COVID-19 - это в первую очередь острый респираторный синдром, но он также может вызвать дисфункцию многих органов и систем организма, включая головной мозг и периферическую нервную систему.
COVID-19 может быть классифицирован как
Острый COVID-19: первые 4 недели после начала заболевания
Подострый COVID-19: симптомы и аномалии наблюдаются через 4–12 недель после начала острого COVID-19
Хронический COVID-19 (пост-COVID-19): симптомы и аномалии, которые сохраняются ≥ 12 недель после начала острого COVID-19 и не обьясняются альтернативным диагнозом
Постковидный синдром является распространенным термином, широко определяемым как симптомы, признаки и состояния, которые продолжаются или развиваются спустя ≥ 4 недель после начальной, обычно легкой фазы инфекции.
Массово отмечались неврологические и психоневрологические проявления COVID-19, которые могут наблюдаться в острой фазе и/или в период восстановления, который может быть продолжительным.
Патофизиология нейропсихиатрических проявлений, связанных с COVID
Острая фаза
SARS-CoV-2, коронавирус, вызывающий COVID-19, проникает в обонятельные луковицы. Это проникновение может обуславливать изменения запаха и вкуса; однако, неясно, поражает ли вирус непосредственно другие части центральной нервной системы (ЦНС).
Нейропсихиатрические проявления COVID-19 могут быть вторичным явлением, а не результатом прямой инфекции мозга; возможные механизмы включают:
Энцефалопатию, вторичную по отношению к факторам, распространенным при тяжелом заболевании, и осложнениям, которые возникают во время интенсивной терапии (например, гипоксия, электролитные нарушения, дисфункция печени и почек)
Вирус-индуцированную иммунную реакцию и аутоиммунность
Возможны определенные COVID-специфические осложнения, такие как повреждение эндотелия сосудов, гипервоспалительное состояние и/или коагулопатия
Острый, тяжелый COVID-19 часто вызывает системную гипоксемию и иногда гипоксическую энцефалопатию, которая сопровождается многочисленными хорошо известными нейропсихиатрическими проявлениями и последствиями, включая нарушения когнитивных функций и памяти, изменения личности и двигательные нарушения. Иногда остаточная энцефалопатия сохраняется, а иногда проявления никогда не исчезают полностью.
Независимо от причины, критическое заболевание подвергает пациентов риску психоневрологических осложнений, включая делирий и возбуждение. Особенно подвержены риску пожилые пациенты, которые находятся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и имеют основное цереброваскулярное заболевание, сердечную недостаточность или гипертонию. Риск обусловлен факторами, общими для критического заболевания и лечения в ОИТ, а не факторами, специфичными для заболевания, включая COVID-19. Эти факторы включают системную гипоперфузию, длительное использование седативных и других препаратов, нарушение циркадного ритма и циклов сна и бодрствования, метаболические нарушения (например, электролитные нарушения) и сепсис. При отстранении от привычной окружающей обстановки и поддержки семьи и друзей пожилые пациенты с или без явной деменции особенно уязвимы.
Вирус-индуцированная иммунная реакция и аутоиммунность также могут играть роль в патогенезе COVID-19. Многие пациенты с тяжелой формой COVID-19 испытывают гипервоспалительное состояние с выбросом провоспалительных цитокинов (цитокиновый шторм). Молекулярная мимикрия, при которой чужеродный антиген может напоминать аутоантиген, может вызвать аутоиммунную реакцию, потенциальный механизм развития нейропсихиатрических осложнений, связанных с COVID-19.
COVID-19-специфические осложнения могут быть связаны с рядом факторов, включая следующие:
Взаимодействие между рецепторами ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) и SARS-CoV-2: SARS-CoV-2 проникает в клетки посредством этого взаимодействия; считается, что это взаимодействие, возможно, повреждает эндотелиальные клетки сосудов, что приводит к микрососудистым нарушениям, которые могут повлиять на головной мозг. Рецепторы АПФ-2 также расположены во множестве нейронов периферической нервной системы и ЦНС.
Изменения паренхимы и сосудов головного мозга, вызванные SARS-CoV-2: Эти изменения могут привести к повреждению гематоэнцефалического и гематоликворного барьера, что приводит к воспалению нейронов, поддерживающих клеток и сосудистой сети головного мозга.
Тяжелое, генерализованное воспалительное состояние, которое поражает несколько органов, включая головной мозг: это состояние часто возникает в результате тяжелого COVID-19.
Тромбогенные эффекты COVID-19: Эти эффекты могут привести к тромбозу сосудов головного мозга и вызвать острый ишемический инсульт.
Хроническая фаза
После выздоровления от острого заболевания некоторые пациенты сообщают о широком спектре психоневрологических симптомов, которые сохраняются или проявляются в первые месяцы после начальной инфекции. Проблемы с мышлением, памятью и концентрацией (так называемый "мозговой туман") после критического заболевания у пациентов с COVID-19 могут возникать в результате гипоксии, дезадаптации или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Тем не менее, после COVID-19 умеренной тяжести также сообщалось о мозговом тумане, что предполагает, что указывает на возможную способствующую роль других факторов (1).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350
Симптомы и признаки нейропсихиатрических проявлений, связанных с COVID
Неврологические проявления были отмечены примерно у 80% госпитализированных пациентов с COVID-19 (1). Большое ретроспективное когортное исследование выявило высокую частоту неврологических и психических осложнений в течение 6 месяцев после госпитализации для COVID-19, особенно у пациентов с тяжелым заболеванием (2). Вегетативная дисрегуляция (дизавтономия, например, постуральная ортостатическая гипотензия) также может развиваться при COVID-19, чаще в хронической фазе.
Острые психоневрологические симптомы
Острые неврологические осложнения COVID-19 могут проявляться в виде неспецифических неврологических симптомов, таких как головная боль, головокружение, миалгия и усталость. Симптомы, более специфичные для COVID-19, включают потерю обоняния (аносмия) и вкусовых ощущений (агевзия). У тяжелобольных пациентов часто наблюдается делирий, вызывая колебания внимания, когнитивных функций и уровня сознания; могут преобладать ажитация или сонливость.
Редкие, но более тяжелые неврологические осложнения COVID-19 могут включать острый ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, менингит, энцефалит и судороги. Сообщалось о нервно-мышечных заболеваниях, таких как синдром Гийена-Барре (СГБ), но общая частота СГБ во время пандемии COVID-19, по-видимому, не отличается от исходной. Тем не менее, число других инфекций, которые могут вызвать эти заболевания (например, гриппа), во время пандемии уменьшилось, поэтому COVID-19 может увеличивать риск больше, чем другие инфекции.
Более тяжелые осложнения острого COVID-19, такие как ишемический или геморрагический инсульт, гипоксически-аноксическое повреждение, синдром задней обратимой энцефалопатии и острый диссеминированный миелит, могут привести к длительному или постоянному неврологическому дефициту, требующему обстоятельной реабилитации (1). (PRES-синдром – это острый или подострый клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся различными неврологическими симптомами, включая головную боль, измененное психическое состояние, судороги и нарушения зрения, а также характерным паттерном изменения сигнала в теменно-затылочной области, что отражает вазогенный отек [показано на МРТ]). Кроме того, острая критическая миопатия и периферические нейропатии, возникающие в результате острого COVID-19 или при использовании нервно-мышечных блокаторов, могут вызвать остаточные симптомы, которые сохраняются в течение недель или месяцев.
Постковидные и хронические психоневрологические симптомы
Многие пациенты (например, 80% в некоторых выборках, даже среди негоспитализированных пациентов) сообщают по более чем одном постоянном психоневрологическом симптоме, включая хроническое недомогание, диффузную миалгию и сон, не приносящий отдыха во время выздоровления и при постковидном синдроме (3). Когнитивные нарушения возникают с колебаниями или без них, включая затуманенность сознания, которая может проявляться в виде проблем с концентрацией внимания, памятью, пониманием речи и/или исполнительной функцией. Эти неврологические и когнитивные симптомы являются основными признаками постковидного синдрома и часто значительно влияют на повседневную деятельность.
Также распространены мигренеподобные головные боли (часто рефрактерные к традиционным анальгетикам), онемение и покалывание. Потеря вкуса и обоняния может сохраняться после разрешения других симптомов.
Симптомы аффективных расстройств, в основном тревожность и депрессия, являются распространенными и более вероятны у пациентов, выздоравливающих от COVID-19, чем у пациентов, выздоравливающих от гриппа или других серьезных инфекций дыхательных путей (2).
Пациенты также находятся в группе повышенного риска ПТСР с повторяющимися, навязчивыми воспоминаниями, повторяющими события и часто кошмарами; при наличии, ПТСР осложняет диагностику сопутствующих аффективных и тревожных расстройств (4).
В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе суммарная распространенность стойких психоневрологических симптомов у пациентов с постковидным синдромом была следующей (5):
Нарушение сна: 27,4%
Утомляемость: 24,4%
Объективные когнитивные нарушения: 20,2%
Тревожность: 19,1%
ПТСР: 15,7%
Субъективные когнитивные нарушения: 15.3%
Депрессия: 12,9%
Дизосмия: 11,4%
Извращение вкуса: 7,4%
Головная боль: 6,6%
Сенсомоторные нарушения: 5,5%
Головокружение: 2,9% (5)
Справочные материалы по симптоматике
1. Liotta EM, Batra A, Clark JR, et al; Frequent neurologic manifestations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients. Ann Clin Transl Neurol 7 (11):2221–2230, 2020. doi: 10.1002/acn3.51210
2. Taquet M, Geddes JR, Husain M, et al: 6-Month neurological and psychiatric outcomes in 236379 survivors of COVID-19: A retrospective cohort study using electronic health records. Lancet Psychiatry 8:416–427, 2021. doi: 10.1016/S2215-0366(21)00084-5
3. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350
4. Kubota T, Kuroda N, Sone D. Neuropsychiatric aspects of long COVID: A comprehensive review. Psychiatry Clin Neurosci 77 (2):84–93, 2023. doi: 10.1111/pcn.13508 Epub 2022 Dec 12.
5. Badenoch JB, Rengasamy ER, Watson C et al Persistent neuropsychiatric symptoms after COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Brain Commun 4(1):fcab297, 2021. doi: 10.1093/braincomms/fcab297
Диагностика нейропсихиатрических проявлений, связанных с COVID
Клиническая оценка
Исследование на наличие других этиологических факторов
МРТ головного мозга показана, если у пациентов наблюдаются очаговые неврологические дефициты и, скорее всего, если врачи подозревают, что психоневрологические симптомы обусловлены острым COVID.
Если у пациентов наблюдаются психоневрологические симптомы во время или после острого COVID, следует провести соответствующие лабораторные исследования для исключения альтернативных диагнозов (например, метаболических нарушений, инфекций и структурных нарушений ЦНС, психических расстройств).
Критерии диагностики специфических аффективных расстройств (например, большого депрессивного расстройства) и тревожных расстройств у пациентов с COVID такие же, как и у людей общей популяции. Если у пациента после острого COVID имеются когнитивные нарушения, помочь определить их и измерить их тяжесть может нейропсихологическое тестирование. Стандартные инструменты скрининга должны использоваться для выявления пациентов с тревогой, депрессией, нарушениями сна, ПТСР, дисавтономией и усталостью.
Лечение нейропсихиатрических проявлений, связанных с COVID
Поддерживающая терапия
Иногда антидепрессанты
Для большинства нейропсихиатрических осложнений COVID-19 основным корректирующим вмешательством является поддерживающая терапия. Важным является комплексный мультидисциплинарный подход, направленный на оптимальное ведение сопутствующих заболеваний у пациентов с постковидным синдромом.
Для пациентов с депрессией или тревогой, контролируемые исследования эффективности лечения отсутствуют. Однако, поскольку некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) обладают противовоспалительными свойствами, предполагают, что эти препараты улучшают воспалительное состояние, сопровождающее COVID-19, а также сопутствующее депрессивное расстройство.
Прогноз для нейропсихиатрических проявлений, связанных с COVID
Продолжительность и степень восстановления после нейропсихиатрических осложнений COVID-19 не установлена. Необходимы проспективные исследования с более длительным наблюдением.
Основные положения
У госпитализированных пациентов с COVID-19, вероятно, будут наблюдаться психоневрологические симптомы во время острой фазы и периода восстановления.
Во время острой фазы COVID-19 у тяжелобольных пациентов может наблюдаться делирий, возбуждение или сонливость.
После выздоровления от COVID-19, многие пациенты жалуются на стойкие психоневрологические симптомы (пролонгированный COVID); эти симптомы могут включать нарушения сна, утомляемость, нарушение памяти и когнитивных функций, головную боль, онемение и покалывание или аносмию.
Нейропсихологическое тестирование может быть полезно для определения когнитивных нарушений и измерения их тяжести.
У пациентов с острыми психоневрологическими симптомами или у пациентов, перенесших COVID-19, следует исключить альтернативные диагнозы с помощью соответствующих методов визуализации и лабораторных исследований.
Пациентов лечат с помощью поддерживающей терапии и антидепрессантов по мере необходимости, у пациентов с постковидным синдромом используют комплексный мультидисциплинарный подход для ведения сопутствующих заболеваний.
