Гастроэзофагеальный рефлюкс - это перемещение желудочного содержимого в пищевод. Он может быть физиологическим или патологическим. В патологическом варианте он также известен как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ — это рефлюкс, который вызывает осложнения у младенцев, такие как раздражительность, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, респираторные проблемы и задержка роста. Диагноз часто ставится на основании клинических данных и может включать пробное изменение диеты или, в некоторых случаях, назначение препаратов, подавляющих секрецию кислоты. Некоторым младенцам, однако, требуется серия рентгенографических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием, использование пищеводных pH- и импедансометрических зондов, а иногда и эндоскопия. Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс требует лишь успокоения. Лечение ГЭРБ начинается с модификации кормления и позиционирования после кормления; некоторым младенцам требуются кислотоподавляющие препараты. Антирефлюксная хирургия необходима только в самых тяжелых случаях.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс встречается почти у всех младенцев, проявляясь в виде влажной отрыжки после кормления и/или срыгивания (неинтенсивного возврата молока или желудочного содержимого в пищевод, глотку и ротовую полость).
Частота физиологического гастроэзофагеального рефлюкса увеличивается в возрасте от 2 до 6 месяцев (вероятно, из-за увеличения объема жидкости при каждом кормлении), а затем начинает снижаться после 7 месяцев. Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс разрешается примерно у 90% младенцев к 12 месяцам и у 99% к 18 месяцам (1, 2). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), т.е. рефлюкс, который вызывает осложнения, менее распространен.
Общие справочные материалы
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Этиология рефлюкса у младенцев
Наиболее распространенная причина ГЭРБ у младенцев, такая же как и причина ГЭРБ у детей старшего возраста и взрослых:
Нижний пищеводный сфинктер не способен предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Тонус НПС может временно снижаться спонтанно (нецелесообразная релаксация), что является наиболее распространенной причиной рефлюкса, или снижаться после воздействия таких агентов, как сигаретный дым или кофеин (в напитках или при попадании в грудное молоко). Исходное давление в пищеводе обычно отрицательное, в то время как исходное давление в желудке положительное. Для предотвращения рефлюкса тонус НПС должен превышать этот градиент давления. Факторы, которые повышают этот градиент или снижают тонус НПС предрасполагают к развитию рефлюкса. Например, градиент давления может увеличиваться у младенцев, которых перекармливают (чрезмерный объем пищи вызывает более высокое желудочное давление), и у младенцев, которые имеют хроническое заболевание легких (более низкое внутригрудное давление увеличивает градиент через НПС), и может увеличиваться при определенной позе (например, сидение увеличивает внутрибрюшное и желудочное давление).
Пищевые аллергии, чаще всего аллергия на белок коровьего молока, — еще одна причина.
Менее распространенной причиной является парез желудка (задержка опорожнения желудка), при котором остатки пищи в желудке в течение длительного периода времени способствуют поддержке высокого давления, что предрасполагает к появлению рефлюкса.
В редких случаях младенцы могут иметь рецидивы рвоты, имитирующие ГЭРБ, из-за заболеваний обмена веществ (например, дефекты орнитинового цикла, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы) или анатомических аномалий (таких как пилоростеноз или мальротация).
Симптомы и признаки рефлюкса у младенцев
Основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является:
Частая регургитация (срыгивание, влажные отрыжки)
Лица, осуществляющие уход, часто называют срыгивание рвотой, но на самом деле это не рвота, поскольку она не обусловлена перистальтическими сокращениями желудка. Срыгивания происходят без усилий и являются не очень сильными.
Младенцы, у которых рефлюкс стал причиной ГЭРБ, могут иметь дополнительные симптомы, такие как раздражительность и отказ от кормления и/или такие респираторные симптомы, как хронический рецидивирующий кашель или хрипы, иногда стридор. Гораздо реже у младенцев может возникнуть прерывистое апноэ или эпизоды выгибания спины и поворота головы в другую сторону (синдром Сандифера). Младенцы перестают набирать вес соответственно нормам или, что не так часто, теряют вес. ГЭРБ может вызывать железодефицитную анемию.
Осложнения ГЭРБ
Осложнения ГЭРБ обусловлены в основном раздражением вследствие воздействия желудочной кислоты и дефицитом калорий из-за частого срыгивания пищи.
Желудочная кислота может раздражать пищевод, глотку, гортань и, в случае аспирации, дыхательные пути. Раздражение пищевода может привести к уменьшению потребления пищи: употребляя меньше еды, младенцы пытаются избежать появления рефлюкса. Значительное раздражение пищевода (эзофагит) может вызвать легкую хроническую потерю крови и привести к стриктуре пищевода и отказу от пищи. Раздражение гортани и дыхательных путей может вызвать респираторные симптомы, такие как тахипноэ, свистящее дыхание или стридор. Аспирация может стать причиной рецидивирующих пневмоний.
Диагностика рефлюкса у младенцев
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Измерение pH пищевода или эндоскопия
Иногда — серия рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Младенцы, у которых срыгивание происходит без усилий, которые растут и развиваются нормально и не имеют других симптомов (иногда таких детей называют "счастливыми плевунами") имеют физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс и не требуют дальнейшего обследования.
Срыгивание очень распространенное явление, многие дети с серьезными расстройствами также имеют в анамнезе срыгивания. Тревожные сигналы, указывающие на то, что у младенцев есть что-то помимо рефлюкса, включают сильную рвоту, вздутие живота, рвоту с кровью или желчью, лихорадку, плохую прибавку в весе, кровь в стуле, постоянную диарею, железодефицитную анемию, аномальное/отсроченное развитие или неврологические проявления (например, выпячивание родничка, судороги, гипотония, гипертонус). Младенцы с такими симптомами требуют незамедлительного обследования. Желчная рвота у младенца является потенциальной хирургической неотложной ситуацией, поскольку может быть симптомом мальротации кишечника, которая приводит к завороту средней кишки.
Рефлюкс нельзя предполагать у младенцев с сильной повторяющейся рвотой и они должны быть обследованы на предмет других заболеваний путем проведения, например, ультразвукового исследования привратника для выявления пилорического стеноза или путем визуализации головного мозга для определения причин повышенного внутричерепного давления (например, опухоли головного мозга).
Раздражительность, частый симптом ГЭРБ, имеет много причин, включая серьезные инфекции и неврологические расстройства, которые необходимо исключить, прежде чем делать заключение о том, что причиной раздражительности является ГЭРБ.
Младенцам, которые имеют симптомы, согласующиеся с ГЭРБ, но не имеющие тяжелых осложнений, можно назначить пробное лечение снижающими кислотность препаратами для ГЭРБ. Улучшение или устранение симптомов предполагает, что диагнозом является ГЭРБ. Если состояние ребенка продолжает улучшаться, другие исследования, вероятно, не нужны. Младенцам с подозрением на пищевую аллергию также может быть в течение 2–4 недель назначен сильно гидролизованный (гипоаллергенный) препарат, чтобы определить, вызваны ли симптомы пищевой аллергией.
Младенцам, которые не реагируют на пробное лечение или имеют признаки осложнений ГЭРБ (например, железодефицитная анемия), может потребоваться дополнительное обследование. Если диагноз остается неясным или остаются вопросы о том, является ли рефлюкс причиной таких симптомов, как кашель или свистящее дыхание, детский гастроэнтеролог может провести тесты с использованием рН-зонда пищевода или импедансных зондов. Люди ведущие наблюдение записывают появление симптомов (вручную или с помощью специального маркера на электроде); затем, клинические симптомы сравнивают с эпизодами рефлюкса, зафиксированные датчиком. pH-зонд также может использоваться для оценки эффективности кислотосупрессивной терапии. Импедансный зонд способен выявлять как кислотный, так и некислотный рефлюкс и необходим, поскольку некоторые пациенты могут по-прежнему страдать от рефлюкса даже в случаях, когда кислота нейтрализуется медикаментами и рефлюксат не является кислотным.
Эндоскопию и биопсию верхних отделов желудочно-кишечного тракта иногда проводят с целью диагностики инфекции или пищевой аллергии, а также для определения и оценки степени тяжести эзофагита. Ларинготрахеобронхоскопия может проводиться для выявления воспаления гортани или узелков голосовых связок. Липид-нагруженные макрофаги, пепсин или оба в бронхиальных аспиратах не играют значительной роли в диагностике рефлюкса.
Серия рентгенографических исследований верхних отделов ЖКТ с контрастированием является первым тестом; она может помочь диагностировать рефлюкс, а также выявить любые анатомические нарушения ЖКТ, вызывающие регургитацию. Рефлюкс в средний или верхний отдел пищевода гораздо более значим, чем рефлюкс только в дистальный отдел пищевода. Для младенцев с регургитацией через несколько часов после еды и, таким образом, подозрением на гастропарез, может быть целесообразным проведение сканирования опорожнения желудка с жидким контрастом.
Лечение рефлюкса у младенцев
Модификация питания
Положение пациента при проведении процедуры
Иногда кислотосупресивная терапия
Редко хирургическое лечение
При физиологическом гастроэзофагеальном рефлюксе у младенцев единственным необходимым лечением является успокоение опекунов с объяснением, что симптомы являются нормальными и пройдут с возрастом.
Младенцы с ГЭРБ нуждаются в лечении, которое как правило, начинается с консервативных мер.
Модификация питания
Сгущенное питание
Более частое кормление дробными порциями
Иногда применяются гипоаллергенные смеси
Для детей на грудном вскармливании - изменение диеты матери
В качестве первого шага большинство врачей рекомендуют пересмотреть методы кормления (например, объем кормления, обеспечение правильной отрыжки и положения тела). Если такая коррекция недостаточна, то консистенцию пищи можно сделать более густой путем добавления 10–15 мл (0,5–1 ст. л.) рисовой каши к 30 мл смеси. Сгущенная смесь помогает уменьшить рефлюкс, особенно при условии, что ребенок удерживается в вертикальном положении в течение 20–30 минут после кормления. Сгущенная смесь может не течь как следует через отверстие соски, поэтому для лучшего прохождения часто его надо расширить.
Обеспечение меньших по объему, но более частых кормлений помогает снизить желудочное давление за счет минимизации объема и улучшения опорожнения желудка, что часто уменьшает рефлюкс. Тем не менее важно поддерживать соответствующий общий объем смеси в течении 24-часового периода, чтобы обеспечить адекватный рост. Кроме того, отрыжка у младенца после каждых 1-2 унций (30-60 мл) также может помочь снизить желудочное давление, выводя воздух, который заглатывает младенец.
Если консервативные меры оказываются неэффективными, детям на искусственном вскармливании следует попробовать гипоаллергенную смесь в течение 2-4 недель, поскольку у этих младенцев может быть пищевая аллергия. Гипоаллергенная смесь (смеси с гидролизованным белком) также может улучшить опорожнение желудка у младенцев, не страдающих пищевой аллергией.
У младенцев на грудном вскармливании может возникать аллергия на белок коровьего молока, она может быть причиной ГЭРБ. Может оказаться эффективной попытка перевода матери на строгую диету без коровьего молока на несколько недель. Если симптомы не проходят, рекомендуется направление к гастроэнтерологу.
Младенцы и дети должны избегать употребления кофеина, включая его в грудном молоке. Воздействие табачного дыма должно быть устранено или минимизировано.
Положение пациента при проведении процедуры
После кормления младенцы должны находится в вертикальном положении, но не в положении сидя, в течении 20–30 минут (положение сидя, в случае если младенец может сидеть, приводит к повышению давления в желудке, что не будет полезным).
Для сна не рекомендуется укладывание на левый бок и приподнимание изголовья кроватки из соображений безопасности. Независимо от наличия рефлюкса, единственной рекомендуемой позицией для сна младенцев является положение на спине, которое, как было показано, снижает риск внезапной неожиданной смерти младенца (ВНСМ), включая синдром внезапной детской смерти (СВДС), и смерть, связанную с позиционной асфиксией (1).
Кислотосупрессивная терапия
Три класса препаратов используются у младенцев с ГЭРБ, которые не отвечают на изменение режима кормления и позиционирование:
Прокинетики используются редко
Североамериканское и Европейское специализированные общества рекомендуют младенцам и детям с ГЭРБ, не реагирующим на питание и изменение положения, назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) (1, 2).
Если ИПП недоступны или не могут быть использованы, можно назначить H2-блокатор. Эти препараты: не рекомендуются исключительно для лечения плача/дистресса и/или видимой регургитации. Типичный используемый ИПП – лансопразол перорально 1 раз в день. Для младенцев, которые отвечают на лечение, препарат продолжают принимать в течение нескольких месяцев, затем постепенно снижают дозу и отменяют; для тех, кто не отвечает на лечение, ищут другую причину симптомов.
Прокинетические препараты теоретически полезны, поскольку они увеличивают скорость опорожнения желудка и тем самым уменьшают объем желудочного содержимого и время, в течение которого содержимое присутствует для возможного рефлюкса. Североамериканское и Европейское специализированные общества не рекомендуют использование прокинетических препаратов в качестве препаратов первой линии, хотя перед операцией у младенцев, которые не реагируют на препараты, блокирующие кислоту, можно попробовать баклофен (1, 2). Низкие дозы эритромицина могут использоваться для ускорения опорожнения желудка у младенцев с гастропарезом (3). Бетанехол, домперидон и метоклопрамид не рекомендуются из-за их потенциальных побочных эффектов.
Хирургическое лечение
Для младенцам с тяжелыми или угрожающими жизни осложнениями рефлюкса, который не поддается медикаментозному лечению, следует рассмотреть хирургическое лечение.
Основным типом антирефлюксной хирургии является фундопликация (также называемая фундопликацией по Ниссену). Во время этой процедуры верхнюю часть желудка оборачивают вокруг дистального отдела пищевода, чтобы помочь смыканию нижнего пищеводного сфинктера.
Фундопликация может быть очень эффективным способом решения проблем рефлюкса, однако она имеет несколько осложнений. Это может вызывать боль при рвоте у младенцев (например, при остром гастроэнтерите), а при слишком тугой обертке у младенцев может развиться дисфагия. В случае развития дисфагии, чрезмерное сжатие ("затягивание") можно расширить эндоскопически.
Некоторые анатомические причины рефлюкса/рвоты также могут потребовать хирургической коррекции, например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или фундопликация при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Справочные материалы по лечению
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Основные положения
Большинство случаев физиологического гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев не вызывает других симптомов или осложнений и самопроизвольно разрешается к возрасту 12-18 месяцев.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется в случае, если рефлюкс приводит к возникновению таких осложнений, как эзофагит, респираторные симптомы (например, кашель, стридор, свистящее дыхание, апноэ), железодифицитная анемия или задержка роста.
Если симптомы ГЭРБ умеренные, клиницисты рекомендуют модификацию питания и изменение положения после кормления.
Младенцам с более тяжелыми симптомами ГЭРБ или тем детям, которым пробное лечение не помогает, проводят контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сканирование опорожнения желудка, рН-метрию пищевода или эндоскопию.
Если ответ на терапию не является удовлетворительным, следует рассмотреть возможность гастропареза и измерить опорожнение желудка с помощью сканирования опорожнения желудка.
Младенцам с выраженной ГЭРБ может помочь кислотная супрессия с помощью ингибиторов протонной помпы или H2-блокаторов.
Большинство детей с ГЭРБ хорошо отвечают на медикаментозную терапию, однако некоторые требуют хирургического лечения.
