Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) представляет собой ацидоз и электролитные нарушения вследствие нарушенной экскреции ионов водорода в почках (1-й тип), нарушенной реабсорбции бикарбонатов (2-й тип), или патологической продукции альдостерона или чувствительности к нему (4-й тип). (3-й тип является крайне редким и не обсуждается). Течение может быть бессимптомным, за исключением признаков развития электролитных нарушений или прогрессирования хронической болезни почек. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений рН мочи и уровня электролитов в ответ на стимулирующие пробы. Лечение способствует коррекции рН и электролитного дисбаланса с помощью алкилирующих веществ, электролитов и, реже, лекарственных препаратов.
ПТА объединяет класс расстройств, при которых экскреция ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната нарушена, приводя к хроническому метаболическому ацидозу с нормальной анионной разницей. Обычно присутствует гиперхлоремия, а вторичные изменения могут вовлекать и другие электролиты, такие как калий (часто) и кальций (редко—см. таблицу Некоторые характеристики различных типов почечного тубулярного ацидоза [Some Features of Different Types of Renal Tubular Acidosis]).
Хронический ПТА часто связан со структурными повреждениями почечных канальцев и может прогрессировать до хронической болезни почек.
ПТА 1-го типа (дистальный)
1-й тип – это нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах, приводящее к постоянно повышенному уровню рН мочи (> 5,5) и системному ацидозу. Содержание бикарбонатов в плазме крови обычно < 15 мЭкв/л (15 ммоль/л), часто присутствуют также гипокалиемия, гиперкальциурия, снижение экскреции цитратов. Гиперкальциурия является ведущим патологическим признаком в некоторых семейных случаях, с кальций-индуцированным тубулоинтерстициальным поражением, вызывающим дистальный ПТА. Нефрокальциноз и нефролитиаз – возможные осложнения гиперкальциурии и гипоцитратурии, если моча имеет относительно щелочную среду.
Этот синдром встречается редко. Спорадические случаи выявляются чаще всего у взрослых и могут быть первичными (почти всегда у женщин) или вторичными. Семейные случаи обычно впервые манифестируют в детстве и чаще всего являются аутосомно-доминантными. Вторичный ПТА 1-го типа может развиваться в результате приема лекарственных препаратов или трансплантации почек или различных причин:
Аутоиммуные заболевания с гипергаммаглобулинемией, в частности синдром Шегрена или ревматоидный артрит
Нефрокальциноз
Хроническая обструктивная уропатия
Лекарственные препараты (в основном амфотерицин В, ифосфамид, литий)
Уровень калия может быть высоким у пациентов с хронической обструктивной уропатией или серповидно-клеточной анемией.
ПТА 2-го типа (проксимальный)
При 2-м типе нарушается реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах, что придает моче рН > 7 при условии, что концентрация бикарбоната в плазме нормальная, и рН < 5,5 при условии, что концентрация бикарбоната в плазме уже снижена в результате продолжающихся потерь.
Этот синдром может развиваться как часть генерализованной дисфункции проксимальных канальцев и пациенты могут иметь повышенную экскрецию глюкозы, мочевой кислоты, фосфатов, аминокислот, цитрата, кальция, калия и белка с мочой. Может развиваться остеомаляция или остеопения (включая рахит у детей). Механизмы развития: гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменения метаболизма витамина D и вторичный гиперпаратиреоз.
ПТА 2-го типа очень редко встречается, чаще у пациентов со следующей патологией:
Различные лекарственные препараты (обычно ацетазоламид, сульфониламиды, ифосфамид, устаревший тетрациклин или стрептозоцин)
Иногда имеет другую этиологию, включающую дефицит витамина D, хроническую гипокальциемию с вторичным гиперпаратиреозом, трансплантацию почки, отравление тяжелыми металлами и другие наследственные заболевания (например, непереносимость фруктозы, болезнь Вильсона, окулоцереброренальный синдром [синдром Лоу], цистиноз).
ПТА 4-го типа (генерализованный)
ПТА 4-го типа развивается из-за дефицита альдостерона или нечувствительности дистальных канальцев к альдостерону. Поскольку альдостерон регулирует реабсорбцию натрия в обмен на калий и водород, наблюдается уменьшенная экскреция калия, что вызывает гиперкалиемию и снижение реабсорбции кислоты. Гиперкалиемия может снижать экскрецию аммиака, способствуя метаболическому ацидозу. рН мочи обычно соответствует рН сыворотки крови (обычно менее 5,5 при наличии ацидоза в крови). Уровень бикарбонатов в плазме обычно составляет > 17 мЭкв/л (17ммоль/л).
Это наиболее частый тип ПТА. Он обычно бывает спорадическим и вторичным по отношению к нарушениям оси ренин – альдостерон-почечный каналец (гипоренинемический гипоальдостеронизм), который развивается у пациентов со следующей патологией:
Хронический интерстициальный нефрит
Другие факторы, способствующие развитию ПТА 4 типа:
Прием ингибиторов АПФ
Дефицит альдостерон синтетазы типа I и II
Прием блокаторов АР II
Хроническая болезнь почек, обычно вызванная диабетической нефропатией и хроническим интерстициальнам нефритом
Врожденная дисфункция коры надпочечников, в частности дефект 21-гидроксилазы
Критическое состояние
Прием циклоспорина
Использование гепарина (включая низкомолекулярные гепарины)
ВИЧ-ассоциированная нефропатия (возможно, частично спровоцированная инфекционным комплексом Mycobacterium avium или цитомегаловирусом)
Интерстициальное повреждение почек (например, из-за системной красной волчанки, обструктивной уропатии или серповидно-клеточной анемии)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Другие лекарства (например, пентамид,триметоприм)
Калий-сберегающие диуретики (например, амилорид, эплеренон, спиронолактон, триамтерен)
Первичная надпочечниковая недостаточность
Псевдогипоальдостеронизм (тип I или II)
Увеличение объема (например, при остром гломерулонефрите и хронической болезни почек)
Симптомы и признаки ННСД
ПТА обычно протекает бессимптомно. Тяжелые электролитные нарушения опасны для жизни, но развиваются редко.
Нефролитиаз и нефрокальциноз возможны, особенно при ПТА 1-го типа.
Признаки уменьшения объема эффективной циркулирующей жидкости могут развиваться из-за потерь воды с мочой, сопровождающиеся потерями электролитов при ПТА 2-го типа.
У больных с ПТА 1-го или 2-го типа могут разиваться клинические проявления гипокалиемии, включая мышечную слабость, гипорефлексию и паралич. Вовлечение костей (например, боль в костях у взрослых и рахит у детей) может случаться при 2-м типе и иногда при 1-м типе ПТА.
ПТА 4-го типа обычно протекает бессимптомно, только с мягким ацидозом, но в случае тяжелой гиперкалиемии могут развиваться тяжелые аритмии и паралич.
Диагностика ПТА
Следует подозревать у пациентов с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей и необъяснимой гиперкалиемией
рН сыворотки и мочи, уровни электролитов и осмоляльность
Часто исследования после стимуляции (например, с хлоридом аммония, бикарбонатом или петлевым диуретиком)
Следует подозревать ПТА у любого пациента с необъяснимым метаболическим ацидозом (низкий бикарбонат плазмы и низкий уровень рН крови) с нормальной анионной разницей. ПТА 4-го типа необходимо подозревать у пациентов с персистирующей гиперкалиемией без видимой причины, такой как добавки калия, калийсберегающие диуретики или хроническое заболевание почек. Анализ газового состава артериальной крови помогает подтвердить ПТА и исключить респираторный алкалоз как причину компенсаторного метаболического ацидоза. У всех пациентов измеряют сывороточные электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин и рН мочи. Дальнейшие исследования и иногда провокационные пробы выполняют в зависимости от того, какой тип ПТА подозревают:
ПТА 1-го типа подтверждается рН мочи, которое остается > 5,5 во время системного ацидоза. Ацидоз может развиваться спонтанно или под воздействием пробы с кислотной нагрузкой (введение хлорида аммония в дозе 100 мг/кг внутрь). Здоровые почки снижают рН мочи < 5,2 в течение 6 ч ацидоза.
ПТА 2-го типа диагностируют с помощью измерения рН мочи и частичной экскреции бикарбонатов во время инфузии бикарбонатов (бикарбонат натрия 0,5–1,0 мЭкв/кг/ч внутривенно [0,5–1,0 ммоль/л]). При 2-м типе рН мочи поднимается выше 7,5, и частичная экскреция бикарбоната составляет > 15%. Поскольку в/в введение бикарбоната может приводить к гипокалиемии, необходимо применение препаратов калияв адекватной дозе до проведения инфузии.
Тип 4 ПТА подтверждается анамнезом, который может быть связан с типом 4 ПТА, хронически повышенным калием и нормальным или слегка пониженным бикарбонатом. В большинстве случаев активность ренина плазмы низкая, концентрация альдостерона является низкой, а кортизол в норме.
Лечение ПТА
Различается по типам
Часто – щелочная терапия
Лечение сопутствующей патологии, связанной с метаболизмом калия, кальция и фосфатов
Лечение состоит из коррекции рН и электролитного баланса с помощью щелочной терапии. Неэффективность лечения ПТА у детей замедляет рост.
Алкилирующие вещества, такие как бикарбонат натрия, бикарбонат калия или цитрат натрия, помогают достигнуть относительно нормальной концентрации бикарбонатов в плазме (22–24 мЭкв/л [22–24 ммоль/л]). Цитрат калия применяется, когда имеет место персистирующая гипокалиемия, или при наличии кальциевых камней, потому что натрий увеличивает экскрецию кальция.
Витамин D (например, эргокальциферол 800 МЕ перорально 1 раз/день) и пероральные добавки кальция (елементарний кальций 500 мг перорально 3 раза в день, например, как карбонат кальция, 1250 мг перорально 3 раза в день) также могут быть необходимы, чтобы помочь уменьшить деформации скелета в результате остеомаляции или рахита.
ПТА 1-го типа
Взрослые принимают бикарбонат натрия или цитрат натрия 0,25–0,5 мЭкв/кг (0,25–0,5 ммоль/л) перорально каждые 6 ч. Для детей суммарная дневная доза может составлять 2 мЭкв/кг (2 ммоль/л) каждые 8 ч; эта доза может изменяться по мере роста ребенка. Восполняющее введения калия, как правило, не требуется, если обезвоживание и вторичный альдостеронизм поддаются коррекции при получении бикарбонатов.
ПТА 2-го типа
Бикарбонаты плазмы не могут быть восстановлены до нормального уровня, но заместительная терапия бикарбонатами должна превышать потребление кислот в диете (например, бикарбонат натрия 1 мэкв/кг [1 ммоль/л] перорально каждые 6 ч взрослым или 2–4 мэкв/кг [2–4 ммоль/л] каждые 6 ч детям) для поддержания сывороточных бикарбонатов на уровне около 22–24 мэкв/л (22–24 ммоль/л), поскольку более низкие уровни повышают риск задержки роста. Однако избыточное восполнение уровня бикарбоната увеличивает потерю бикарбоната калия с мочой. Таким образом, соли цитратов могут быть заменены на бикарбонат натрия, который может лучше переноситься.
Добавки с калием или калия цитрат могут потребоваться паицентам, у которых развивается гипокалиемия при приеме бикарбоната натрия, но они не рекомендованы к приему для пациентов с нормальным или повышенным уровнем калия в сыворотке крови. В сложных случаях лечение низко-дозированным гидрохлортиазидом 25 мг внутрь 2 раза в сутки может стимулировать восстановление проксимального канальциевого транспорта. В случаях генерализованной проксимальной тубулопатии гипофосфатемию и костную патологию лечат фосфатами и витамином D для нормализации концентрации фосфата в плазме.
ПТА 4-го типа
Гиперкалиемию лечат вливанием физиологических растворов для увеличения ОЦК, ограничением калия в диете, калий-выводящими диуретиками (например, фуросемидом 20–40 мг перорально 1 раз/день или 2 раза/день до получения эффекта). Часто необходимо ощелачивание. Некоторым пациентам требуется заместительная терапия минералокортикоидами (флудрокортизон, 0,1–0,2 мг перорально 1 раз/день, часто более высокие дозы при гипоренинемическом гипоальдостеронизме); заместительная терапия минералокортикоидами должна проводиться с осторожностью, потому что она может усиливать артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или отеки.
Основные положения
Почечный тубулярный ацидоз объединяет класс расстройств, при которых нарушена экскреция ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу с нормальной анионной разницей.
ПТА, как правило, возникает из-за нарушения производства альдостерона или ответа (тип 4), или, менее часто, в связи с нарушением экскреции ионов водорода (тип 1) или нарушением резорбции бикарбоната (тип 2).
ПТА следует подозревать у пациентов с метаболическим ацидозом при нормальной анионном интервале ли с необъяснимой гиперкалиемией
Следует проверить газовый состав артериальной крови и уровни электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина и рН мочи.
Провести другие тесты, чтобы подтвердить тип ПТА (например, тест с кислотной нагрузкой для первого типа, инфузия бикарбоната для второго типа).
Лечение проводят при помощи терапии щелочными растворами, а также мер по коррекции уровня калия в сыворотке при ПТА 2-го типа и иногда при 1-го типа, и использование калий сохраняющих или калий-выводящих диуретиков при ПТА 4-го типа; при необходимости использовать другие электролиты.
