Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

IgA-нефропатия

IgA нефропатия

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Проверено/пересмотрено июн 2023
Вид
Ресурсы по теме

Иммуноглобулин А IgA-нефропатия представляет собой накопление IgA-иммунных комплексов в клубочках, проявляющееся медленно прогрессирующей гематурией, протеинурией и часто почечной недостаточностью. Диагностика основывается на результатах анализа мочи и биопсии почек. Лечение включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), кортикостероиды и иногда другие иммунодепрессанты. Прогноз в целом благоприятный.

IgA-нефропатия – это нефритический синдром, форма хронического гломерулонефрита Хронический гломерулонефрит Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе... Прочитайте дополнительные сведения , характеризующаяся накоплением IgA- иммунных комплексов в клубочках. Это наиболее распространенная форма гломерулонефрита во всем мире. Она встречается в любом возрасте, пик заболеваемости в подростковом возрасте и у 20-летних; мужчины заболевают в 2–6 раз чаще, чем женщины; заболевание больше распространено среди представителей европеоидной и азиатской рас, чем среди афроамериканцев. Распространенность почечных отложений IgA составляет 5% в Соединенных Штатах, 10–20% в Южной Европе и Австралии и 30–40% в Азии. Однако не у всех людей с отложениями IgA развивается клиническая картина заболевания.

Причина неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что может существовать несколько механизмов, в том числе:

  • Увеличение продукции IgA1

  • Гликозилирование дефектного IgA1 создает повышенное связывание с мезангиальными клетками

  • Уменьшение клиренса IgA1

  • Нарунения иммунной системы слизистой оболочки

  • Избыточная выработка цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток

Также описан семейный характер заболеваемости, что свидетельствует о генетической природе заболевания, по крайней мере в некоторых случаях.

Почечная функция исходно сохранена, но могут развиваться признаки почечного заболевания. У некоторых пациентов болезнь проявляется острой почечной недостаточностью Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения или хронической болезнью почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек , тяжелой артериальной гипертензией Неотложные состояния Осложненный гипертонический криз – это тяжелая артериальная гипертензия (часто определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥ 180 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление... Прочитайте дополнительные сведения или нефротическим синдромом Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как... Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки IgA-нефропатии

Самыми распространенными проявлениями являются постоянная или рецидивирующая макрогематурия или бессимптомная микрогематурия с умеренной протеинурией. Боль в боку и умеренная лихорадка могут сопровождать острые приступы. Другие симптомы обычно не выражены.

Макрогематурия обычно начинается через 1 или 2 дня после лихорадки на фоне заболеваний слизистых оболочек (верхних дыхательных путей, пазух, кишечника), имитируя острый постинфекционный гломерулонефрит Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН) Постинфекционный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, обычно вызванного нефритогенным штаммом бета-гемолитического стрептококка группы А. Диагноз предполагается на основании... Прочитайте дополнительные сведения Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН) , за исключением более раннего начала гематурии, (совпадающего с лихорадкой или следующего непосредственно за ней). Когда это происходит при заболевании верхних дыхательных путей, ее иногда называют синфарингитной гематурией.

Диагностика IgA-нефропатии

  • Общий анализ мочи

  • Биопсия почки

Диагноз предполагается на основании следующих данных:

При умеренных или тяжелых клинических проявлениях диагноз подтверждается при помощи биопсии.

Анализ мочи выявляет микрогематурию, обычно с дисморфными эритроцитами и время от времени эритроцитарными цилиндрами. Умеренная протеинурия (< 1 г/день) типична и может встречаться без гематурии; нефротический синдром Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как... Прочитайте дополнительные сведения развивается менее, чем у 20% пациентов. Концентрации креатинина плазмы крови обычно в норме.

Биопсия почек показывает гранулярные включения IgA и комплемента (СЗ) при иммунофлюоресцентном окрашивании в расширенном мезангии с очагами сегментарных пролиферативных или некротических изменений. Важно отметить, что мезангиальные отложения IgA неспецифичны и встречаются также и при многих других заболеваниях, включая иммуноглобулин А-васкулит Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит) Геморрагический васкулит (прежнее название – пурпура Шёнлейна–Геноха) – это васкулит, поражающий главным образом мелкие сосуды. Он чаще возникает у детей. Характерные проявления включают пальпируемую... Прочитайте дополнительные сведения Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит) , цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения печени, воспалительные заболевания кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов... Прочитайте дополнительные сведения , целиакию Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения Целиакия , псориаз Псориаз Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания... Прочитайте дополнительные сведения Псориаз , ВИЧ-инфекцию Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) , рак легких Обзор опухолей легких (Overview of Lung Tumors) Опухоли легких могут быть Первичный Результат метастазирования из других локализаций в организме Первичные опухоли легких могут быть: Злокачественными (смотрите таблицу ) Прочитайте дополнительные сведения и некоторые системные ревматические заболевания.

Отложения IgA в клубочках почек является основным признаком иммуноглобулин A-васкулита, а по результатам биопсии патология может быть неотличима от IgA-нефропатии, что дает основания предполагать, что иммуноглобулин А-васкулит может быть системной формой IgA-нефропатии. Однако иммуноглобулин А-васкулит Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит) Геморрагический васкулит (прежнее название – пурпура Шёнлейна–Геноха) – это васкулит, поражающий главным образом мелкие сосуды. Он чаще возникает у детей. Характерные проявления включают пальпируемую... Прочитайте дополнительные сведения Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит) клинически отличается от IgA-нефропатии, обычно проявляясь гематурией, пурпурной сыпью, артралгиями и болями в животе.

Необходимости в проведении других иммунологических тестов сыворотки обычно нет. Концентрации комплементов обычно в норме. Концентрация IgA может быть повышена, также могут присутствовать циркулирующие комплексы IgA-фибронектин; однако эти данные не позволяют установить точный диагноз.

Лечение IgA-нефропатии

Пациенты, имеющие нормальное АД с интактной функцией почек (уровень сывороточного креатинина < 1,2 мг/дл [106,08 мкмоль/л]) и только незначительной протеинурией (< 0,5 г/день) обычно не нуждаются в лечении помимо ингибирования ангиотензина (ингибитором АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина) и ингибитора НГКТ-2. Пациентам с почечной недостаточностью или более тяжелой протеинурией и гематурией обычно предлагают кортикостероиды, которые должны быть начаты до развития выраженной почечной недостаточности.

Ингибирование ангиотензина при Ig A-нефропатии

Ингибиторы АПФ или АРА II используются на том основании, что они снижаютартериальное давление, уменьшают протеинурию и выраженность гломерулярного фиброза. Пациенты с генотипом DD гена АПФ могут находиться под бо́льшим риском прогрессирования болезни, однако также могут с большей вероятностью лучше реагировать на ингибиторы АПФ или БРА. Для пациентов с артериальной гипертензией ингибиторы АПФ или БРА являются антигипертензивными препаратами выбора даже при относительно умеренной выраженности хронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек .

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибитор SGLT2 Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения может также использоваться у пациентов с протеинурией на фоне IgA-нефропатии, которая не купируется ингибиторами АПФ или БРА. В предварительно проведенном анализе подгрупп пациентов с IgA-нефропатией ингибиторы НГЛТ-2 (которые улучшают результаты у пациентов с протеинурией, обусловленной диабетической болезнью почек) снижали риск прогрессирования хронической болезни почек (1 Справочные материалы по лечению Иммуноглобулин А IgA-нефропатия представляет собой накопление IgA-иммунных комплексов в клубочках, проявляющееся медленно прогрессирующей гематурией, протеинурией и часто почечной недостаточностью... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ).

Кортикостероиды и иммуносупрессанты при IgA нефропатиии

Для пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания (т.е. протеинурией ≥ 1 г/день, расчетной скоростью клубочковой фильтрации [рСКФ] 20–120 мл/мин на 1,73 м2 после по крайней мере 3 месяцев поддерживающей терапии) было показано, что кортикостероиды замедляют скорость прогрессирования заболевания до почечной недостаточности (2 Справочные материалы по лечению Иммуноглобулин А IgA-нефропатия представляет собой накопление IgA-иммунных комплексов в клубочках, проявляющееся медленно прогрессирующей гематурией, протеинурией и часто почечной недостаточностью... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Прием более высоких доз кортикостероидов связан с более серьезными нежелательными явлениями (например, с инфекцией, требующей госпитализации).

Среди экспертов нет единого мнения относительно оптимального режима приема кортикостероидов. Один из протоколов использует метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней в начале 1-го, 3-го и 5-го месяца в сочетании с преднизолоном 0,5 мг/кг перорально через день в течение 6 месяцев. В другой схеме лечения используется преднизон, начиная с 1 мг/кг перорально 1 раз в день, с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев.

Из-за риска побочных эффектов, кортикостероиды, вероятно, должны быть в резерве для пациентов с любым из следующего:

  • Усиление или персистенция протеинурии (> 1 г/день), особенно в диапазоне нефротической протеинурии, несмотря на максимально интенсивную терапию ингибитором АПФ или БРА

  • Повышающийся уровень сывороточного креатинина

Комбинации кортикостероидов и циклофосфамида внутривенно в сочетании с преднизоном перорально используются при болезни тяжелой степени, такой как пролиферативная или серповидная (быстро прогрессирующая) нефропатия. Доказательства в пользу использования мофетил микофенолата являются противоречивыми; он не должен применяться в качестве терапии первой линии. Ни один из этих препаратов, однако, не предотвращает рецидива у пациентов после трансплантации. Следует также избегать использования иммуносупрессивной терапии для пациентов с прогрессирующей фиброзной болезнью почек, которая является необратимой.

Другие варианты лечения

Хотя для снижения избыточной продукции IgA и ингибирования мезангиальной пролиферации были предприняты и другие меры, данные, подтверждающие их применение, ограничены или отсутствуют, и ни одна из них не может быть рекомендована для планового лечения. К этим вмешательствам относятся исключение из диеты глютена, молочных продуктов, яиц и мяса; тонзиллэктомия; в/в введение иммуноглобулина в дозе 1 г/кг 2 дня в месяц в течение 3 месяцев с последующим в/м введением иммуноглобулина 0,35 мл/кг 16,5%-го раствора каждые 2 недели в течение 6 месяцев – все это теоретически снижает продукцию IgA. Гепарин, дипиридамол и статины – вот только несколько примеров ингибиторов пролиферации мезангиальных клеток in vitro.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al: A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 100(1):215-224, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.033

  • 2. Lv J, Wong MG, Hladunewich MA, et al: Effect of oral methylprednisolone on decline in kidney function or kidney failure in patients with IgA nephropathy: The TESTING randomized clinical trial. JAMA 327(19):1888-1898, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.5368

  • 3. Jäger C, Stampf S, Molyneux K, et al: Recurrence of IgA nephropathy after kidney transplantation: Experience from the Swiss transplant cohort study. BMC Nephrol 23(1):178, 2022. doi: 10.1186/s12882-022-02802-x

Прогноз при IgA-нефропатии

IgA-ассоциированная нефропатия обычно прогрессирует медленно; почечная недостаточность и артериальная гипертензия развиваются в течение 10 лет у 15–20% пациентов. Прогрессия до терминальной стадии почечной недостаточности Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек встречается в 25% случаев у пациентов после 20 лет заболевания. Если IgA-нефропатия диагностирована в детстве, прогноз обычно благоприятный. Однако постоянная гематурия неизменно приводит к артериальной гипертензии, протеинурии и почечной недостаточности. Факторы риска развития почечной недостаточности:

  • Протеинурия > 1 г/день

  • Повышенный уровень креатинина в сыворотке

  • Неконтролируемая артериальная гипертензия

  • Стойкая микрогематурия

  • Выраженные гломерулярные или интерстициальные фиброзные изменения

  • Полулуния при биопсии

Основные положения

  • Первичная нефропатия IgA-типа является наиболее распространенной причиной гломерулонефрита во всем мире, она наиболее часто встречается среди молодых людей, а также у лиц европеоидной расы и азиатов.

  • Диагноз следует заподозрить у пациентов с признаками гломерулонефрита невыясненной этиологии, особенно если он возникает в течение 2 дней после лихорадки или проявляется болями в боку.

  • Пациентов с уровнем креатинина > 1,2 мг/дл (106,08 мкмоль/л) или протеинурией > 300 мг/день необходимо лечить с помощью ингибиторов АПФ или БРА, и впоследствии ингибиторами НГКТ-2, если протеинурия сохраняется.

  • Кортикостероиды предназначены для пациентов с ухудшением функции почек или протеинурией (> 1 г/день), несмотря на лечение ингибиторами АПФ или БРА плюс ингибитор НГКТ-2.

  • Пациентам с пролиферативным повреждением или быстро прогрессирующим гломерулонефритом назначается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ