Скрытая бактериемия – состояние, которое характеризуется наличием бактерий в крови у маленьких детей, не имеющих очевидных очагов инфекции и выглядящих здоровыми, на фоне развития лихорадки. Диагноз ставят на основании посева крови и исключения наличия очага инфекции. Лечение проводят антибиотиками либо в больнице, либо амбулаторно; отдельных детей лечат до получения результатов посева крови.
Причины, обследование и тактика ведения возможной скрытой бактериемии варьирует в зависимости от возраста и прививочного статуса детей. См. также Лихорадка у детей грудного и младшего возраста (Fever in Infants and Children).
Дети в возрасте от 3 до 36 месяцев
В период до конъюгированных вакцин, примерно от 3 до 5% детей в возрасте от 3 до 36 месяцев с лихорадочным заболеванием (температура ≥ 39° C) и без локализации патологических изменений (то есть, лихорадка без источника) имели скрытую бактериемию. И наоборот, дети старше 36 месяцев с бактериемией почти всегда выглядели больными и имели идентифицируемый (т.е., не скрытый) очаг инфекции. Большинство (80%) случаев скрытой бактериемии до начала плановой вакцинации конъюгатами, было вызвано Streptococcus pneumoniae. Меньший процент случаев (10%) был вызван Haemophilus influenzae типа b, и еще меньший процент (5%) вызван Neisseria meningitidis.
Скрытая бактериемия является проблемой, потому что у порядка 5-10% детей развиваются тяжелые бактериальные инфекции (ТБИ) — в большинстве случаев они определяются как сепсис, менингит, а также инфекции мочеполовых путей, но в том числе и септический артрит и остеомиелит. Такие инфекции могут быть сведены к минимуму путем раннего выявления и лечения бактериемии. Вероятность прогрессирования серьезного очагового заболевания зависит от причины: от 7 до 25% бактериемий вызваны H. influenzae типа b, и 4-6% – S. pneumoniae.
В настоящее время в США и Европе, плановая вакцинация младенцев полисахаридной конъюгированной вакциной против S. pneumoniae и H. influenzae типа b ликвидировала (> 99%) инфекции H. influenzae типа b и существенно снизила (≥ 70% совокупно и ≥90% по типу вакцины) инвазивные инфекции S. pneumoniae. Таким образом, в этой возрастной группе скрытая бактериемия стала редким исключением у детей не вакцинированных должным образом или вообще не привитых, а также у детей с иммунодефицитом.
Дети в возрасте до 3 месяцев
И наоборот, лихорадящие младенцы в возрасте до 3 месяцев по-прежнему имеют больший риск тяжелой бактериальной инфекции, чем груднички постарше, примерно от 8 до 10%. В прошлом ТБИ у маленьких детей до 3 месяцев наиболее часто были вызваны бета-гемолитическим Streptococcus группы В, S. pneumoniae, а также H. influenzae типа b. Однако химиопрофилактика во время родов у беременных, колонизированных бета-гемолитическим Streptococcus группы В, снизила раннее начало (инфекции, возникающее в возрасте до 7 дней) стрептококковых заболевании группы В более, чем на 80%. Кроме того, плановая вакцинация конъюгатами уменьшила колонизацию среди старших братьев и сестер, привитых против S. pneumoniae и H. influenzae типа b, таким образом, что частота ТБИ, вызванных данными микроорганизмами, также снизилась (коллективный иммунитет).
Следует отметить, что на стрептококковую инфекцию группы В с поздним началом (инфицирование происходит в возрасте старше 7 дней) не влияет химиопрофилактика во время родов, при этом при объективном обследовании у детей младше 3 месяцев другие тяжелые бактериальные инфекции, такие как ИМП (чаще всего вызванные Escherichia coli) и отдельные случаи бактериемии Salmonella и Staphylococcus aureusпродолжают оставаться основными причинами лихорадки без видимого источника.
Клинические проявления
Основным симптомом скрытой бактериемии является лихорадка — температура ≥ 39° С (≥ 38°С для грудных детей до 3 месяцев). По определению дети с явным локальным заболеванием (т.е., кашлем, одышкой и легочными хрипами, предполагающими пневмонию, эритемой кожи, указывающей на флегмону или септический артрит) исключаются (то есть, потому что их заболевание не является скрытыми). Токсические проявления (например, вялость и апатичность, заторможенность, признаки плохой перфузии, цианоз, выраженная гиповентиляция или гипервентиляция) предполагают наличие сепсиса или септического шока, бактериемия у таких детей не классифицируются как скрытая или как лихорадка без видимого очага инфекции. Однако ранние этапы сепсиса может быть трудно отличить от скрытой бактериемии.
Диагностика
Посев крови
Посев мочи и общий анализ мочи
Общий анализ крови (ОАК) с исследованием лейкоцитарной формулы
Иногда другие диагностические исследования, в зависимости от возраста и клинического состояния
Для диагностики бактериемии требуется посев крови; в идеале, набирается два образца из разных мест, что позволяет свести к минимуму проблему ложноположительных результатов из-за контаминации кожи, с получением результатов в течение 24 часов.
Рекомендации по обследованию и выбору диагностических тестов варьируют в зависимости от возраста, температуры и клинических проявлений; цель состоит в том, чтобы минимизировать обследования, не пропустив при этом ТБИ. Дети, которые имеют признаки очаговой инфекции в анамнезе или при объективном обследовании, оцениваются на основе этих результатов.
Когда доступно, диагностические экспресс-тесты на энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа целесообразны при обследовании детей с лихорадкой без видимого источника, потому что дети, с положительными результатами тестов на вышеуказанные вирусы, вероятно, лихорадят в результате этих возбудителей и требуют небольшого количества диагностических процедур, или вообще не нуждаются в дальнейшем обследовании на ТБИ. Существуют также экспресс-тесты для других вирусов, но они недостаточно изучены, чтобы обосновать использование их результатов для изменения обследования на ТБИ.
У младенцев с CБИ клинический анализ крови обычно показывает повышенное количество лейкоцитов, однако только у 10% детей с количеством лейкоцитов > 15 000/мкл (> 15 × 109/л) присутствует бактериемия, поэтому специфичность этого метода низкая. Маркеры острой фазы воспаления (например, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок с или без прокальцтонина) используются некоторыми врачами, но дают мало информации; некоторые врачи считают, что повышенный уровень прокальцитонина может быть более специфичным для тяжелого заболевания. У детей < 3 месяцев число палочкоядерных нейтрофилов > 1500/мкл (> 1,5 × 109/л) и низкое (< 5000/мкл [5 × 109/л]) или высокое (> 15 000/мкл [> 15 × 109/л]) число лейкоцитов могут указывать на бактериемию.
Дети в возрасте от 3 до 36 месяцев
Важно отметить, что любой лихорадящий ребенок, независимо от прививочного анамнеза, который выглядит тяжелобольным или интоксицированным, требует комплексного клинического и лабораторного обследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, бакпосев крови, бакпосев мочи, спинномозговая пункция, и, в большинстве случаев, госпитализация в больницу с эмпирической антимикробной терапией). Лихорадящие дети в этой возрастной группе, которые не привиты должным образом или вообще не привиты, а также с ослабленной иммунной системой, более восприимчивы к ТБИ, чем их сверстники, а также, как правило, нуждаются в вышеупомянутом полном клиническом и лабораторном обследовании на ТБИ и эмпирической антибактериальной терапии. Детям с одышкой или низкой сатурацией кислорода также необходимо провести рентген грудной клетки.
У ранее привитых лихорадящих детей в возрасте от 3 до 36 месяцев, которые выглядят хорошо (не имеют признаков интоксикации), риск бактериемии в настоящее время низкий и даже ниже, чем частота ложно-положительных культур крови из-за контаминации кожи, что заставляет многих специалистов отказаться от посева крови у этих детей. Тем не менее, обычно рекомендуется общий анализ мочи с микроскопией и посев мочи, но не дополнительное лабораторное обследование (например, общий анализ крови, рентген грудной клетки). Несмотря на то, что подавляющее большинство этих детей имеют вирусную инфекцию, очень небольшое количество детей, выглядящих здоровыми, будут иметь начало ТБИ, поэтому ухаживающим лицам следует рекомендовать следить за симптомами ребенка, давать жаропонижающие и иметь обратную связь с врачом (путем посещения или в телефонном режиме, в зависимости от обстоятельств и надежности ухаживающих лиц) в течение 24 - 48 часов. Дети, которым становится хуже или продолжают лихорадить, должны пройти обследование (например, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, бакпосев крови, при возможности, рентген грудной клетки или люмбальная пункция).
Дети в возрасте до 3 месяцев
Младенцы, которые выглядят интоксицированными или тяжелобольными, требуют немедленного клинического обследования и забора крови, мочи, бакпосева ликвора, а также госпитализации для эмпирической антибактериальной терапии. В отличие от детей более старшего возраста, дети в возрасте до 3 месяцев, клиническое отсутствие признаков интоксикации обычно не позволяет отложить обследование.
Был разработан алгоритм для оказания помощи в проведении оценки младенцев в данной возрастной группе (для примера, see figure Оценка состояния и ведение младенцев с лихорадкой в возрасте < 3 месяцев). При использовании алгоритма многие специалисты считают, что возраст младше 30 дней сам по себе является критерием высокого риска (и, таким образом, обычно госпитализируют их и делают дополнительное обследование), в то время как другие так не делают и ведут всех младенцев младше 90 дней, применяя те же критерии. Этот алгоритм чувствителен к СБИ, но относительно неспецифичен. Таким образом, учитывая относительно низкую частоту серьезной бактериальной инфекции (СБИ) в популяции детей грудного возраста с лихорадкой, можно утверждать, что алгоритмы имеют высокую прогностичность отрицательного результата и низкую прогностичность положительного результата ( see page Характеристики теста), что делает их гораздо более эффективными в выявлении детей с низким риском развития инфекции, которые могут быть надежно вылечены (т.е., СБИ или бактериемия исключена), а не в выявлении детей с истинной СБИ или бактериемией.
Оценка состояния и ведение младенцев с лихорадкой в возрасте < 3 месяцев
ПЗМ=поле зрения микроскопа под большим увеличением. |
Лечение
Антибиотики (эмпирически, для некоторых пациентов, ожидающих результаты бакпосева, а также для пациентов с положительными бакпосевами)
Жаропонижающие при дискомфорте
Адекватная гидратация (из-за увеличения потерь с лихорадкой и возможной анорексии); пероральная гидратация, если это возможно, если нет – парентеральная
Дети, которые получают антибиотики до подтверждения бактериемии при посеве крови, менее склонны к развитию очаговых инфекций, но данные противоречивы. Однако, из-за низкой общей заболеваемости бактериемией, многие дети будут получать ненужное лечение, если всем детям, прошедшим обследование, проводить лечение эмпирически. Как указано выше, тактика ведения меняется в зависимости от возраста и других клинических факторов.
Вне зависимости от возраста, состояние всех детей повторно оценивают каждые 24–48 часов. Детям с постоянной лихорадкой или положительными результатами посева крови или мочи, которых не лечили прежде, проводят больше посевов и госпитализируют для выявления возможного сепсиса и применения парентеральных антибиотиков. Если при повторном осмотре обнаружены новые признаки очаговой инфекции, обследование и лечение определяются выявленной патологией.
Дети в возрасте от 3 до 36 месяцев
Назначаются жаропонижающие препараты из расчета на массу тела. Если бакпосевы не являются положительными, антибиотики не назначаются. При инфекции мочеполовых путей выглядящие здоровыми дети могут получать пероральные антибиотики при педиатрической инфекции мочевыводящих путей, например, амбулаторные больные; другим (например, тем, кто, выглядит более больными, тем, у кого не возможно адекватное последующее наблюдение) может потребоваться госпитализация для парентерального введения антибиотиков.
Дети в возрасте до 3 месяцев
Распространенный принцип ведения пациентов до получения результатов посева ( see figure Оценка состояния и ведение младенцев с лихорадкой в возрасте < 3 месяцев) минимизирует использование антибиотиков у большинства младенцев с лихорадкой, которые вряд ли имеют серьезную бактериальную инфекцию, и оперативно обеспечивает антибиотикотерапию тем немногим, кто в ней нуждается. Если общий анализ и посев мочи свидетельствуют об инфекции мочеполовых путей, выглядящие здоровыми дети могут получать пероральные антибиотики при педиатрической инфекции мочевыводящих путей как амбулаторные больные; другим (например, тем, кто выглядит более плохо) может потребоваться госпитализация для парентерального введения антибиотиков.
Следует отметить, что некоторые ведущие специалисты предпочитают госпитализировать всех младенцев с лихорадкой в возрасте < 1 месяца, делать полное обследование с посевами крови, мочи и спинномозговой жидкости, и назначать парентеральные антибактериальные препараты (например, цефтриаксон) в ожидании результатов посевов, потому что лихорадящие дети младше 1 месяца являются возрастной группой с наибольшей распространенностью ТБИ.
Основные положения
Лихорадящие младенцы и маленькие дети в возрасте до 36 месяцев, которые были надлежащим образом вакцинированы конъюгированными вакцинами против H. influenzae типа b и пневмококка, и которые выглядят хорошо и не имеют явных очагов инфекции, вряд ли будут иметь скрытую бактериемию или тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ; например, сепсис, менингит).
Используется посев крови (2 образца из 2 разных участков) для диагностики скрытой бактериемии у отдельных детей с лихорадкой.
Все дети с лихорадкой в возрасте до 36 месяцев должны быть обследованы на инфекции мочевыводящих путей с помощью общего анализа мочи и посева мочи, потому что инфекция мочевыводящих путей в настоящее время является наиболее распространенной причиной ТБИ с лихорадкой.
Дети, которые выглядят интоксицированными (и, возможно, все лихорадящие младенцы до 1 месяца) также требуют посевов крови и спинномозговой жидкости и госпитализации для эмпирической антимикробной терапии.
У детей от 3 до 36 месяцев при температуре ≥ 39° C и которые были надлежащим образом привиты, обследование, кроме посева мочи, не показано для тех, кто выглядит здоровым; другие должны обследоваться на основании клинических данных и других обстоятельств (например, экспресс-тестирование на вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и энтеровирусы во время соответствующих сезонов).
У грудных детей до 3 месяцев с температурой ≥ 38° C и хорошим клиническим внешним видом нельзя полностью исключить ТБИ, поэтому обследование, в том числе общий анализ мочи, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, посев крови и мочи, и, если доступно (в зависимости от местной эпидемиологии и сезона), возможно, экспресс-тестирование на вирус гриппа, респираторно-синцитиальныйвирус и энтеровирусы, рекомендовано для всех в этом возрасте.
Неинтоксицированные, с низким уровнем риска, младенцы требуют пристального наблюдения, если они не лечатся антибиотиками.
