Как вправлять передней вывих плеча с помощью манипуляции с лопаткой

• Передний вывих плеча

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.

Репозиция должна быть проведена немедленно при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и малых бугорков)

• Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

• Сустав открыт (т.е., открытый вывих)

• Пациент – ребенок, у которого часто встречаются эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения, а хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.

• Вывих, произошедшийй ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

При манипуляциях в лопаточной области осложнения не характерны.

• Внутрисуставной анестетик*: 20 мл 1% лидокаина, 20-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра, раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки

• Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж

* Пациентам предлагается обезболивание, однако, по желанию пациента, может быть предпринята одна попытка вправления без обезболивания.

• Попытки репозиции имеют больший успех, если пациенты спокойны и могут расслабить свои мышцы. Обезболивание и седация помогают пациентам расслабиться, как и внешние отвлекающие факторы, такие как приятный разговор.

• Процедурная седация и анальгезия (ПСА) часто необходимы, если существенная боль, беспокойство и мышечные спазмы препятствуют проведению процедуры.

• Можно использовать регионарную анестезию (например, межлестничную блокаду нерва под контролем ультразвука), но её недостатком является ограничение неврологического обследования после вправления.

• При большинстве передних вывихов головка плечевой кости смещается наружу, напротив передней части суставной губы в суставной ямке. Техники вправления направлены на то, чтобы оттянуть от суставной губы головку плечевой кости, а затем вернуть ее в суставную впадину.

• Повреждение подмышечного нерва – наиболее часто встречающийся вид повреждения нервов при вывихе плечевого сустава. Они часто разрешаются в течение нескольких месяцев, иногда вскоре после репозиции плеча.

• Довольно редко при передних вывихах плеча встречается травма подмышечной артерии, при этом предполагается возможная параллельная травма плечевого нервного сплетения (поскольку плечевое сплетение окружает артерию).

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

• Расположите пациента в сидящем положении с прямой спиной (наиболее легкое) или же в лежачем лицом вниз. Для принятия пациентом вертикального сидячего положения необходимо поднять головную часть носилок на угол 90° и усадить пациента боком, при этом неповрежденная сторона тела прислоняется к вертикальной части носилок.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение, температуру конечности (подмышечная артерия)

• Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава

• Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Внутрисуставное обезболивание

Если пациент предпочитает проведение репозиции без обезболивания, следует предпринять только одну такую попытку. Для внутрисуставного обезболивания:

• Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, потяните за поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного вниз на 2 см.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

Вправление плечевого сустава-манипуляция с лопаткой

• Если пациент сидит в вертикальном положении, следует попросить ассистента находиться лицом к пациенту, одной рукой провести легкое вытяжение пораженной руки, удерживая ее в положении сгибания под углом 90°, а также использовать другую руку ассистента (вытянутую и расположенную на ключице с пораженной стороны) для обеспечения противодействия.

• Если пациент находится в положении лежа на животе, пораженная рука свисает с боковой стороны носилок. Мягкое вытяжение вниз может быть применено вручную с помощью ассистента или с помощью гирь.

  Независимо от положения пациента, легкая внешняя ротация пораженной руки может способствовать репозиции.

• Манипуляции с лопаткой: Независимо от положения пациента, необходимо использовать пальцы одной руки для стабилизации верхней части (основания) лопатки, одновременно используя оба больших пальца, чтобы осторожно и постепенно применить силу, направленную медиально и дорсально к нижнему углу лопатки. Попытайтесь слегка сместить угол дорсально, прижимая его к позвоночнику. Восстановление обычно происходит в течение нескольких минут и может быть незначительным или даже остаться незамеченным.

Необязательно: методика "Лучшее из двух"

Методика "лучшее из двух" (BOB) сочетает в себе манипуляцию на лопатке и техники наружной ротации.

• Поднимите головной конец носилок на 90° и разместите пациента на носилках в положении на боку, так чтобы здоровая сторона находилась у головного конца носилок.

• Примените вытяжение вниз и осторожно поверните руку внутрь или кнаружи по мере необходимости.

• Попросите помощника провести манипуляцию на лопатке, как описано выше.

• Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.

• Иммобилизируйте плечо с помощью пращевидной повязки и бандажа или фиксирующей шины на плечевой сустав.

  Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Обеспечить наблюдение ортопедом.

• Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.

• Латеральная граница лопатки расположена латеральнее, чем можно было бы ожидать.

• Манипуляции с лопаткой могут быть более трудновыполнимыми у крупных пациентов, у которых анатомические ориентиры определяются не так ясно.

• Операторы, не знакомые с этой техникой, могут предпочесть положение пациента на животе из-за легкости идентификации ориентиров лопаточной области.

• У пациентов, вернувшихся с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Аспирируйте кровь из сустава (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава).