Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии гиперкалиемии играют роль сразу несколько факторов – повышенное потребление калия, прием препаратов, нарушающих его почечную экскрецию и острые повреждения почек или хронические заболевания почек. Гиперкалиемия возможна также при метаболическом ацидозе (например, при диабетическом кетоацидозе). Клинические проявления, как правило, включают нейромышечные нарушения, ведущие к мышечной слабости и дисфункции миокарда; в тяжелых случаях возможна фибрилляция или асистолия желудочков. Диагноз основывается на результатах определения уровня калия в сыворотке. Лечение может включать сниженное потребление калия, отмену ряда лекарственных средств, введение катионнообменных смол и – в экстренных случаях – введение глюконата кальция, инсулина, а также диализ.
(См. также Обзор расстройств из-за изменений концентрации калия (Overview of Disorders of Potassium Concentration)).
Этиология гиперкалиемии
Распространенной причиной повышенного уровня калия в сыворотке предположительно является
Псевдогиперкалиемия
Псевдогиперкалиемия в анализе крови чаще всего вызвана гемолизом эритроцитов. Псевдогиперкалиемия также может произойти в результате длительного применения жгута или чрезмерного сжимания кулака при заборе венозной крови. Тромбоцитоз может вызвать псевдогиперкалиемию в сыворотке крови (тромбоциты выделяют калий во время свертывания), как и чрезмерный лейкоцитоз.
Здоровые почки в итоге выделяют избыток калия, поэтому устойчивая, не артефактная гиперкалиемия обычно подразумевает уменьшение экскреции калия почками. Однако в развитии гиперкалиемии обычно играют роль и другие факторы. Они могут включать в себя повышенное потребление калия, повышенное выделение калия из клеток или оба состояния (см. таблицу Факторы, играющие роль в развитии гиперкалиеми). Иногда при быстром потреблении хлорида калия или его парентеральном введении тяжелая гиперкалиемия развивается даже при нормальной функции почек, но обычно гиперкалиемия является временной.
Гиперкалиемия, обусловленная избыточным общим содержанием калия в организме, особенно часто наблюдается при олигурии (в частности, при остром повреждении почек), рабдомиолизе, ожогах, кровоизлиянии в мягкие ткани или в желудочно-кишечном тракте и при недостаточности надпочечников. При хронической болезни почек, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет < 10-15 мл/минуту, гиперкалиемия развивается редко, если только потребление калия (или внутривенное его введение) при этом не превышает норму.
Симптомы и признаки гиперкалиемии
Хотя иногда возникает вялый паралич, гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, пока не проявится ее влияние на сердце в виде расстройства ритма.
При гиперкалиемическом семейном периодическом параличе (редком заболевании) во время приступов часто развивается слабость мышц, которая может прогрессировать до паралича.
Диагностика гиперкалиемии
Измерение уровня калия в сыворотке
ЭКГ
Обзор лекарственных средств
Оценка функции почек
Гиперкалиемию (уровень калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) можно диагностировать при обычном определении уровня электролитов в сыворотке. Ее следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ или относящихся к группе риска например, при хроническом заболевании почек, острой почечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности, обструкции мочевыводящих путей, приеме ингибиторов АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) и калий-сберегающих диуретиков).
При высоком уровне К в сыворотке в отсутствие факторов риска или нарушений на ЭКГ следует подозревать псевдогиперкалиемию. Лаборатория должна сообщать о гемолизе в пробе. При подозрении на псевдогиперкалиемию анализ концентрации калия следует повторить, принимая меры, чтобы избежать гемолиза образца (например, избегать игл малого диаметра или использования жгута, ограничить сжимание кулака), затем кровь должна быть немедленно обработана лабораторией.
ЭКГ
У пациентов с гиперкалиемией необходимо регистрировать ЭКГ. Изменения на ЭКГ (см. рисунок ЭКГ при гиперкалиемии) часто присутствуют при уровне калия в сыворотке крови > 5,5 мЭкв/л (> 5,5 ммоль/л). Начальное замедление проводимости характеризуется удлинением интервала PR, укорочением интервала QT. Прежде всего видны высокие симметричные пикообразные зубцы T. При уровне калия > 6,5 мЭкв/л (> 6,5 ммоль/л) проводимость замедляется еще больше: интервал QRS расширяется, зубец Р исчезает, наблюдаются выпадения импульсов и желудочковые аритмии. В конце концов комплекс QRS сглаживается и возникает фибрилляция или асистолия желудочков.
ЭКГ при гиперкалиемии
(Сывороточный калий измеряется в мЭкв/л и ммоль/л). |
Этиологическая диагностика
Выяснение причины гиперкалиемии требует подробного знакомства с анамнезом (с учетом используемых пациентом лекарственных средств), физикального обследования (с упором на оценку объема ЭЦЖ), а также определения уровней электролитов, азота мочевины и креатинина. У пациентов с почечной недостаточностью проводят дополнительные исследования, включая УЗИ почек для исключения обструкции мочевыводящих путей.
Лечение гиперкалиемии
Лечение причины заболевания
При легкой гиперкалиемии назначают полистиролсульфонат натрия, патиромер или циклосиликат натрия циркония
При умеренной или тяжелой гиперкалиемии – внутривенно инсулин с глюкозой; внутривенно раствор кальция; возможно, вдыхание бета2-агонистов и обычно гемодиализ
Легкая гиперкалиемия
При уровне калия в сыворотке < 6 мЭкв/л (< 6 ммоль/л) и отсутствии нарушений в ЭКГ достаточно уменьшить потребление калия или отменить препараты, повышающие его концентрацию в сыворотке. Дополнительное назначение петлевых диуретиков усиливает экскрецию калия почками до появления признаков гиповолемии.
Можно также применить полистиролсульфонат натрия (15–30 г в 30–70 мл 70% сорбитола, перорально каждые 4–6 часов). Он действует как катионообменная смола и выводит калий через желудочно-кишечный тракт. Сорбитол вводится вместе со смолой для обеспечения прохождения через желудочно-кишечный тракт. Если пациент из-за рвоты или по другим причинам не может принимать это средство внутрь, его можно вводить в тех же дозах в клизмах. Клизмы не так эффективны при снижении калия у пациентов с кишечной непроходимостью. Их нельзя применять при подозрении на «острый живот». На каждый грамм введенной смолы приходится около 1 мЭкв (1 ммоль) выведенного калия. Эффект развивается медленно, а при гиперкатаболизме может вообще отсутствовать. При применении полистиролсульфоната натрия происходит обмен калия на натрий; поэтому у пациента возможна перегрузка натрием (см. Гипернатриемия), особенно у пациентов с олигурией и предшествующей перегрузкой объемом.
У пациентов с рецидивирующей гиперкалиемией, как правило, достаточно отменить или не назначать лекарства, которые могут вызвать гиперкалиемию (см. таблицу Факторы, играющие роль в развитии гиперкалиемии). Для пациентов, нуждающихся в ингибиторах АПФ и блокаторах рецепторов ангиотензина (например, пациенты с хронической сердечной недостаточностью или диабетической нефропатией), полимерная смола – патиромер, который можно принимать ежедневно, чтобы уменьшить всасывание калия в кишечнике и предотвратить гиперкалиемию. Также может быть использован циклосиликат натрия-циркония. Это полимерная матрица, которая связывается с калием в кишечнике. Он снижает уровень калия в сыворотке в течение нескольких часов и имеет мало побочных эффектов со стороны желудочно-кишечной системы.
Умеренная и тяжелая гиперкалиемия
При уровне калия в сыворотке между 6 и 6,5 мЭкв/л (6 и 6,5 ммоль/л) необходимы более быстрые меры, но характер терапии зависит от клинической ситуации.
В отсутствие изменений на ЭКГ и нарушений функции почек обычно эффективны процедуры, применяемые при легкой гиперкалиемии. Чтобы убедиться в эффективности лечения гиперкалиемии, необходимо измерять уровень калия в сыворотке.
Если уровень сывороточного калия составляет > 6,5 мЭкв/л (> 6,5 ммоль/л), требуется назначение более агрессивной терапии. Внутривенное введение 5–10 единиц обычного инсулина должно следовать сразу за или вводится одновременно с быстрой инфузией 50 мл 50% глюкозы. Для предотвращения гипогликемии вливают 10% водный раствор декстрозы со скоростью 50 мл/час. Максимальная концентрация калия в сыворотке крови достигается в течение 1 часа и сохраняется в течение нескольких часов.
Если на ЭКГ отсутствует зубец Р или расширен комплекс QRS, показано внутривенное введение не только инсулина с глюкозой, но и кальция. От 10 до 20 мл 10% глюконата кальция (или 5-10 мл 22% глюконата кальция) вводят в течение 5-10 минут. Если на ЭКГ регистрируются синусоидальная волна или асистолия, глюконат кальция вводят более быстро (5-10 мл внутривенно в течение 2 минуты). Кальций противодействует влиянию гиперкалиемии на миокард. У пациентов, получающих дигоксин, кальций следует применять очень осторожно, так как существует риск гипокалиемических аритмий. Можно использовать и хлорид кальция, но он раздражает периферические вены и при попадании в ткани вызывает их некроз. Хлорид кальция следует вводить только через правильно установленный центральный венозный катетер.
Эффект от кальция проявляется уже в первые минуты, но сохраняется всего 20–30 мин. Инфузия кальция является временной мерой во время ожидания эффектов других методов лечения или начала гемодиализа и, возможно, ее необходимо будет повторять.
Дополнительно можно использовать высокие дозы агонистов бета2-адренорецепторов, таких как альбутерол (5 мг/мл, вдыхание 10-20 мг в течение 10 минут); уровень калия в сыворотке при этом снижается на 0,5-1,5 мЭкв/л (0,5-1,5 ммоль/л). Максимальный эффект наблюдается в первые 90 минут. Однако пациентам с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда бета 2-агонисты противопоказаны.
Для лечения гиперкалиемии часто используется в/в введение бикарбоната натрия (NaHCO3), однако данные, подтверждающие его применение, ограничены. Это может на несколько часов снизить концентрацию калия в сыворотке. Уменьшение может быть результатом ощелачивания или увеличения тоничности сыворотки из-за высокой концентрации натрия во вводимом растворе. Количество натрия, которое содержится в инфузии, может быть опасным для пациентов на диализе, которые также могут иметь перегрузку объемом. Другое возможное осложнение внутривенного введения бикарбоната натрия заключается в том, что он резко снижает концентрацию ионизированного кальция, что еще больше усиливает кардиотоксичность гиперкалиемии. При введении бикарбоната натрия типичная доза составляет 3 ампулы 7,5% бикарбоната натрия в 1 литре 5% раствора декстрозы в воде, который вливается в течение 2–4 часов. Бикарбонатная терапия, проводимая самими пациентами с тяжелой почечной недостаточностью в отсутствие ацидемии, малоэффективна.
На ранних этапах лечения тяжелой или клинически проявляющейся гиперкалиемии, помимо подходов, снижающих уровень калия за счет стимуляции его перемещения из сыворотки в клетки, используют процедуры, способствующие выведению калия из организма. Калий можно удалить через желудочно-кишечный тракт путем введения полистирола сульфоната натрия, но поскольку скорость удаления калия несколько непредсказуема, необходимо тщательное наблюдение.
Патиромер и натрий цирконий силикат не рекомендуются для использования в качестве неотложной терапии при остро возникшей гипокалиемии из-за отсроченного начала действия этих препаратов.
Гемодиализ следует немедленно начать в случае неэффективности неотложной медицинской помощи, особенно у пациентов с тяжелой хронической болезнью почек и/или острой почечной травмой. О срочном диализе следует думать в случаях гиперкалиемии на фоне терминальной стадии почечной недостаточности, поскольку у таких больных повышен риск дальнейшего нарастания гиперкалиемии и тяжелых аритмий сердца. Перитонеальный диализ относительно малоэффективен для быстрого снижения уровня калия.
Основные положения
Общими причинами гиперкалиемии являются: калий-сберегающие препараты, почечная недостаточность, недостаточность надпочечников и расстройства, связанные с распадом клеток (например, рабдомиолиз, ожоги, кровоизлияние в мягкие ткани или желудочно-кишечный тракт).
Гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, пока не разовьются токсические проявления со стороны сердца, хотя в некоторых случаях она проявляется слабостью.
Изменения ЭКГ начинаются с увеличения интервала PR, укорочения интервала QT и высоких симметричных остроконечных зубцов Т; при уровнях калия > 6,5 мЭкв/л (> 6,5 ммоль/л) расширяется комплекс QRS, и зубец Р исчезает; в конечном счете комплекс QRS вырождается в синусоидальный рисунок, и развиваются фибрилляция желудочков или асистолия.
При легкой гиперкалиемии назначают полистиролсульфонат натрия, патиромер или цирконий циклосиликат натрия.
При умеренной и тяжелой гиперкалиемии назначают инсулин, глюкозу и кальций в/в; возможно также ингаляционное назначение бета-2-агонистов.
При хронической болезни почек и выраженных изменениях на ЭКГ проводят гемодиализ.
