Нарушения нейромышечной передачи воздействуют на нервно-мышечный синапс; они обычно являются причиной периодической мышечной слабости без сенсорных дефицитов.
(См. также Обзор заболеваний периферической нервной системы (Peripheral Nervous System Disorders)).
Нарушения нервно-мышечной передачи могут затрагивать
Постсинаптические рецепторы (например, при миастении гравис)
Пресинаптическое высвобождение ацетилхолина (например, при ботулизме)
Разрушение ацетилхолина в синапсе (например, в результате воздействия лекарственных препаратов или химических веществ)
Наиболее распространенным расстройством, которое поражает нервно-мышечную передачу, является миастения гравис.
Некоторые заболевания, которые в основном влияют на другие участки тела, (например, синдром мышечной скованности, синдром Исаакса) имеют нервно-мышечные проявления.
Миастенический синдром Ламберта-Итона
Синдром Итона-Ламберта обусловлен нарушением высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний. Многократное исследование нерва на высоких частотах (от 20 до 50 Гц) или одна супрамаксимальная стимуляция до и через 10 секунд после максимальной изометрической нагрузки показывает инкрементальный ответ до 400%. Диагностическим признаком пресинаптического нарушения нервно-мышечной передачи считается увеличение > 100%, но увеличение на ≥ 60% или более уже делает диагноз крайне вероятным.
Ботулизм
Ботулизм также развивается вследствие нарушения высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний, когда токсин спор Clostridium botulinum необратимо связывается со специфическим рецептором (синаптотагмином II типа) на пресинаптических терминальных холинергических нервных окончаниях. Результатом является сильная недостаточность, иногда с нарушением дыхания и затрудненным глотанием. Другие системные симптомы включают в себя мидриаз, сухость во рту, запор, задержку мочи и тахикардию, что связано с повышением симпатического тонуса из-за блокирования парасимпатической активности (антихолинергический синдром). Такие системные проявления отсутствуют при миастении.
При ботулизме на электромиографии (ЭМГ) отмечается умеренное снижение ответа на низкочастотную (2–3 Гц) повторную стимуляцию нерва с увеличением амплитуды после кратковременной (10 секунд) мышечной работы или при увеличении частоты раздражения (50 Гц).
Воздействие лекарственных препаратов или токсических веществ
Холинергические препараты, фосфорорганические инсектициды, и большинство нервно-паралитических газов (например, зарин) блокируют нервно-мышечную передачу импульсов чрезмерным воздействием ацетилхолина, который деполяризует постсинаптические рецепторы. В результате возникает сужение зрачка, обильное выделение мокроты в бронхах, колики в брюшной полости, диарея и недостаточность, напоминающая миастению (холинэргический синдром).
Аминогликозиды и полипептидные антибиотики уменьшают пресинаптическое высвобождение ацетилхолина и чувствительность к нему постсинаптической мембраны. На фоне латентной миастении высокие концентрации этих антибиотиков в сыворотке усугубляют нервно-мышечный блок. Продолжительное лечение пеницилламином может сопровождаться обратимым синдромом, который клинически и по данным ЭМГ напоминает миастению. Избыточное применение магнезии перорально или внутривенно (когда уровень в крови достигает 8-9 мг/дл [4-4,5 ммоль/л]) также может привести к развитию выраженной мышечной слабости, напоминающей миастенический синдром. Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (например, ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб), относящиеся к классу противоопухолевых препаратов, имеют побочные эффекты, связанные с иммунной системой, у < 1% пациентов; однако сообщения об этих побочных эффектах (включая миастению) продолжают поступать.
Лечение включает в себя устранение токсического воздействия лекарственного препарата или химического вещества, при необходимости – проведение ИВЛ с пребыванием в отделении интенсивной терапии. Для уменьшения избыточной бронхиальной секреции при холинергическом синдроме применяется атропин в дозе 0,4–0,6 мг перорально 3 раза в день. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами или нервно-паралитическим газом могут потребоваться более высокие дозы атропина (например, 2–4 мг внутривенно каждые 5 минут).
