Артериит Такаясу представляет собой воспалительное заболевание, поражающее аорту, ее ветви и легочные артерии. Возникает преимущественно у молодых женщин. Этиология неизвестна. Воспаление сосудов может вызывать артериальный стеноз, окклюзию, дилатацию или формирование аневризм. Заболевание может начинаться с асимметрии пульса или разных значений артериального давления на конечностях (например, на обеих руках или обеих ногах, или на руке и ноге, расположенных на одной стороне), мышечной слабости и спастических болей в конечностях, симптомов пониженной перфузии головного мозга (например, преходящих нарушений зрения, транзиторных ишемических атак, инсультов) и гипертонии или её осложнений. Для диагностики используют аортографию или магнитно-резонансную ангиографию. Проводят терапию глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами; для лечения выраженной ишемии органов применяется васкулярное хирургическое вмешательство, например шунтирование.
(См. также Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)).
Артериит Такаясу является редкой патологией. Он наиболее распространен в Азии, но встречается по всему миру. Соотношение женщины/мужчины составляет 8:1. Возраст начала обычно колеблется от 15 до 30 лет. В Северной Америке ежегодная заболеваемость составляет 2,6 случая на миллион.
Этиология артериита Такаясу
Причина артериита Такаясу неизвестна. Могут участвовать клеточно-опосредованные иммунные механизмы.
Патофизиология артериита Такаясу
Артериит Такаясу поражает преимущественно крупные артерии эластического типа. Чаще всего поражаются
безымянная и подключичная артерии
Аорта (в основном восходящий отдел и дуга аорты)
Общие сонные артерии
Почечные артерии
У большинства пациентов возникают стенозы или окклюзии. Аневризмы формируются примерно у трети больных. Обычно стенки аорты и ее ветвей неравномерно утолщаются, интима сморщивается. При поражении дуги аорты устья крупных артерий, отходящих от аорты, могут значительно сужаться и даже облитерироваться за счет утолщения интимы. У половины больных поражаются также легочные артерии. Иногда вовлекаются ветви легочной артерии среднего калибра.
При гистологическом исследовании на ранней стадии выявляется мононуклеарная инфильтрация адвентиции, периваскулярно окружающая vasa vasorum. Позднее может формироваться выраженная мононуклеарная инфильтрация средней оболочки, которая иногда сочетается с гранулематозными изменениями, гигантскими клетками и очаговым некрозом средней оболочки. Морфологические изменения могут быть неотличимы от гигантоклеточного артериита. Воспалительная инфильтрация может обусловливать выраженное утолщение пораженной артерии с последующим сужением просвета и окклюзией.
Симптомы и признаки артериита Такаясу
В большинстве случаев заболевание начинается с очаговой симптоматики, отражающей снижение кровотока в пораженном органе или конечности.
Около 50% пациентов жалуются на такие системные симптомы, как лихорадка, недомогание, ночная потливость, потеря веса, утомляемость и/или артралгии.
Повторные движения руки или удерживание руки в поднятом положении может вызывать боль и усталость. Пульс на руках и ногах может быть ослабленным и асимметричным. В конечностях могут обнаруживаться признаки ишемии (например, ощущение холода, перемежающаяся хромота). Шумы часто выслушиваются на подключичных артериях (над ключицей в надключичной ямке), плечевых артериях, сонных артериях, брюшной аорте или бедренных артериях. Характерно снижение артериального давления на одной или обеих руках.
Поражение сонных и позвоночных артерий снижает церебральный кровоток, что проявляется головокружением, синкопальными состояниями, ортостатической гипотонией, головными болями, преходящими нарушениями зрения, транзиторными ишемическими атаками или инсультами.
Поражения в результате стеноза подключичной артерии вблизи отхождения позвоночной артерии может приводить к возникновению неврологических признаков ишемического нарушения в вертебробазилярном бассейне или синкопальных состояний при движении рукой (так называемый синдром подключичного обкрадывания). Эти явления обусловлены обратным кровотоком через позвоночную артерию, снабжающую подключичную артерию дистальнее стеноза, и расширением артериального русла верхней конечности при нагрузке.
Стенокардия или инфаркт миокарда могут быть обусловлены сужением устья коронарной артерии вследствие аортита или коронариита. При значительном расширении восходящей аорты может возникать аортальная регургитация. Может развиться сердечная недостаточность.
Обструкция нисходящей грудной аорты иногда вызывает признаки коарктации аорты (например, артериальную гипертензию, головные боли, перемежающуюся хромоту). При сужении брюшной аорты или почечных артерий может развиться реноваскулярная гипертензия. Может развиться перемежающаяся хромота руки или ноги.
Вовлекаются легочные артерии, иногда эти изменения приводят к легочной гипертензии. Вовлечение ветвей легочной артерии среднего калибра может привести к легочным инфарктам. Поскольку артериит Такаясу имеет хроническое течение, может развиться коллатеральное кровообращение. В связи с этим ишемические язвы или гангрена вследствие обструкции артерий конечностей встречаются редко.
Диагностика артериита Такаясу
Магнитно-резонансная ангиография, иногда КТ-ангиография или аортальная артериография
Диагноз артериита Такаясу можно предположить при наличии ишемии органов, кровоснабжающихся от аорты или ее ветвей, при ослаблении или отсутствии периферического пульса у пациента с низким риском атеросклероза и другими заболеваниями аорты, особенно у молодых женщин. В пользу данного диагноза у этих пациентов свидетельствуют также артериальные шумы и различный пульс или артериальное давление на правой и левой конечностях или верхней и нижней конечностях с одной стороны.
Раньше для подтверждения диагноза требовалась аортоартериография, однако теперь вместо нее могут быть использованы магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография для оценки всех ветвей аорты. К характерным признакам относятся стеноз, окклюзия, неравномерность просвета артерии, постстенотическая дилатация, коллатеральные артерии вокруг стенозированного сосуда и аневризмы.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Артериальное давление измеряется на всех конечностях. Тем не менее, точное измерение артериального давления может быть затруднено. При тяжелом поражении обеих подключичных артерий системное артериальное давление можно достоверно определить только на ногах. Если поражены обе подключичные артерии, и у пациента имеется коарктация нисходящей аорты и/или поражение подвздошных и бедренных артерий, достоверное определение артериального давления невозможно ни в одной из конечностей. Тогда необходимо измерить центральное АД при ангиографии для исключения скрытой гипертензии, которая может вызывать осложнения.
На скрытую гипертонию могут также указывать признаки гипертонической ретинопатии при фундоскопическом исследовании и/или признаки концентрической гипертрофии левого желудочка на эхокардиограмме. Если не диагностирована гипертензия в тяжелой форме, то ее осложнения можно принять за признаки васкулита, вызывающего ишемию органов.
Лабораторные тесты неспецифичны и не помогают установить диагноз. Частыми признаками являются анемия хронического заболевания, увеличение количества тромбоцитов, иногда отмечается повышение числа лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и содержания С-реактивного белка.
Ниже приведены показатели активности артериита Такаясу:
Симптомы и признаки: новые системные симптомы (например, лихорадка, утомляемость, потеря веса, анорексия, ночная потливость), симптомы, указывающие на васкулит с вовлечением новых артериальных бассейнов (например, перемежающаяся хромота), новые шумы и/или изменения в показателях артериального давления
Лабораторные исследования: признаки воспаления, которые определяются исследованиями крови (хотя уровень маркеров воспаления может быть нормальным при активном артериите)
Методы визуализации: развитие стеноза или аневризм в ранее непораженных артериях (исследование с помощью периодической визуальной диагностики [обычно магнитно-резонансной ангиографии])
Примечательно, что артериит Такаясу может прогрессировать бессимптомно, даже когда клинические и лабораторные исследования указывают на полную ремиссию. Поэтому периодическая визуализация аорты и крупных артерий является обязательной. Необходимо регулярно измерять артериальное давление в непораженной конечности.
Следует исключить заболевания, сходные с артериитом Такаясу. Они включают:
Врожденные невоспалительные заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса–Данлоса или синдром Марфана)
Сосудистые инфекции (туберкулезная, грибковая или сифилитическая)
фибромускулярные дисплазии
Заболевания, вызывающие артериальный тромбоз (например, состояние гиперкоагуляции)
Идиопатические воспалительные состояния (например, анкилозирующий спондилоартрит с аортитом, ревматоидный артрит, синдром Когана или синдром Бехчета, болезнь Кавасаки, саркоидоз)
Все эти нарушения могут поражать крупные сосуды.
Прогноз при артериите Такаясу
У 20% больных заболевание имеет монофазное течение. В остальных случаях отмечается рецидивирующе-ремиттирующее или хроническое и прогресирующее течение. Даже если клинические симптомы и изменения лабораторных показателей указывают на неактивность заболевания, новые сосудистые поражения продолжают возникать, что выявляется при визуализирующих исследованиях. Прогрессирующее течение и наличие осложнений (например, гипертензия, аортальная регургитация, сердечная недостаточность, аневризма) являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Лечение артериита Такаясу
Кортикостероиды
В некоторых случаях иммунодепрессанты
Антигипертензивные лекарства и/или эндоваскулярное вмешательство в случае необходимости
Лекарственные препараты
Краеугольным камнем в терапии артериита Такаясу являются глюкокортикоиды. Оптимальная доза, режим снижения и длительность лечения четко не определены. Монотерапия глюкокортикоидами индуцирует ремиссию у большинства больных. Обычно используется преднизолон. Обычно назначают преднизон начиная с 1 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 1–3 мес, затем дозу постепенно снижают в течение нескольких месяцев. Более низкие начальные дозы также могут индуцировать ремиссию. Примерно у половины больных, несмотря на хороший начальный эффект, отмечается рецидив после снижения дозы или отмены препарата.
У некоторых больных успешно применяли метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) (например, инфликсимаб) и тоцилизумаб (1, 2). Их назначают, если глюкокортикоиды недостаточно эффективны или не удается снизить их дозировку. Лечение метотрексатом начинают с дозы 0,3 мг/кг 1 раз в неделю, затем ее повышают до 25 мг в неделю. Также может быть использован микофенолата мофетил. Циклофосфамид можно назначать пациентам с коронарным васкулитом или другими серьезными осложнениями, связанными с активным артериитом.
Часто назначают антитромбоцитарный препарат (например, аспирин по 325 мг перорально 1 раз в день), поскольку тромбоцит-опосредованная окклюзия может играть роль в прогрессировании ишемии. Необходимо активно лечить артериальную гипертензию; в этом случае могут быть эффективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Процедуры
Если медикаментозная терапия не дает достаточного эффекта, то для восстановления кровотока в ишемизированные ткани может потребоваться хирургическое вмешательство, обычно – шунтирование. Показания включают следующие:
недостаточность аортального клапана;
стеноз коронарных артерий, вызывающий заболевание коронарной артерии или ишемическую кардиомиопатию, сопровождающиеся симптоматикой;
расслоение увеличенной аневризмы аорты;
тяжелая вторичная гипертензия на фоне стеноза почечной артерии, не поддающаяся лечению;
ишемия конечностей, которая препятствует нормальной повседневной деятельности;
ишемия головного мозга;
Коарктация аорты
невозможность достоверно измерить артериальное давление (в любой из конечностей)
Создание анастомоза с использованием аутологичного трансплантата дает лучшие результаты. Анастомоз следует накладывать на непораженные участки артерий, чтобы предотвратить формирование аневризм и окклюзию; сосуды, которые предположительно могут быть затронуты в будущем, например, подключичные артерии, обычно не используют для реваскуляризации.
Чрескожная коронарная ангиопластика связана с минимальным риском и может быть эффективна при поражении небольших участков сосудов. Частота рестеноза в отдаленном периоде гораздо выше, чем при создании анастомоза. Стентирование сосудов обычно не рекомендуется, поскольку частота рестеноза очень высока.
При аортальной регургитации может потребоваться вмешательство на аортальном клапане с замещением устья аорты.
Справочные материалы по лечению
1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. Rheumatology 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380
2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321
Основные положения
Артериит Такаясу является редким заболеванием, поражающим в основном женщин в возрасте от 15 до 30 лет.
Вовлечение аорты, легочной артерии и их ветвей может вызвать такие проявления, как асимметрия пульса или артериальное давление, мышечная слабость и спастические боли в конечностях, симптомы пониженной перфузии головного мозга (например, преходящие нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки, инсульты) и гипертония (системная и легочная) или её осложнения.
Диагностику проводят с помощью магнитно-резонансной ангиографии, иногда КТ или стандартной ангиографии.
Лечение включает кортикостероиды, другие иммунодепрессанты, аспирин и при наличии показаний – антигипертензивные препараты.
Если, несмотря на лекарственную терапию, у пациента развиваются серьезные сосудистые осложнения (например, ишемия органов-мишеней; расслоение аорты на фоне ее коарктации или недостаточность аортального клапана), следует поставить вопрос об эндоваскулярном вмешательстве.
