Суицидальное поведение включает завершенное самоубийство, попытку самоубийства (по крайней мере, с намерением умереть) и суицидальные жесты. К суицидальным мыслям относятся мысли о самоубийстве и планы его совершения. Требуется направление к психиатру.
(См. также Суицидальное поведение (Suicidal Behavior) у взрослых).
В период с 1999 по 2019 год уровень самоубийств среди американских индейцев/коренных жителей Аляски, белых, чернокожих, жителей азиатских/тихоокеанских островов и латиноамериканской молодежи (мужчины и женщины в возрасте от 15 до 24 лет) составлял 23, 6,1, 4,3, 5,1 и 4,4 на 100 000 человек. Во второй половине этого периода показатели для чернокожих и выходцев из азиатских островов Тихого океана увеличились на 30% и 16% соответственно (1). Согласно отчету с подробным описанием тенденций роста смертности от самоубийств в Соединенных Штатах (NCHS Brief No 398, February 2021) среди женщин (в возрасте от 10 до 14 лет) смертность от самоубийств увеличилась с 0,5% в 1999 г. до 3,1% в 2019 г.; у мужчин (в возрасте от 10 до 14 лет) показатели увеличились с 1,9% до 3,1%.
Ряд факторов может способствовать увеличению числа попыток, включая рост распространённости депрессии среди подростков, особенно у девочек (2); увеличение назначения опиоидов родителям и распространённость расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (3); рост показателей самоубийств среди взрослых, приводящий к повышению осведомлённости молодёжи о суициде (4); всё более конфликтные отношения с родителями; а также академические стрессоры (5, 6). На пике пандемии COVID-19 количество обращений в отделения неотложной помощи по поводу предполагаемых попыток суицида было на 22–39% выше среди подростков в возрасте 12–17 лет обоего пола, при этом более высокие показатели отмечались у лиц женского пола (7).
Многие эксперты считают, что одним из факторов может быть изменение уровней назначения антидепрессантов (см. Депрессивные расстройства у детей и подростков: риск суицида и антидепрессанты). Некоторые эксперты предполагают, что антидепрессанты оказывают парадоксальное действие, делая детей и подростков более склонными открыто говорить о суицидальных переживаниях, но менее склонными к смерти в результате самоубийства. Тем не менее самоубийства, хотя и случаются редко среди детей препубертатного возраста, являются 2-й по значимости причиной смерти в возрасте 10-24 лет и 9-й по значимости для детей в возрасте 5-11 лет (8). Это остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно в группах меньшинств, так как уровень самоубийств среди чернокожих детей начальной школы в период между 1993 и 2012 гг почти удвоился (9). Race and sex continue to impact the rate of suicide. Child suicides increased for Black (95%), White (158%), male (95%), and female (300%) children during 2010 to 2019 (10).
Общие справочные материалы
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL. Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open. 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B. National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics. 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD. Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry. 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al. Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry. 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence. Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics.138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J. Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry. 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al. Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention. WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Accessed March 12, 2021.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al. Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr.169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
10. Price JH, Khubchandani J. Childhood Suicide Trends in the United States, 2010-2019. J Community Health. 2022;47(2):232-236. doi:10.1007/s10900-021-01040-w
Этиология суицидального поведения
У детей и подростков риск суицидального поведения зависит от наличия других психических расстройств и других заболеваний, поражающих головной мозг, семейного анамнеза, психосоциальных факторов и факторов окружающей среды (см. таблицу ).
Факторы риска суицидального поведения у детей и подростков
Тип | Примеры |
|---|---|
Психические расстройства и соматические заболевания, поражающие головной мозг | Расстройства настроения* (например, шизофрения, депрессивные расстройства); Употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя и ТГК†, и/или употребление психоактивных веществ у подростков Агрессивные, импульсивные наклонности (расстройства поведения) Суицидальные попытки в прошлом Травматическое повреждение головы (ТПГ) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Тревожные расстройства |
Семейный анамнез | Семейный анамнез суицидального поведения Завершенный суицид у взрослых Употребление родителями опиоидов‡ Мать с расстройством настроения Отец, имевший в анамнезе проблемы с правоохранительными органами Плохая коммуникация с родителями |
Психосоциальные факторы | Недавние дисциплинарные меры§ (чаще всего, исключение из школы) Межличностная потеря (потеря подруги или друга, особенно у мальчиков; отделение от родителей) Трудности в школе Социальная изоляция (в частности, отказ от работы или учебы в колледже) Жертва запугивания Сообщения СМИ о самоубийстве (имитация самоубийства) Идентификация как ЛГБТК+ (лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры, квиры/сомневающиеся) |
Факторы внешней среды | Легкий доступ к смертоносным средствам (например, пистолеты) Барьеры и/или стигмы, связанные с доступом к услугам в области психического здоровья |
Медицинские препараты | Монтелукастa Габапентинb Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаc, d Prednisoned Бензодиазепиныd (алпразолам, диазепам) |
* Расстройства настроения присутствуют у более чем половины суицидальных подростков. | |
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al. Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 76(4):426-434, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500 | |
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers. 5(1):74, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0121-0 | |
§ Почти половина завершенных самоубийств происходят после недавнего дисциплинарного воздействия. aBenard B, Bastein V, Vinet B, et al. Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice. Eur Respir J. 50(2):1700148. doi: 10.1183/13993003.00148-2017 bMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al. Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden. BMJ Clin Res. 365:12147, 2019. doi: 10.1136/bmj.l2147 cGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 164(9);1356-1363, 2007. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454 dGibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev. 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9d | |
Сообщалось, что и другие лекарственные средства повышают риск суицида, что привело к включению предупреждений в чёрной рамке Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Однако в некоторых случаях, например при использовании противосудорожных препаратов, точную причину повышенного риска в каждом отдельном случае определить трудно, поскольку заболевание, которое ими лечат (т.е. эпилепсия) само по себе связано с 5-кратным увеличением риска суицида при отсутствии противоэпилептических препаратов (1). Аналогичным образом, азитромицин был связан с повышенным риском суицида (2), согласно медицинским отчетам частных страховых компаний, собранных MarketScan в отношении более чем 150 миллионов человек в период с 2003 по 2014 год. Однако последующие исследования показали, что повышенный риск суицида мог быть обусловлен повышенным риском, связанным с инфекциями (3). Также было обнаружено, что лираглутид и варениклин (которые используют для лечения ожирения и отказа от курения соответственно) связаны с повышенным риском самоубийства; в обоих случаях повышенный риск мог быть связан с основными состояниями, для лечения которых были назначены лекарства. Для точной оценки реального риска, связанного с применением данных лекарственных средств, требуются рандомизированные клинические исследования.
В число других способствующих факторов могут входить:
Отсутствие внутренней организации и границ, что приводит к подавляющему чувству отсутствия направления
Интенсивное родительское давление в достижении успеха сопровождается чувством недостатка ожиданий
Частым поводом для попытки самоубийства является попытка манипулирования или наказания других с фантазией «Вы будете сожалеть после того, как я умру».
Протективные факторы, ассоциированные со снижением частоты суицидальных событий, включают следующее:
Эффективную клиническую помощь при психических расстройствах, соматических заболеваниях и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Легкий доступ к клинической помощи
Поддержку семьи и сообщества (привязанность)
Навыки разрешения конфликтов
Культурные и религиозные убеждения, которые препятствуют суициду
Лекарственные препараты: 44 лекарственных средства, многие из которых являются психотропными (включая антидепрессанты, нейролептики, стабилизаторы настроения, литий, альфа-агонисты, противосудорожные препараты), а также фолиевая кислота (2).
Защитный эффект фолиевой кислоты был воспроизведен в дополнительных данных с 2021 по 2022 годы (4). Проведение рандомизированных исследований затруднено, поскольку L-метилфолат относится к добавкам, которые легко получить без рецепта. Однако, учитывая существующие знания (5), можно рассмотреть добавление L-метилфолата, который способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, в качестве вспомогательного средства при лечении депрессии и других состояний, связанных с риском суицидальности.
Справочные материалы по этиологии
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, Mynepalli L, Galwey NW, Hauser WA. Occurrence and Recurrence of Attempted Suicide Among People With Epilepsy. JAMA Psychiatry. 2016;73(1):80-86. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
2. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
3. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al. A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry. 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
4. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al. Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry.79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
5. Liwinski T, Lang UE. Folate and Its Significance in Depressive Disorders and Suicidality: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients. 2023;15(17):3859. Published 2023 Sep 4. doi:10.3390/nu15173859
Лечение суицидального поведения
Кризисное вмешательство, включающее возможную госпитализацию
Направление к психиатру
Психотерапия
Возможно применение препаратов для лечения первичных расстройств, как правило, в сочетании с психотерапией
Каждая попытка суицида является серьёзным событием, требующим взвешенного и адекватного кризисного вмешательства (1). Как только устраняется непосредственная угроза для жизни, должно быть принято решение о необходимости госпитализации. Принятие решения основано на сопоставлении степени риска с ресурсами семьи по обеспечению поддержки и безопасной среды. Госпитализация (даже в открытые медицинские или педиатрические отделения со специальным уходом) является самой надежной формой краткосрочной защиты и, как правило, показана при подозрении на депрессию и/или психоз.
Летальность суицидальных намерений можно оценить на основе следующего:
Свидетельства степени продуманности (например, написана предсмертная записка)
Мер, принятых для предотвращения открытия замысла
Используемого метода (например, огнестрельное оружие более смертоносно, чем таблетки)
Подтвержденной степени членовредительства
Обстоятельств или спешных дополнительных негативных факторов, окружающих попытку
Психического состояние во время эпизода (острое возбуждение особенно подозрительно)
Недавней выписки из стационара
Недавнего прекращения приема психотропных препаратов
Целевая группа профилактических служб США обнаружила недостаточные доказательства для проведения всеобщего скрининга суицидального поведения; однако она рекомендует скрининг на большое депрессивное расстройство у подростков в возрасте от 12 до 18 лет (2). Связь между депрессивными и другими аффективными расстройствами и суицидом хорошо установлена. Таким образом, медикаментозная терапия может быть показана при наличии основного психического расстройства (например, депрессии, биполярного расстройства, расстройства поведения, психоза), однако она не предотвращает суицид (см. Депрессивные расстройства у детей и подростков: риск суицида и антидепрессанты). Назначение и применение лекарственных препаратов должны осуществляться под тщательным контролем; пациенту следует назначать и выдавать лишь количества, не способные привести к летальному исходу.
Направление к психиатру, как правило, необходимо для обеспечения соответствующего медикаментозного лечения и психотерапии. Для предотвращения самоубийств следует отдавать предпочтение когнитивно-поведенческой терапии и диалектической поведенческой терапии (3). Лечение является наиболее успешным, если в нем участвует практикующий врач первичного звена.
Восстановление морального духа и эмоцио-нального равновесия в семье является существенным. Отрицательный или неблагоприятный родительский ответ является серьезной проблемой и может свидетельствовать о необходимости более интенсивного вмешательства – такого, как размещение вне дома. Положительный результат наиболее вероятен, если в семье показывают любовь и заботу.
Справочные материалы по лечению
1. Hua LL, Lee J, Rahmandar MH, Sigel EJ; COMMITTEE ON ADOLESCENCE; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION. Suicide and Suicide Risk in Adolescents. Pediatrics. 2024;153(1):e2023064800. doi:10.1542/peds.2023-064800
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(15):1534-1542. doi:10.1001/jama.2022.16946
3. Asarnow JR, Mehlum L. Practitioner Review: Treatment for suicidal and self-harming adolescents - advances in suicide prevention care [published correction appears in J Child Psychol Psychiatry. 2019 Dec;60(12):1357. doi: 10.1111/jcpp.13166.]. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60(10):1046-1054. doi:10.1111/jcpp.13130
Ответ на самоубийство
У членов семьи детей и подростков, совершивших суицид, формируются сложные реакции на это событие, включая горе, чувство вины и депрессию. Консультирование может помочь им понять психиатрический контекст самоубийства, осмыслить и признать трудности ребенка до самоубийства.
После суицида риск самоубийства может увеличиться у других людей в сообществе, особенно у друзей и одноклассников человека, совершившего самоубийство. В свободном доступе находятся различные ресурсы (например, пособия для тех, кто утратил близкого в результате суицида), помогающие школам и сообществам справиться с последствиями случаев самоубийства. Школьные и общественные должностные лица могут организовать специалистам по вопросам психиатрической помощи возможность предоставлять информацию и консультации.
Профилактика суицидального поведения
Суициду часто предшествуют поведенческие изменения (например, подавленное настроение, низкая самооценка, нарушения сна и аппетита, неспособность к концентрации, прогулы в школе, соматические жалобы и фиксация на суицидальных мыслях), которые часто приводят ребёнка или подростка на приём к врачу. Такие заявления, как «Если бы я никогда не родился» или «Я хотел бы заснуть и никогда не проснуться», следует принимать всерьез как возможные признаки суицидальных намерений. Суицидальная угроза или попытка представляют важную информацию об интенсивности испытанного отчаяния.
Раннее выявление факторов риска, упомянутых выше, может помочь предотвратить попытку самоубийства. В качестве ответа на такие ранние сигналы о возможности суицида или предпринятой его попытки, либо же серьезного рискованного поведения целесообразными будут энергичные меры. Подростков нужно напрямую спросить об их горестях или саморазрушительных чувствах; такие прямые вопросы могут уменьшить риск самоубийства. Врач не должен давать необоснованные обещания, которые могут подорвать доверие к нему и в дальнейшем снизить чувство собственного достоинства подростка.
В медицинских учреждниях врачи должны проводить скрининговые исследования в отношении риска самоубийств. Исследования, опубликованные в 2017 году, показали, что у 53% педиатрических пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи по медицинским показаниям, не связанным с самоубийством, регистрируют позитивные результаты скрининга на склонность к суициду (1). Существует также доказательства, что большинство взрослых и детей, которые в конечном итоге совершают суицид, получали медицинскую помощь за год до смерти (2, 3). Начиная с июля 2019 года Объединенная комиссия требует от больниц проводить скрининг на суицид в рамках стандартной медицинской помощи (4, 5). Однако сообщается, что у взрослых почти 40% суицидальных попыток и более 30% суицидальных смертей произошли в течение 30 дней после отрицательного результата скрининга с помощью опросника о состоянии здоровья пациента (ОСЗП [PHQ]) (6). Продолжается разработка более совершенных инструментов скрининга. «Шкала суицидальности с открытым доступом» (7), включающая вопросы о суицидальных размышлениях и о том, стоит ли жизнь того, чтобы её проживать, как сообщается, обладает высокой прогностической способностью в различных демографических группах среди лиц в возрасте 13 лет и старше (7).
Врачи должны узнать об огнестрельном оружии, основной причине смерти молодежи в Соединенных Штатах (60% убийств, 35% самоубийств, 4% непреднамеренных) (8). Сообщалось, что консультации врача в сочетании с наличием тросового замка для пистолета повышают безопасность хранения огнестрельного оружия (9).
Помимо оценки суицидального риска, врачи должны помочь пациентам сделать следующее, что может помочь уменьшить риск самоубийства:
Получить эффективную медицинскую помощь при психических, общих соматических заболеваниях и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Обратиться в службы психиатрической помощи
Получить поддержку от семьи и общества
Научиться мирно разрешать конфликт
Лимитировать доступ СМИ к контенту, связанному с самоубийством (10)
Также могут помочь программы профилактики суицида Наиболее эффективными являются те программы, которые стремятся к тому, чтобы ребенок имел следующее (11):
Благоприятную среду воспитания
Незамедлительный и равный доступ и предоставление услуг по охране психического здоровья для всех молодых людей
Социальную обстановку, которая характеризуется уважением к индивидуальным, расовым и культурным различиям
В 2022 году в Соединенных Штатах был активирован новый трехзначный код (988), известный как Линия поддержки при жизненных кризисах и суициде (Suicide and Crisis Lifeline) 988. Звонок, текстовое сообщение или чат с номера 988 будут перенаправлять звонящих на Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств (чей прежний номер телефона линии поддержки, 1-800-273-8255, останется доступным). Обученные консультанты, владеющие английским и испанским языками, доступны круглосуточно и без выходных, окажут поддержку и при необходимости предоставят звонящим ресурсы. Данная служба является конфиденциальной и бесплатной.
Справочные материалы по профилактике
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al. Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci. 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al. Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med. 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI. Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res.19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission. Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event. 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al. Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics. 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al. Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry.77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al. Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE. 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM. The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med. Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al. Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics.122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al. Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA. Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Основные положения
Самоубийства случаются редко среди детей препубертатного возраста, однако являются 2-й или 3-й по значимости причиной смерти в возрасте от 15 до 19 лет.
Следует рассматривать возможность медикаментозного лечения при любом основном расстройстве (например, расстройствах настроения, психозе); однако антидепрессанты могут повышать риск суицида у некоторых подростков, поэтому необходимо тщательно контролировать их применение и назначать лишь количества, не способные привести к летальному исходу, для отпуска пациенту.
Необходимо искать настораживающие изменения в поведении (например, пропуски школы, чрезмерно большое или малое количество сна или еды, высказывание суицидальных намерений, вовлеченность в очень опасное поведение).
Дополнительная информация
Полезными могут быть следующие англоязычные инструменты скрининга на суицид в медицинских учреждениях. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
