệnh nhân. Chụp MRI cho thấy những thay đổi sớm do viêm, phù tủy xương trên T2W với những thay đổi về mỡ và những bất thường về cấu trúc khó phát hiện. Cuối cùng, không nên theo dõi thường xuyên các thay đổi trên phim X-quang bằng cách chụp X-quang cột sống nhiều lần.
Chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp
Đau lưng cơ học: Thoát vị đĩa đệm có thể gây đau lưng tương tự như viêm cột sống dính khớp, nhưng cơn đau được giới hạn ở cột sống và rễ thần kinh, thường gây ra các triệu chứng đột ngột, và không gây các triệu chứng toàn thân hoặc xét nghiệm bất thường. Nếu cần, chụp CT hoặc MRI có thể chẩn đóan phân biệt với viêm cột sống dính khớp. Thương tổn một khớp cùng chậu gợi ý một bệnh lý khớp đốt sống khác hoặc có thể là nhiễm trùng. Viêm cột sống do lao có thể giống viêm cột sống dính khớp. (xem Lao xương khớp).
Hình ảnh do Bác sĩ Roy Altman cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
Chứng dày xương vô căn lan tỏa (DISH): DISH xảy ra chủ yếu ở nam giới > 50 tuổi và có thể giống viêm cột sống dính khớp trên lâm sàng và trên phim X-quang. Bệnh nhân hiếm khi đau cột sống, cứng khớp buổi sáng, và giảm dần tầm vận động. Các dấu hiện trên X-quang trong DISH bao gồm cốt hóa lớn phía trước dây chằng cột sống (vôi hóa xuất hiện như thể ai đó đổ sáp nến ở phía trước và bên phải của đốt sống), bắc cầu cho một số đốt sống (thường là 4 thân đốt sống) và thường bắt đầu từ phần dưới của cột sống ngực, cuối cùng gây thương tổn cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Thường có mọc xương dưới màng xương dọc theo khung xương chậu và tại điểm bám gân (như gân Achilles). Tuy nhiên, dây chằng trước cột sống còn nguyên vẹn và thường phồng lên, khớp cùng chậu và khớp liên mấu không bị bào mòn. Các đặc điểm khác biệt bổ sung của DISH là cứng khớp thường không rõ rệt vào buổi sáng và tốc độ máu lắng bình thường.
Bệnh xương chậu đặc: Nói chung, bệnh xương chậu đặc biểu hiện dưới dạng các hình tam giác xơ cứng ở phía xương chậu của một phần ba dưới khớp cùng chậu ở phụ nữ trẻ đã sinh nhiều con mà không có bất kỳ chỗ mòn xương nào. Dấu hiệu trên X-quang này không cần điều trị. Nói chung, alen HLA-B27 không có ở bệnh nhân bị bệnh xương chậu đặc.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009 doi:10.1136/ard.2008.104018
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016 doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017 doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Tiên lượng về bệnh viêm cột sống dính khớp
Viêm cột sống dính khớp được đặc trưng bởi các đợt viêm hoạt động nhẹ hoặc trung bình xen kẽ với các giai đoạn viêm rất nhẹ hoặc không. Điều trị đúng ở hầu hết bệnh nhân sẽ đem lại kết quả tàn tật rất nhẹ hoặc không bị và có một cuộc sống bình thường hiệu quả dù có cứng cột sống. Thỉnh thoảng, có đợt tiến triển nặng dẫn tới biến dạng ảnh hưởng tới chức năng.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tốc độ máu lắng cao kéo dài và protein phản ứng C, tổn thương khớp háng, đáp ứng kém với NSAID, có viêm màng bồ đào trước hoặc bệnh tim hoặc bệnh phổi.
Điều trị viêm cột sống dính khớp
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Sulfasalazine, methotrexate, chất kháng yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha, hoặc thuốc kháng interleukin-17 (IL-17) (ví dụ, secukinumab, ixekizumab)
Bài tập và các biện pháp hỗ trợ
Mục tiêu điều trị của viêm cột sống dính khớp là giảm đau, duy trì sự vận động của khớp và ngăn ngừa tổn thương cơ quan. Bởi vì tình trạng này có thể gây xơ phổi, do đó hạn chế hút thuốc. (Xem thêm 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)
NSAID giảm đau và giảm viêm khớp và co cơ, do đó tăng tầm vận động, tạo thuận lợi cho việc tập vận động và ngăn ngừa sự co cứng. Hầu hết các NSAID đều có tác dụng trong viêm cột sống dính khớp, và lựa chọn dựa trên dung nạp và độc tính thuốc. Liều hàng ngày của NSAID nên thấp nhất có thể, nhưng có thể cần đến liều tối đa với giai đoạn bệnh đang hoạt động. Việc cai thuốc nên diễn ra chậm, sau khi các dấu hiệu lâm sàng và tại khớp và toàn thân đã được khống chế trong vài tháng.
Sulfasalazine có thể giúp làm giảm các triệu chứng khớp ngoại vi và các dấu hiệu lâm sàng của viêm ở một số bệnh nhân. Liều dùng nên bắt đầu ở mức 500 mg/ngày và tăng 500 mg/ngày trong khoảng 1 tuần để duy trì 1 đến 1,5 g uống 2 lần/ngày; do có thể có giảm bạch cầu cấp tính, phải làm xét nghiệm tế bào máu khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều thuốc. Triệu chứng khớp ngoại vi cũng có thể giảm với methotrexate, nhưng các triệu chứng cột sống thường không giảm. Các nghiên cứu lâm sàng đã cung cấp kết quả không nhất quán về hiệu quả của các loại thuốc này.
Các thuốc kháng TNF-alpha (ví dụ, etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) thường là phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm cột sống. Adalimumab hoặc infliximab được ưu tiên hơn etanercept trong điều trị viêm cột sống dính khớp ở bệnh nhân viêm màng bồ đào tái phát. Đối với những bệnh nhân thất bại với thuốc đối kháng TNF-alpha, nên chuyển sang thuốc đối kháng IL-17 hơn là chuyển sang một loại thuốc đối kháng TNF-alpha khác.
Secukinumab, một chất đối kháng IL-17, cũng có hiệu quả trong việc giảm viêm và các triệu chứng khớp. Secukinumab có thể được cho ở liều 150 mg tiêm dưới da vào tuần 0, 1, 2, 3 và 4 và sau mỗi 4 tuần. Nếu không có liều nạp (hàng tuần), liều secukinumab là 150 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần. Các tác dụng bất lợi bao gồm nổi mề đay, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm nấm do Candida, tiêu chảy, bệnh zona và các triệu chứng trầm trọng hơn của bệnh viêm ruột.
Ixekizumab, một loaii thuốc ức chế IL-17 khác, có thể được dùng cho bệnh viêm cột sống dính khớp đang hoạt động dưới dạng tiêm 80 mg/mL cho bệnh nhân trưởng thành, 4 tuần một lần, sau khi dùng liều tấn công 160 mg (hai lần tiêm 80 mg) vào tuần 0, tiếp theo là 80 mg ở các tuần 2, 4, 6, 8, 10 và 12. Nó có thể được dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với DMARD hoặc NSAID thông thường.
Việc ngừng sử dụng sinh học không được khuyến nghị do khả năng tái phát triệu chứng.
Corticosteroid toàn thân, thuốc ức chế miễn dịch, và hầu hết các loại thuốc chống thấp khớp (DMARD) không có lợi ích rõ ràng ở viêm cột sống theo trục và thường không được sử dụng.
Để có tư thế và tầm vận động hợp lý, tập thể dục hàng ngày và các biện pháp hỗ trợ khác (ví dụ như tập tư thế, tập thể dục) là yếu tố quan trọng để tăng cường các nhóm cơ chống lại nguy cơ biến dạng (ví dụ các cơ duỗi hơn là cơ co). Việc đọc sách ở tư thế nằm ngửa và chống đẩy bằng khuỷu tay hoặc trên gối giúp duỗi lưng có thể giúp giữ lưng linh hoạt. Do có thể hạn chế độ giãn lồng ngực, làm giảm chức năng phổi, hút thuốc, cũng làm suy yếu chức năng phổi, cần được khuyến cáo mạnh không sử dụng.
Corticosteroid trong tiêm nội khớp có thể có lợi, đặc biệt khi một hoặc hai khớp ngoại vi nặng làm ảnh hưởng các bài tập và phục hồi chức năng. Thuốc cũng có tác dụng nếu thuốc dùng đường toàn thân không có hiệu quả. Tiêm corticosteroid khớp cùng chậu dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đôi khi có chỉ định ở các trường hợp viêm nặng.
Đối với viêm màng bồ đào cấp, điều trị bằng corticosteroid tại chỗ và thuốc giãn đồng tử thường là đủ.
Nếu viêm khớp háng nặng, thay khớp toàn bộ có thể làm giảm đau và tăng nhiều khả năng vận động.
Những điểm chính
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến khớp và có thể gây ra các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng tim và viêm màng bồ đào.
Biểu hiện ban đầu thường là đau lưng kiểu viêm và cứng lưng đôi khi cùng với các triệu chứng khớp ngoại vi và/hoặc viêm màng bồ đào trước.
Chẩn đoán dựa trên kết quả chụp cột sống thắt lưng cùng, chụp khớp cùng chậu, chụp cộng hưởng từ vùng chậu, xét nghiệm máu (tốc độ máu lắng, protein phản ứng C và công thức máu) và/hoặc tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng.
Sử dụng NSAID để giúp làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng.
Sử dụng sulfasalazine, methotrexate, chất kháng yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha, hoặc thuốc kháng interleukin-17 (IL-17) để làm giảm các triệu chứng khớp.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.