Вправление переднего вывиха плеча методом Давос

• Передний вывих плечевого сустава у спокойного, активно взаимодействующего пациента (так как он участвует в процессе вправления)

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.

Репозиция должна быть проведена немедленно, используя метод, отличный от метода Давоса, при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и меньших бугорков)

• Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

• Открытый суставной дефект (т.е. открытый перелом или вывих, при которых кость или фрагменты перелома проникают через кожу)

• Пациент – ребенок, у которого часто присутствуют эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения и хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.

• Вывих, произошедший ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

• Увеличенное смещение сопутствующих переломов

• Эластичная повязка

• Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж

• Внутрисуставная анестезия*: 20 мл 1% лидокаина, шприц 20 мл, игла 20-го калибра длиной 5 см (2 дюйма), антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод), марлевые салфетки

* Техника Давос обычно может выполняться без анальгезии; однако допускается только одна попытка вправления без анальгезии.

• Пациенты, которые сберегают спокойствие и могут расслабиться, вероятно, будут в состоянии выполнить технику Давоса.

• Процедурная седация и анальгезия (ПСА) не должны использоваться при выполнении техники Давоса.

• При большинстве передних вывихов головка плечевой кости смещается наружу, напротив передней части суставной губы в суставной ямке. Техники вправления направлены на то, чтобы оттянуть от суставной губы головку плечевой кости, а затем вернуть ее в суставную впадину.

• Повреждение подмышечного нерва – наиболее часто встречающийся вид повреждения нервов при вывихе плечевого сустава. Они часто разрешаются в течение нескольких месяцев, иногда вскоре после репозиции плеча.

• Довольно редко при передних вывихах плеча встречается травма подмышечной артерии, при этом предполагается возможная параллельная травма плечевого нервного сплетения (поскольку плечевое сплетение окружает артерию) (1).

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

• Положите пациента на носилках на спину, с зафиксированными бедром и коленом, при этом стопа ровно лежит на носилках.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предпроцедурное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки репозиции. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:

• Пульс на дистальных отделах конечности и капиллярное наполнение (подмышечная артерия)

• Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава

• Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Внутрисуставное обезболивание

Поскольку метод репозиции по Давосу основан на мягкой тракции и может быть менее болезненным, чем другие техники, пациенту можно предложить одну попытку выполнения без обезболивания; однако проводить более одной такой попытки не следует (2).

Для внутрисуставного обезболивания:

• Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, приложите обратное давление на поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного каудально примерно на 2 см.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

Вправление плеча - метод Давоса

• Попросите пациента сесть на плоские носилки и максимально согнуть бедро и колено с пораженной стороны.

• Уложите локти пациента по бокам бедра и, располагая ладони друг напротив друга, плотно обмотайте запястья эластичным бинтом, фиксируя их кпереди от бугристости большеберцовой кости.

• Сядьте боком на носилках, на верхнюю часть стопы согнутой ноги.

• Попросите пациента расслабиться, постепенно отклонится назад с прямой спиной, вытянуть голову, пожать плечами и выпрямить расслабленные руки. Отклонение назад производит вытяжение плеча, а противовытяжение при этом обеспечивается сцепленными вокруг берцовой кости запястьями пациента.

• Пациент регулирует силу вытяжения для поддержания расслабления и терпимого уровня боли.

• К признакам успешного вправления могут относится удлинение руки, ощутимый «щелчок» и краткие по длительности фасцикуляции в области дельтовидных мышц.

• Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.

• Иммобилизируйте плечо с помощью пращевидной повязки и бандажа или фиксирующей шины на плечевой сустав.

  Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.

• Проведите послепроцедурное нейрососудистое обследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Обеспечить наблюдение ортопедом.

• Попросите пациентов дать достаточно времени для устранения мышечного спазма, прежде чем прекратить процедуру.

• Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.

• Удержание прямой спины и расслабления плеч является ключом к успеху этого маневра.

• У пациентов, вернувшихся с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Аспирируйте кровь из сустава (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава).