Нефронофтиз и аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек (ADTKD) – наследственные заболевания, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек или на границе коркового и мозгового вещества и впоследствии к терминальной стадии болезни почек.
(См. также Обзор кистозной болезни почек (Overview of Cystic Kidney Disease)).
Нефронофтиз и аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек (ADTKD) объединены в одну группу, поскольку имеют много общих характеристик. Их патогенез заключается в том, что кисты могут образовываться исключительно в мозговом веществе почки или на границе коркового вещества и мозгового, а также наблюдается триада: атрофия канальцев, дезинтеграция тубулярной базальной мембраны и интерстициальный фиброз. Кисты могут либо присутствовать, либо отсутствовать, и являются результатом трубчатой дилатации. Возможно, в их основе лежат одинаковые механизмы, однако они еще точно не установлены. Клинические признаки обоих заболеваний включают в себя следующее:
Вазопрессин (АДГ)-резистентное нарушение концентрационной способности почек, приводящее к полиурии и полидипсии
Достаточно существенная потеря натрия, требующая восполнения
Анемия
Метаболический ацидоз
Тенденция к умеренной протеинурии и нормальные показатели мочевого осадка
В конечном счете, ESKD
Основные различия между нефронофтизом и медуллярной кистозной болезнью почек: механизм наследования и возраст дебюта хронической болезни почек.
Нефронофтиз
Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Нефронофтиз встречается в 15% случаев хронической болезни почек с почечной недостаточностью у детей и молодых взрослых <(моложе 20 лет). Существует 3 типа:
Детский, средний возраст начала – 1 год
Ювенильный, средний возраст начала – 13 лет
Подростковый, средний возраст начала – 19 лет
У пациентов с нефронофтизом описано одиннадцать генных мутаций. Наиболее часто встречаются мутации гена NPHP1, обнаруживаемые примерно у 30–60% пациентов. Около 10% пациентов с нефронофтизом имеют и другие клинические проявления, такие как пигментная дегенерация сетчатки, фиброз печени, снижение интеллекта и другие неврологические проблемы.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН) часто развивается в детстве и приводит к нарушениям роста и заболеваниям костей. Однако у многих пациентов эти проблемы развиваются медленно в течение многих лет и так хорошо компенсированы, что не кажутся патологическими, пока не появятся очевидные симптомы уремии. Иногда развивается артериальная гипертензия.
Диагностика нефронофтиза
Визуализирующие методы и/или генетическое исследование
Диагноз следует подозревать у детей со следующими симптомами (особенно при нормальном мочевом осадке):
Полидипсия и полиурия
Прогрессирующее ухудшение функции почек, особенно в отсутствие артериальной гипертензии
Сочетанная внепочечная патология
Анемия, степень которой не соответствует степени почечной недостаточности
Протеинурия, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждается визуализирующими методами исследования, но кисты часто случаются только на поздней стадии заболевания. При УЗИ, КТ или МРТ можно выявить сглаженность контуров почек, их нормальные или уменьшенные размеры, отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки и множество кист на границе коркового и мозгового вещества. Гидронефроз обычно отсутствует. Возможно генетическое исследование.
Лечение нефронофтиза
Поддерживающая терапия
На ранней стадии заболевания лечение включает управление артериальной гипертензией, восстановление нарушений электролитного баланса и расстройств кислотно-основного баланса, лечение анемии. Для детей с нарушениями роста эффективными могут быть пищевые добавки и терапия гормоном роста. В конечном счете у всех пациентов развивается хроническая болень почек и им требуется проведение диализаили трансплантация почки.
Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек (ADTKD)
Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек (медуллярная кистозная болезнь почек) представляет собой группу редко встречающихся генетических нарушений. В консенсусном отчете (1) Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (KDIGO) предложена классификация этих заболеваний на основании причинных генов, из которых 4 в настоящее время известны (см. таблицу Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек: классификация на основе генетического анализа).
Гистопатологические изменения, общие для этих заболеваний, включают:
Интерстициальный фиброз
Трубчатую атрофию
Утолщение базальных мембран канальцев
Возможно образование кист в результате расширения канальцев
При иммунофлюоресцентном исследовании не находят отложений комплемента и иммуноглобулинов
Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек поражает людей в возрасте от 30 до 70 лет. Около 15% пациентов не имеют семейного анамнеза заболевания, что свидетельствует о новой спорадической мутации. Заболеваемость гипертонией является частой, но, как правило, только умеренной и обычно не предшествует началу дисфункции почек. Заболеваемость гиперурикемией и подагрой является частой и может предшествовать началу значительной почечной недостаточности. Терминальная стадия болезни почек обычно развивается в возрасте 30–50 лет. АДТИБП следует подозревать у пациентов со следующими симптомами (особенно при нормальном мочевом осадке):
Полидипсия и полиурия
Подагра в молодом возрасте
Семейный анамнез подагры и хронической болезни почек
Протеинурия отсутствует или присутствует в легкой стадии. Результаты визуализирующих методов исследования во многом схожи с результатами при нефронофтизе, однако почечные медуллярные кисты визуализируются редко. Генетическое исследование может подтвердить диагноз. Может потребоваться взятие биопсии почек, по крайней мере, у одного пострадавшего члена семьи.
Лечение обычно подобно лечению нефронофтиза. Аллопуринол применяется для лечения подагры.
Основные положения
Нефронофтиз и аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек приводят к нарушению концентрационной способности почек (с полидипсией и полиурией), потерям натрия, анемии и ХПН.
Нефронофтиз наследуется аутосомно-рецессивным образом и приводит к развитию ХПН в детстве, в то время как ADTKD наследуется аутосомно-доминантным путем и приводит к формированию ХПН в возрасте от 30 до 50 лет.
Следует провести исследование почек визуализационными методами и, по возможности, генетическое тестирование.
Терапия заключается в лечении ассоциированных расстройств и поддерживающем лечении болезни почек.
