Травмы коленного сустава иногда приводят к повреждению наружных (медиальная и латеральная коллатеральные) или внутренних (передняя и задняя крестообразные) связок или менисков. Симптомы включают боль, выпот в сустав, нестабильность (при тяжелом повреждении) и блокаду (при некоторых повреждениях менисков). Диагноз устанавливают по данным осмотра и иногда - МРТ. Лечение включает защиту, покой, холод, давящую повязку и возвышенное положение конечности (методика PRICE), при тяжелых повреждениях показана гипсовая повязка или хирургическое лечение.
(См. также Обзор растяжений и других повреждений мягких тканей (Overview of Sprains and Other Soft-Tissue Injuries)).
К структурам, помогающим стабилизировать коленный сустав и расположенным вне сустава, относятся мышцы (например, задней поверхности бедра), места их прикрепления (например, гусиная лапка), внесуставные связки. Латеральная коллатеральная связка является внесуставной; медиальная (большеберцовая) коллатеральная связка имеет поверхностную порцию – внесуставную и глубокую, которая является частью капсулы сустава.
Внутрисуставными стабилизаторами сустава являются капсула сустава, задняя и хорошо васкуляризованная передняя крестообразные связки. Медиальный и латеральный мениски представляют собой внутрисуставные хрящевые структуры, которые выполняют роль амортизаторов нагрузки на суставной хрящ и обеспечивают некоторую стабилизацию сустава (см. рисунок ).
Связки коленного сустава
Наиболее часто повреждаются следующие структуры коленного сустава:
Медиальная коллатеральная связка
Передняя крестообразная связка
Механизм травмы позволяет предсказать её анатомическую локализацию(и):
Направленная внутрь (вальгусная) сила: обычно повреждаются медиальная коллатеральная связка, реже передняя крестообразная связка, и еще реже - медиальный мениск (этот механизм наиболее частый и, как правило, сопровождается некоторой наружной ротацией и сгибанием, например, у футболистов)
Направленная кнаружи (варусная) сила: обычно повреждаются боковая коллатеральная связка и/или передняя крестообразная связка (этот механизм является вторым по частоте)
Передние или задние силовые воздействия: обычно повреждаются крестообразные связки
Весовая нагрузка и ротация во время получения травмы: обычно повреждаются мениски
Симптомы и признаки растяжения связок коленного сустава и травм менисков
Отек и мышечный спазм прогрессируют в течение первых нескольких часов. При растяжениях 2-й степени (частичные разрывы связки) боль обычно умеренная или сильная. При растяжениях 3-й степени (полный разрыв связки) боль может быть слабой, и, что удивительно, некоторые пациенты способны ходить без посторонней помощи.
Некоторые пациенты в момент травмы слышат или чувствуют щелчок. Этот признак может указывать на разрыв связки или сухожилия, но не является надёжным индикатором.
Расположение болезненности при пальпации и спонтанной боли зависит от травмы:
Травмы медиальной или латеральной связок: Болезненность при пальпации поврежденной связки
Медиальные травмы мениска: болезненность в плоскости сустава (по линии сустава) медиально
Боковые травмы мениска: болезненность в плоскости сустава сбоку
Срединные и боковые травмы мениска: боль усугубляется при крайней степени сгибания или разгибания и ограничивает объем пассивных движений в колене (по типу "замка")
Травмы любой из коленных связок и мениска вызывают видимый и осязаемый выпот в полость сустава.
Диагностика растяжений связок коленного сустава и травм мениска
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография для исключения переломов
Иногда МРТ
Диагностика растяжений коленного сустава и повреждений мениска в первую очередь клиническая. Нагрузочное тестирование обычно откладывается, потому что изначально боль настолько сильна.
У пациентов с выраженным гемартрозом и/или тяжелой нестабильностью следует предположить спонтанно вправившийся вывих коленного сустава; необходимо немедленно провести подробное исследование сосудов, в том числе с определением лодыжечно-плечевого индекса (ABI), также следует немедленно провести КТ ангиографию в связи с возможным повреждением подколенной артерии. Затем проводят обследование коленного сустава в полном объеме. Активное разгибание коленного сустава оценивают во всех случаях болей и выпота в коленном суставе, чтобы уточнить действие механизмом повреждения разгибателей колена (например, разрыв четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника, перелом надколенника или бугристости большеберцовой кости).
Для выявления выпота в суставе можно провести тест на баллотирование коленной чашечки. Лучше всего, когда при этом пациент лежит на спине. Врач, который проводит осмотр, использует одну руку для того чтобы уверенно захватить четырехглавую мышцу и переместить её вниз к колену, останавливаясь на несколько сантиметров выше коленного сустава. Другой рукой врач постукивает по надколеннику. Если коленная чашечка при этом отскакивает, то вокруг нее скопилась жидкость, что указывает на значительный выпот в коленном суставе.
Здравый смысл и предостережения
|
Стресс-тестирование
Стресс-тестирование проводят, чтобы оценить целостность связок, что помогает различать их частичный и полный разрыв. Тем не менее, при значительных отеке и боли, или при спазме мышц тестирование, как правило, откладывают до рентгенологического исключения перелома. Кроме того, значительные отечность и спазм могут затруднять оценку стабильности сустава. Такие пациенты должны быть осмотрены через 2 - 3 дня (после уменьшения отечности и спазма). Отложенный физикальный осмотр колена более чувствителен для диагностики повреждений менискальных и передних крестообразных связок. чем МРТ колена (86% против 76% [1])
Для обследования по поводу некоторых травм проводят стресс-тестирование у постели больного, хотя большинство из этих тестов не очень точные и надежные. Для стресс-тестирования у постели больного врач перемещает сустав в направлении, избыточное движение в котором обычно предотвращает тестируемая связка.
Тест Эпли выполняется в положении пациента лежа на животе (2). Врач удерживает бедро пациента. При компрессионном тесте Эпли больной располагается в положении лежа на животе, врач стабилизирует бедро больного, сгибает его коленный сустав под углом до 90° и ротирует голень кнутри и кнаружи, одновременно производя давление на стопу, направленное вниз. Боль во время компрессии и ротации сустава предполагает повреждение мениска; боль во время дистракции и ротации сустава – повреждение связочного аппарата или капсулы сустава.
Тест Мак-Мюррея выполняют в положении пациента лёжа на спине и используют для оценки повреждений менисков (2). Исследователь помещает руку на колено пациента, пальпируя суставную щель, и помещает другую руку на подошву стопы пациента. Затем колено пациента полностью сгибают. Врач пытается полностью разогнуть колено, одновременно применяя внутреннюю ротацию с варусной нагрузкой для оценки латерального мениска, а также внешнюю ротацию с вальгусной нагрузкой для оценки медиального мениска. Сгибание и разгибание повторяют несколько раз, одновременно выполняя внутреннюю и наружную ротацию, а также создавая варусную и вальгусную нагрузку. Тест расценивается как положительный в отношении повреждения мениска при появлении у пациента болезненного щелчка или блокирования коленного сустава во время выполнения пробы.
Для оценки медиальной и латеральной коллатеральных связок больного обследуют в положении на спине, коленные суставы согнуты под углом около 20°, и мышцы задней поверхности бедра расслаблены. Врач кладет одну руку на сустав со стороны, противоположной исследуемой связке. Другой рукой врач охватывает пятку и прикладывает валгусную нагрузку для проверки внутренней коллатеральной связки или варусную нагрузку для оценки наружной коллатеральной связки. Умеренная нестабильность после острой травмы предполагает разрыв мениска и крестообразной связки, а также коллатеральной связки.
Тест Лахмана наиболее чувствителен при острых разрывах передней крестообразной связки (3). При положении пациента лёжа на спине исследующий поддерживает бедро одной рукой, а голень – другой, при этом коленный сустав согнут на 20°. . Рукой, расположенной на голени, смещают голень кпереди. Избыточные пассивные движения голени кпереди предполагают значительный разрыв ПКС. Избыточную подвижность можно оценить, выполнив тест на неповреждённой ноге.
Тест переднего выдвижного ящика, который обладает меньшей чувствительностью и специфичностью для оценки повреждения передней крестообразной связки по сравнению с тестом Лахмана (4), выполняется в положении пациента лежа на спине. Колено пациента затем сгибается под углом 90°, при этом стопы плотно прижаты к поверхности. Медицинский работник, проводящий осмотр, фиксирует дистальный отдел бедра одной рукой и располагает другую руку на проксимальном отделе голени. Затем голень смещают вперёд. Тест считается положительным, если отмечается избыточное движение голени по сравнению с противоположной конечностью.
Тест заднего выдвижного ящика выполняется при положении пациента на спине и используется для оценки повреждения задней крестообразной связки. Колено пациента затем сгибается под углом 90°, при этом стопы плотно прижаты к поверхности. Медицинский работник, проводящий осмотр, фиксирует дистальный отдел бедра одной рукой и располагает другую руку на проксимальном отделе голени. Затем исследователь перемещает голень кзади. Тест считается положительным при наличии избыточного движения голени.
Визуализация
Рентгенография требуется не во всех случаях. Тем не менее, чтобы исключить переломы, часто проводят рентгенографию в передне-задней, боковой, косой проекциях. Оттавские правила для коленного сустава позволяют ограничить проведение рентгеновского обследования случаями, когда более вероятно наличие перелома, требующего специфического лечения (5). Рентгенографию проводят, только если имеется один из следующих признаков:
Возраст > 55 лет
Изолированная болезненность надколенника при пальпации (не сопровождающаяся болезненностью других костей коленного сустава)
Болезненность при пальпации головки малоберцовой кости
Невозможность согнуть ногу в колене на 90°
Неспособность нагрузить ногу весом тела и пройти 4 шага, как немедленно после травмы, так и в отделении неотложной помощи (прихрамывая или не хромая)
При первоначальном обследовании МРТ обычно не требуется. Представляется разумным проводить МРТ, если симптомы не исчезают через несколько недель консервативного лечения. Тем не менее, МРТ часто проводят при подозрении или невозможности исключить другими методами тяжелую травму или значительное внутрисуставное повреждение.
Для выявления сопутствующих травм могут проводиться другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография для проверки предполагаемых повреждений артерий при подозрении на вывих колена или сильную гиперэкстензию
КТ для оценки перелома плато большеберцовой кости (если стресс-тестирование связок отрицательно, рентгенограммы не выявляют перелом, но у пациента значительная боль или неспособность опираться на ногу)
Электромиография и/или исследования нервной проводимости, которые редко проводятся немедленно, а проводятся чаще всего, когда нервные симптомы продолжают сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы
Справочные материалы по диагностике
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Лечение растяжений связок коленного сустава и травм мениска
Легкие растяжения: защита, покой, лед, компрессия, возвышенное положение конечности (protection, rest, ice, compression, and elevation – PRICE) с ранней мобилизацией
Тяжелые травмы: Шинирование или иммобилайзер для коленного сустава, направление к хирургу-ортопеду для проведения хирургического вмешательства
Дренирование массивного выпота (см. рисунок ) позволяет уменьшить боль и спазм. Противопоказаниями к артроцентезу коленного сустава является прием антикоагулянтов и флегмона пораженного колена.
Большинство повреждений 1-й степени тяжести и умеренные повреждения 2-й степени можно сначала лечить, применяя PRICE. С целью предупреждения развития тугоподвижности, как правило, рекомендуется раннее начало упражнений на разработку движений. Ношение иммобилизаторов на коленном суставе при вывихах и растяжениях рекомендуется редко.
Тяжелые растяжения связок 2-й степени и большинство растяжений связок 3-й степени могут приводить к сочетанным повреждениям (например, разрывам медиальной коллатеральной связки и медиального мениска) и требуют иммобилизации в течение нескольких недель, если первоначальным вариантом лечения является консервативная терапия (1).
Некоторые травмы третьей степени медиальной коллатеральной связки и передней крестообразной связки требуют артроскопического хирургического восстановления. Пациентов с тяжелыми травмами направляют к ортопедическому хирургу для хирургического лечения.
Травмы мениска по проявлениям и лечению значительно различаются. Крупные, сложные, или вертикальные разрывы и травмы, приводящие к стойкому выпоту или развитию инвалидизирующих симптомов обычно требуют хирургического вмешательства. Лечение выбирают с учетом предпочтений пациентов.
Физиотерапия, включая ранние упражнения на объем движений, рекомендуется как при консервативном лечении повреждений, так и вскоре после оперативного восстановления (2).
Стабилизирующие шины следует использовать только пациентам с нестабильным коленным суставом или переломом и только до тех пор, пока их не осмотрит хирург-ортопед. Оптимальная длительность иммобилизации неясна (3).
Справочные материалы по лечению
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Основные положения
Для дифференциации частичных и полных разрывов связок необходимо провести стресс-тестирование (обычно его проводят через несколько дней после травмы), которое является более чувствительным, чем МРТ.
Если после травмы появляется выпот, необходимо исключить повреждение передней крестообразной связки и других внутрисуставных структур.
При массивном гемартрозе и/или выраженной нестабильности исключают вывих коленного сустава и повреждение подколенной артерии.
При боли и выпоте в коленном суставе для проверки поражения разгибателей (например, разрыва четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника, перелома надколенника или бугристости большеберцовой кости) проводят тест с активным разгибанием в коленном суставе.
МРТ проводят, если симптомы не исчезают после нескольких недель консервативного лечения, или, возможно, при подозрении на тяжелую травму или значительное внутрисуставное повреждение, либо если его невозможно исключить другими методами.
