Переломи кісток або травми хрящів носа можуть призводити до набряку, болючості при дотику, надмірної рухливості, крепітації, носової кровотечі та синців навколо очей. Діагноз зазвичай є клінічним. Лікування може передбачати репозицію, стабілізацію з використанням внутрішньої тампонади або шинування. Гематому перегородки необхідно негайно дренувати.
З усіх кісток обличчя кістки носа є кістками які часто ламаються, що пояснюється їх центральним розташуванням і виступанням. Залежно від механізму травми можливі одночасні переломи верхньої щелепи, очної ямки, дірчастої пластинки, а також пошкодження носо-сльозових протоків.
До ускладнень переломів носа належать косметична деформація та функціональна обструкція. Гематоми перегородки є субперихондріальними скупченнями крові, які можуть призвести до аваскулярного або септичного некрозу хряща з подальшим розвитком деформації (сідлоподібний ніс). Перелом дірчастої пластинки може спричинити витікання спинномозкової рідини (СМР), що підвищує ризик розвитку менінгіту або абсцесу головного мозку. На щастя, це ускладнення трапляється рідко (1).
Цей відкритий перелом носа характеризується екхімозом, відхиленням носових кісток та рваною раною.
ДОКТОР П. МАРАЦЦІ (DR P. MARAZZI) / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Довідковий матеріал загального характеру
1. Umana GE, Pucci R, Palmisciano P, et al. Cerebrospinal Fluid Leaks After Anterior Skull Base Trauma: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2022;157:193-206.e2. doi:10.1016/j.wneu.2021.10.065
Симптоми та ознаки переломів носа
Носова кровотеча при травмі обличчя може свідчити про перелом носа. Прозора рідина, що витікає з носа, може бути спинномозковою рідиною (СМР), але якщо вона змішана з кров’ю, таку ринорею діагностувати тяжко.
Результати фізикального обстеження можуть включати очевидну або приховану деформацію носа, набряк, болючість при дотику, крепітацію та нестабільність. Також можуть спостерігатися рвані рани, екхімози (в ділянці носа та навколо очей), відхилення перегородки та порушення прохідності носових ходів. Гематома перегородки проявляється її припухлістю фіолетового відтінку.
Діагностика переломів носа
Лише збір анамнезу та фізикальне обстеження
Діагноз зазвичай ґрунтується тільки на анамнезі та результатах фізикального обстеження.
При неускладненому переломі носа проста рентгенографія неінформативна, оскільки вона має низьку чутливість і специфічність. Якщо є підозра на інші переломи кісток обличчя або ускладнення, проводять КТ кісток обличчя.
У разі підозри на ринорею СМР аналіз виділень із носа на бета-2-трансферин є ефективним тестом для виявлення СМР (1). Тест-смужки для визначення рівня глюкози біля ліжка хворого не дають змоги точно ідентифікувати ринорею СМР, тому такий метод не рекомендується.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):837-840. doi:10.1016/j.cca.2011.02.017
Лікування переломів носа
Симптоматичне лікування
При гематомах перегородки — невідкладне дренування
При деформаціях — відстрочена репозиція
Негайне лікування полягає в контролі симптомів за допомогою льоду та знеболювальних препаратів. Гематоми перегородки необхідно негайно надрізати та дренувати для запобігання аваскулярному або септичному некрозу хряща перегородки.
Репозицію проводять лише у разі переломів, що спричиняють видиму деформацію або обструкцію носових дихальних шляхів. Підставою для завершення репозиції є клінічний стан пацієнта або зниження обструкції носової порожнини. Зазвичай репозицію відкладають на 3–5 день після травми до зменшення набряку, але не більше, ніж на 2 тижні, щоб не встигла сформуватися кісткова мозоль. Репозицію переломів носа в дорослих можна проводити під місцевою анестезією; у дітей може бути потрібна загальна анестезія.
Для репозиції, елеватор із тупим кінчиком для підйому та вирівнювання кісток носа при переломі вводять у ніздрі та розташовують під втисненою носовою кісткою, яку піднімають уперед і вбік, одночасно натискаючи на інший бік носа, щоб розташувати спинку носа по середній лінії (1). Ніс можна стабілізувати за допомогою внутрішніх тампонів (що складаються з просочених антибіотиками марлевих смужок, силіконових еластомерних губок або аналогічних засобів), помістивши їх високо в присінок носа, а також за допомогою зовнішнього шинування. Внутрішня тампонада триває протягом 4–7 діб; зовнішнє шинування — 7–14 діб. Необхідно профілактично призначати антибіотики, які ефективні проти стафілококів, на весь період тампонади носа, щоб знизити ризик розвитку синдрому токсичного шоку.
Ушкодження хряща часто не потребують репозиції. У поодиноких випадках, коли після зменшення набряку деформація зберігається, зазвичай достатньо провести репозицію та накласти шину під місцевою анестезією.
Переломи перегородки тяжко зафіксувати, тому пізніше часто виникає потреба в хірургічному втручанні на перегородці.
У разі перелому дірчастої пластинки з витіканням спинномозкової рідини (СМР) спочатку необхідна госпіталізація з постільним режимом та підняттям голови (2). У разі стійкого витікання СМР може знадобитися встановлення люмбального дренажу. Методи догляду за дренажем та потреба в антибіотиках у різних установах відрізняються. Якщо витікання СМР не припиняється, може виникнути потреба в хірургічному втручанні на основі черепа.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Trujillo O, Lee C. Nasal Fractures: Acute, Subacute, and Delayed Management. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(6):1089-1099. doi:10.1016/j.otc.2023.05.004
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, et al. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):676-684. doi:10.1016/j.joms.2003.08.032
Ключові моменти
Основні ускладнення при переломах носа — це гематома перегородки, носова кровотеча, порушення прохідності носових ходів, косметичні проблеми та зрідка переломи дірчастої пластинки.
Рентгенографія носа не є необхідною.
Гематоми перегородки дренують негайно.
Репозицію та деякі інші методи лікування відкладають на термін від 3 до 5 днів до зникнення набряку.
