Более 70% пациентов с ампутированными конечностями испытывают после ампутации боли в культе, что может серьезно ограничивать их функции, ухудшать качество жизни и значительно затруднять процесс реабилитации. Боль в культе следует оценивать и лечить агрессивно, поскольку некоторые причины могут быть опасны. Ощущение фантомной конечности является желательной, безболезненной сенсорной аномалией, которая может улучшить проприоцепцию и отличается от фантомной боли.
Причины болей в культи
К причинам фантомных болей в конечностях относятся
Послеоперационный болевой синдром
Инфекции глубоких тканей (например, остеомиелит, инфекции сосудистого трансплантата)
Точки давления с/без повреждения кожи
Неврома культи
нейропатия
Костные шпоры
Ишемия конечностей
Послеоперационная боль в ране обычно проходит по мере заживления тканей, как правило, в течение 3-6 месяцев. Продолжающаяся после этого боль имеет многочисленные причины, включающие инфицирование, расхождение краев раны, артериальную недостаточность, гематомы, недостаточную мышечную массу над отсеченными концами кости и плохо подогнанный подготовительный протез. Лечение направлено на устранение причины, а также может включать модификацию протеза, прекращение его использования до заживления и применение анальгетиков.
Нейропатическая боль часто встречается у пациентов с ампутированными конечностями и обычно описывается как стреляющая или жгучая боль и, как правило, развивается в течение 7 дней после ампутации. Симптом может исчезнуть сам по себе, но часто бывает хроническим. Боль может быть неослабевающей и сильной либо периодической. Она часто является результатом повреждения нерва из-за травмы или разрыва нервов во время ампутации. Для лечения нейропатической боли используются комбинированные методы (например, психологические методы лечения, физические методы, назначение антидепрессантов или противоэпилептических препаратов).
Инфекции кожи и разрушение кожи имеют четкие визуально заметные проявления, и должны быть пролечены.
Глубокая тканевая инфекция может быть более сложной для диагностики, поскольку фокальный отек и эритема не становятся очевидными до тех пор, пока боль не будет ощущаться в течение некоторого времени; вначале могут проявиться системные проявления, такие как лихорадка или тахикардия, которые не следует игнорировать.
Болезненная неврома может возникнуть в любом перерезанном нерве (по причине операции или травмы) и вызвать фокальную или распространяющуюся боль, которую можно временно блокировать (в качестве диагностического маневра) путем местной инъекции анестетика. Диагноз невромы предполагается по результатам анамнеза и объективного обследования. Боль, вызванная невромой может иметь нейрогенные признаки, такие как ощущение прохождения электрического тока, иметь дергающий, стреляющий, острый, режущий, колющий, пощипывающий характер. Боль обычно не появляется в области фантомной конечности, но иногда может там появиться. Другие симптомы, указывающие на неврому, включают в себя необычные и неприятные ощущения, которые происходят без стимуляции или при сокращении мышц культи, а также неприятные ощущения (дизестезия), возникающие при легкой пальпации кожи. Нейрогенные боли, которые возникают при использовании протеза и быстро или медленно исчезают при его снятии, указывают на неврому. Чем большее время неврома подвергалась механическому раздражению от протеза или от мышечного сокращения, тем дольше она спадает. Для подтверждения диагноза невромы могут быть использованы магнитно-резонансная томография и/или ультразвуковое исследование. В тяжелых случаях может быть рекомендована хирургическая нейрэктомия.
Пациенты, у которых ампутация обусловлена ишемической болезнью периферических сосудов, имеют риск дальнейшей ишемии, которую бывает трудно диагностировать, но можно предположить по очень низкому уровню транскутального напряжения O2 (< 20 мм рт. ст.) на коже дистальных отделов конечности.
При отсутствии заболеваний, причиняющих боль, массаж и легкое простукивание в сочетании с подъемом культи может снять болевые ощущения. При неэффективности массажа можно использовать слабые анальгетики (например, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], ацетаминофен). Если боль персистирует, пациента можно направить к специалисту по обезболиванию.
Пациенты, перенесшие ампутацию, также могут испытывать боль в других конечностях, суставах, спине и шее из-за компенсаторных движений тела, производимых для восполнения утраченных функций ампутированной части. Протезист должен регулярно оценивать статическую и кинематическую эффективность протеза, а также вносить необходимые коррективы. Помимо этого, регулярная растяжка и силовые упражнения помогают уравновешивать тело и облегчать боль. Физиотерапевт может помочь разработать соответствующую программу упражнений.
Фантомная боль
Большинство пациентов временами испытывают фантомные боли. Фантомный аспект состоит не в наличии собственно боли, а в ее локализации – ампутированной конечности. Считается, что механизм включает в себя периферические и центральные факторы. Начало и продолжительность болей обычно наблюдаются в течение нескольких дней после ампутации, но могут быть проявиться и в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Термины, используемые для описания фантомной боли, включают: покалывание, простреливание, прокалывание, пульсацию, жжение, боль, защемление, сжимание и "зажатие в тиски".
Фантомные боли часто тяжелее сразу после ампутации, затем с течением времени уменьшаются. Для уменьшения боли во время начальной весовой нагрузки на протез рекомендуется послеоперационная десенсибилизирующая терапия. У многих пациентов фантомная боль чаще наблюдается при снятом протезе, например, ночью. Риск возникновения этого вида боли уменьшается, если во время операции применяются как спинальная, так и общая анестезии.
Для облегчения боли могут быть назначены другие нефармакологические методы лечения, среди них транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС), акупунктура и стимуляция спинного мозга.
Фантомные ощущения
Большинство пациентов испытывают фантомные ощущения, создающие иллюзию, что ампутированная часть все еще находится на месте. Фантомные ощущения не должны быть истолкованы как фантомная боль. Ощущения фантомной конечности могут стать особой проблемой у пациентов с ампутацией нижних конечностей во время ночных пробуждений для похода в ванную. Им кажется, что их конечность все еще на месте, они делают шаг и падают или повреждают культю. Во время сна можно надевать защитное устройство, чтобы избежать травм.
Обследование при боли в культи
Часто для оценки состояния пациентов с остаточными болями в конечностях достаточны анамнез и объективное обследование, но иногда необходимо проведение анализов.
Боль, сопровождаемая изменениями кожных покровов (например, эритема, изъязвление), указывает на раздражение кожи или инфицирование. Распространяющаяся болезненная и чувствительная эритема предполагает наличие панникулита. У пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе, изъязвление может быть также вызвано рецидивирующей ишемией.
Постоянные боли без изменений кожных покровов указывают на невропатию, комплексный региональный болевой синдром, инфицирование глубоких тканей, а у пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе — на рецидивирующую ишемию. Если боль усиливается при компрессии и/или появляются системные проявления (например, недомогание, лихорадка, тахикардия), это может указывать на инфицирование глубоких тканей.
Периодическая боль без изменений кожных покровов, которая возникает при использовании протеза и исчезает после его снятия, указывает на наличие проблем с посадкой, невромы или костных шпор. Дизестезия и/или невропатическое качество боли предполагают неврому. Периодическая боль, не связанная с использованием протеза, а также при отсутствии измененных кожных покровов указывает на различные первичные причины, в том числе неврому, дисфункциональную атрофию мышц с трофическими изменениями в сосудах, ухудшение кровоснабжения, а боль глубоко в кости –на наличие незакрывшихся участков костного мозга.
