Дизурия

Сбор анамнеза настоящего заболевания должен включать получение информации о длительности симптомов и том, наблюдались ли они в прошлом. Клинически значимые сопутствующие симптомы включают лихорадку, боль в пояснице, выделения из уретры или влагалища и ирритативные (частое мочеиспускание, императивные позывы) и обструктивные (прерывание струи мочи, подкапывание в конце мочеиспускания). У пациентов следует уточнять наличие примеси крови в моче, ее мутность или непрятного запаха, а также природы выделений (жидкие водянистые или густые гнойные). Клиницистам также следует спрашивать, занимались ли пациенты в последнее время незащищенным сексом, наносились ли раздражающие вещества на область промежности и производились ли урологические манипуляции (например, цистоскопия, катетеризация, хирургические вмешательства), а у женщин следует уточнять возможность беременности.

При осмотре органов и системы необходимо попытаться выявить возможные причины, включая боль в спине или сустава и раздражение конъюктивы (заболевания соединительной ткани) или желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (реактивный артрит). Также необходимо расспросить пациента на предмет приема пищи или напитков, которые могут вызвать симптомы.

В анамнезе перенесенных заболеваний следует отметить перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей (в том числе в детстве) и любые известные аномалии мочевыводящих путей, включая врожденные аномалии мочевыводящих путей или наличие мочекаменной болезни в анамнезе. Как и при любом заболевании с потенциально инфекционной этиологией, важно выявление в анамнезе иммунодефицита (в том числе ВИЧ/СПИД) или факта недавнего пребывания в стационаре.

Осмотр начинается с оценки основных показателей функционирования организма, в особенности с определения наличия лихорадки.

Кожные покровы, слизистые и область суставов осматривают на предмет симптомов, которые могут свидетельствовать о реактивном артрите (например, конъюнктивит, язвы на слизистой оболочке ротовой полости, везикулярные или корковые очаги на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, болезненность суставов). Перкутируют область поясницы и болезненность в проекции почек. Живот пальпируют на предмет болезненности над областью мочевого пузыря.

У женщин также необходимо производить осмотр области малого таза для выявления воспалительного процесса или патологических образований и влагалищных или шеечных выделений (см. Цервицит). При этом же, а не повторном осмотре для диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), необходимо получить мазки и соскобы.

У мужчин необходимо производить осмотр наружных половых органов для выявления поражения полового члена и выделений из уретры, необходимо исследовать область под крайней плотью. Яичко и придаток яичка пальпируют для определения болезненности или отека. Ректальное исследование проводят для пальпации простаты и определения ее размера, консистенции и болезненности.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Лихорадка

• Боль или болезненность в поясничной области

• Недавнее инструментальное вмешательство

• Пациент с ослабленным иммунитетом

• Рецидивные эпизоды инфекции (включая частые рецидивы в детстве)

• Известные урологические заболевания

• Мужской пол

Некоторые данные могут быть высокопатогномоничными (см. таблицу Некоторые причины дизурии). У молодых здоровых женщин с дизурией и выраженными симптомами раздражения мочевого пузыря наиболее вероятной причиной является цистит. Видимые выделения из уретры или шейки матки позволяют предположить ИППП. Густые гнойные выделения обычно свидетельствуют о гонококковой эпитологии; жидкие или водянистые – о негонококковой. Кольпит и язвенные поражения при инфекции вирусов простого герпеса обычно легко определяются при осмотре. У мужчин выраженная болезненность предстательной железы позволяет заподозрить простату, а болезненность и отек придатка может указывать на эпидидимит.

Другие находки также могут быть информативными, но диагностически не значимыми; например, у женщин с признаками вульвовагинита может попутно иметь место инфекция мочевых путей (ИМП) или другая причина дизурии. Диагноз инфекции мочевыводящих путей на основе симптомов является менее точным у пожилых людей.

Симптомы, указывающие на инфекцию, более грозны у больных с настораживающими признаками. Лихорадка, боль в поясничной области или сочетания обоих позволяют предположить сопутствующий пиелонефрит. История частых рецидивов инфекций мочевыводящих путей должна наводить на мысль о первичных анатомических аномалиях или нарушении иммунитета. Инфекции после пребывания в стационаре или инструментальных исследований могут указывать на атипичного или резистентного инфекционного агента.

Общепринятого подхода не существует. Многие клиницисты эмпирически применяют антибиотики при цистите без какой-либо лабораторной диагностики (иногда даже без анализа мочи) у молодых здоровых женщин с клинической картиной дизурии, поллакиурии, императивными позывами и отсутствием настораживающих признаков. Другие врачи обследуют всех с забором свежесобранной средней порции мочи на общий анализ и посев. Посев мочи рекомендуется пациентам с риском наличия резистентных ко многим препаратам инфекций. Некоторые врачи откладывают посев, если исследование с использованием погружных реактивов не выявляет лейкоцитов (БКК). У женщин детородного возраста проводится тест на беременность (ИМП во время беременности опасны, т.к. они могут увеличивать вероятность преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек). Выделения из влагалища оправдывают забор мазка. Многие врачи регулярно проводят анализы цервикального (женщины) или уретрального (мужчины) экссудата на ИППП (посев на гонококки и хламидии или полимеразную цепную реакцию [ПЦР]), поскольку у многих инфицированных пациентов типичная картина заболевания отсутствует.

Обнаружение более > 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл позволяет предположить инфекцию. У больных с наличием симптоматики, иногда даже такие низкие титры, как 10² или 10³ КОЕ/мл, указывают на инфекции мочевыводящих путей. Лейкоцитурия, определяемая в общем анализе мочи у больных со стерильными посевами, является неспецифической находкой и может наблюдаться при ИППП, вульвовагините, простатите, туберкулезе, опухоли, интерстициальном нефрите или других причинных заболеваниях. Эритроциты, определяемые в анализе мочи без лейкоцитов и при стериальном посеве, может быть вызвана раком, камнями мочевых путей, инородными телами, гломерулярной патологией или недавними инструментальными манипуляциями в мочевых путях.

Цистоскопия и визуализации мочевых путей могут быть показаны для диагностики обструкции, анатомических аномалий, рака или другой патологии у больных, которые не отвечают на антибактериальную терапию, а также пациентов с рецидивирующими симптомами или невоспалительной гематурией. Возможность ректовезикального свища следует рассматривать у мужчин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (нижних частей) или у пациентов с полимикробными инфекциями. Беременные женщины, мужчины, пожилые пациенты и больные с длительной или рецидивирующей дизурией требуют более пристального внимания и более тщательного обследования.