Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают усталость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и понос, но гиповолемия обычно менее выражена. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований, которые обнаруживают низкое содержание АКТГ в плазме на фоне низкого уровня кортизола. Лечение зависит от причины, но, как правило, сводится к применению гидрокортизона.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Вторичная надпочечниковая недостаточность может возникать в
Гипофизарная кахексия
Изолированная недостаточность выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ)
При использовании кортикостероидов (любым путем введения, включая ингаляцию высоких доз, внутрисуставное введение или местное применение)
Пациенты, переставшие принимать кортикостероиды
В основе дефицита АКТГ может лежать также недостаточная гипоталамическая стимуляция его продукции, что иногда называют третичной надпочечниковой недостаточностью.
Пангипопитуитаризм может быть следствием опухолей гипофиза, других различных опухолей, гранулем и в редких случаях – инфекций или травм, приводящих к деструкции ткани гипофиза. В более молодом возрасте пангипопитуитаризм может возникать как осложнение краниофарингиомы.
У пациентов, получающих кортикостероиды > 4 недель, секреция АКТГ при метаболическом стрессе может быть недостаточной для стимуляции продукции нужного количества кортикостероидов или атрофированные надпочечники теряют способность реагировать на АКТГ. Эти проблемы могут сохраняться до 1 года после прекращения лечения кортикостероидами, может потребоваться продолжение терапии в течение неопределенного периода времени.
Симптомы и признаки вторичной надпочечниковой недостаточности
Симптомы и признаки такие же, как и при болезни Аддисона, включая утомляемость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и диарею. Отличительными особенностями являются отсутствие гиперпигментации и относительно нормальное содержание электролитов и азота мочевины; гипонатриемия, если и встречается, обычно обусловлена разведением плазмы.
Для пангипопитуитаризма характерно снижение функции щитовидной и половых желез, а также гипогликемия. При вторичной надпочечниковой недостаточности с выраженными симптомами может развиться кома. Возникновение адреналового криза особенно вероятно в тех случаях, когда больной получает заместительную терапию в связи с недостаточностью одной из эндокринных желез (особенно тироксин) без восполнения дефицита кортикостероидов гидрокортизоном.
Диагностика вторичной недостаточности надпочечников
Уровень кортизола в сыворотке
Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыровотке
Тестирование АКТГ-стимуляции
Визуализация центральной нервной системы
Тесты, позволяющие различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность, рассматриваются в разделе болезнь Аддисона. После подтверждения диагноза вторичной надпочечниковой недостаточности (см. таблицу Исследования сыворотки крови, подтверждающие вторичную надпочечниковую недостаточность) необходимо провести КТ или МРТ головного мозга для исключения опухоли или атрофии гипофиза.
Адекватность функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы во время уменьшения доз или после отмены длительной кортикостероидной терапии можно проверить путем внутривенно или в/м введения 250 мкг косинтропина. Через 30 минут уровень кортизола в сыворотке должен быть > 20 мкг/дл (> 552 нмоль/л); конкретные уровни в некоторой степени варьируют в зависимости от используемого лабораторного анализа. Стандартным тестом для оценки сохранности связей во многих центрах в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе во многих лабораториях служит введение инсулина, вызывающее гипогликемию, которая должна сопровождаться повышением уровня кортизола, однако во избежание тяжелой продолжительной гипогликемии требуется тщательный мониторинг.
Для разграничения гипоталамических и гипофизарных причин вторичной надпочечниковой недостаточности можно использовать тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (КРГ), но в клинической практике его проводят редко. После внутривенно введения 100 мкг (или 1 мкг/кг) КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормона, кортиколиберина) уровень АКТГ плазмы в норме возрастает на 30-40 пг/мл (от 6,6 до 8,8 пмоль/л); при гипофизарной недостаточности реакция отсутствует, а при патологии гипоталамуса обычно сохраняется.
Лечение вторичной надпочечниковой недостаточности
Гидрокортизон или преднизон/преднизолон
Флудрокортизон не показан
Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях
Заместительная терапия глюкокортикоидами – та же, что и при аддисоновой болезни. В разных случаях степень дефицита того или иного гормона может быть разной. В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная – на ночные. Таким образом, гидрокортизон (идентичный кортизолу) назначают в 2 или 3 приема при общей суточной дозе от 15 до 20 мг. По одной схеме половину суточной дозы следует принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема – в дневное и раннее вечернее время (например, 10 мг, 5 мг и 5 мг). Другие назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу. В качестве альтернативы можно применять преднизон или преднизолон перорально по 4–5 мг утром, возможен дополнительный прием по 2,5 мг перорально вечером. При острых заболеваниях с повышением температуры или после травмы пациентам, получающим кортикостероиды по поводу неэндокринной патологии, могут требоваться дополнительные дозы гидрокортизона, компенсирующие дефицит кортизола.
Применять флудрокортизон не нужно, так как надпочечники сохраняют способность продуцировать альдостерон.
При пангипопитуитаризме необходимо компенсировать дефицит других гипофизарных гормонов.
Основные положения
Вторичная надпочечниковая недостаточность предполагает дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) вследствие нарушений функции гипофиза или (менее часто) гипоталамуса (включая подавление функции гипофиза при длительном применении кортикостероидов).
Может иметь место сопутствующая недостаточность других эндокринных желез.
В отличие от аддисоновой болезни гиперпигментация отсутствует, а уровни натрия и калия в сыворотке остаются относительно нормальными.
Снижены уровни не только кортизола, но и АКТГ.
Необходима заместительная терапия глюкокортикоидами, но применение минералокортикоидов (например, флудрокортизона) необязательно.
