Синдром Альпорта - генетически гетерогенное заболевание, характеризующееся нефритическим синдромом (т.е., гематурией, протеинурией, гипертонией, в конечном итоге почечной недостаточностью), часто с нейросенсорной глухотой и, реже, офтальмологическими симптомами. В основе заболевания лежит генная мутация, повреждающая коллаген IV типа. Диагностика производится на основании данных анамнеза, включая семейный анамнез, результатов анализа мочи и биопсии (почки или кожи). Лечение такое же, как и при хронической болезни почек, иногда включает пересадку почки.
(См. также Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome)).
Синдром Альпорта – это нефритический синдром, вызванный мутацией гена COL4A3, COL4A4, COL4A5, (кодирующего альфа-5 цепь коллагена IV типа), что приводит к формированию измененных коллагеновых волокон IV типа. Механизм развития гломерулярной болезни в результате изменений структуры коллагена неизвестен, но предполагают, что в основе лежит нарушение структуры и функции; у членов большинства семей развивается утолщение и истончение гломерулярных и канальцевых базальных мембран с образованием многослойной плотной пластинки с очаговым или местным распределением (пример переплетения "плетенка"). В результате происходит рубцевание гломерулярной ткани и интерстициальный фиброз.
Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of Kidney Disease’s Атлас ренальных заболеваний (Atlas of Renal Pathology) (см. www.ajkd.org).
Болезнь обычно наследуется по Х-сцепленному механизму, хотя существуют аутосомно-рецессивные и, редко, аутосомно-доминантные варианты. Случаи наследования по Х-хромосоме могут быть клинически классифицированы как:
Ювенильная форма: почечная недостаточность развивается в возрасте от 20 до 30 лет
Зрелая (взрослая) форма: почечная недостаточность развивается у людей > 30 лет
Симптомы и признаки синдрома Альпорта
Классическое Х-хромосомное заболевание у мужчин и аутосомно-рецессивное заболевание клинически сходны. У пациентов развиваются почечные симптомы, характерные для острого нефритического синдрома (например, микрогематурия, гипертензия, а впоследствии макрогематурия с протеинурией), а прогрессирование заболевания до почечной недостаточности происходит в возрасте 20–30 лет (ювенильные формы).
Нейросенсорная тугоухость встречается часто, при этом характерно нарушение восприятия более высоких частот; она может оставаться недиагностированной в раннем детстве.
Реже, чем тугоухость, наблюдаются офтальмологические патологии: катаракта (чаще всего), передний лентиконус (простая протрузия конуса к переднему полюсу хрусталика из-за утолщения капсулы хрусталика), сферофакия (сферическая деформация хрусталика, предрасполагающая к подвывиху хрусталика), нистагм, пигментный ретинит, слепота.
Х-хромосомное заболевание встречается у гетерозиготных женщин, которые, потому что они имеют одну нормальную Х-хромосому, как правило, имеет менее тяжелые, более медленно прогрессирующие симптомы, чем у мужчин.
У некоторых мужчин с Х-хромосомным заболеванием почечная недостаточность развиваются после 30 лет с потерей слуха, которая происходит с опозданием или в легкой форме, а аутосомно-доминантное заболевание, как правило, не приводит к почечной недостаточности до возраста ≥ 45 лет (взрослые формы).
У некоторых пациентов с Х-сцепленным заболеванием нейросенсорная тугоухость обычно проявляется в детстве, в то время как почечная патология часто не проявляется до зрелого возраста.
Другие внепочечные проявления редко включают полинейропатию и тромбоцитопению.
Диагностика синдрома Альпорта
Уровень креатинина в сыворотке
Общий анализ мочи
Биопсия почки
Молекулярно-генетическое исследование
Заболевание следует заподозрить у пациентов с микрогематурией в анализе мочи или повторными эпизодами макрогематурии, особенно если присутствуют расстройства слуха или зрения, или семейный анамнез отягощен по хронической почечной патологии.
Для оценки функции почек проверяется уровень креатинина в сыворотке крови. Также обычно проводится общий анализ мочи и биопсия почек. Кроме измененных эритроцитов в моче могут содержаться протеин, лейкоциты и цилиндры различных типов. Нефротический синдром развивается редко. При световой микроскопии не выявляется никаких дифференцирующих гистологических признаков. Диагноз можно подтвердить с помощью любого из следующих исследований:
Биопсия почек с иммунофлюоресцентным окрашиванием для выявления коллагена IV типа
При использовании электронной микроскопии наблюдается типичная дезорганизация плотной пластинки с различной степенью утолщения и истончения базальной мембраны гломерулярных капилляров
Биопсия кожи с иммунофлюоресцентным окрашиванием для выявления подтипов коллагена IV типа у пациентов с отягощенным семейным анамнезом
Молекулярно-генетический анализ генов COL4A
Сочетание иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии часто необходимо для дифференциальной диагностики синдрома Альпорта от некоторых форм заболеваний с истончением базальной мембраны.
Лечение синдрома Альпорта
Такое же, как при других причинах хронической болезни почек
Трансплантация почки
Показано, что ранняя ренин-ангиотензиновая блокада с помощью ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) замедляет прогрессирование заболевания (1). Лечение этого заболевания аналогично лечению других причин хронических болезней почек. Трансплантация успешная, но в пересаженной почке, обычно у мужчин, может возникнуть болезнь с образованием антител к базальной мембране клубочков. Показано проведение генетического консультирования.
Снижение слуха и/или глазные нарушения лечатся вспомогательными мерами (например, слуховыми аппаратами).
Справочные материалы по лечению
1. Gross O, Tönshoff B, Weber LT, et al: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial with open-arm comparison indicates safety and efficacy of nephroprotective therapy with ramipril in children with Alport's syndrome. Kidney Int 97(6):1275-1286, 2020. doi: 10.1016/j.kint.2019.12.015
Основные положения
Если у пациента наблюдается гематурия в сочетании с нарушениями слуха и/или зрения или хроническая болезнь почек в семейном анамнезе, следует заподозрить синдром Альпорта.
Подтвердите диагноз с помощью биопсии почки или, в некоторых случаях, кожи, а также иммуноокрашивание для выявления коллагена IV типа или молекулярно-генетических исследований.
Требуется проводить лечение хронической болезни почек и рассматривать вариант трансплантации.
