Передний ахиллобурсит представляет собой воспаление ретроахилловой синовиальной сумки, расположенной кпереди (глубоко) от места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Диагностика основывается на клинических данных. Лечение может включать локальную инъекцию глюкокортикоида.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Бурсит пятки
В норме, есть лишь одна пяточная синовиальная сумка, располагающаяся между ахилловым сухожилием и пяточной костью. Эта околосуставная полость может стать воспаленной, отечной и болезненной, в результате чего развивается передний бурсит ахиллова сухожилия. |
Бурсит развивается в результате трения или раздражения, травмы (например, вызванной ношением жесткой или неверно подобранной обуви) или артрита (например, ревматоидного артрита, подагры). В редких случаях тяжелое воспаление может приводить к формированию мелких эрозий пяточной кости.
Синдром Os trigonum
Синдром треугольной кости обычно проявляется болью в задней части голеностопного сустава, которая может имитировать симптомы заболеваний ахиллова сухожилия, таких как ретрокальканеальный бурсит. Это результат частично или не полностью сросшейся добавочной косточки, расположенной рядом с сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы (FHL) в месте его пересечения подтаранного сустава на задней поверхности таранной кости и выше пяточной кости. Наличие треугольной кости не всегда сопровождается развитием болевого синдрома. Однако у пациентов, у которых развивается боль в задней части голеностопного сустава на фоне повторяющейся нагрузки, связанной с подошвенным сгибанием большого пальца стопы (например, у балерины, танцующей «на пуантах», или при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе), следует заподозрить синдром треугольной кости (os trigonum).
При МРТ выявляются изменения интенсивности сигнала в области добавочной кости, а также в прилежащем участке сухожилия ДСБПС.
Лечение состоит из противовоспалительных препаратов и иммобилизации, а также снижения физической активности. Голеностопный бандаж на шнуровке в сочетании с обувью с жесткой подошвой или вкладышем из углеродного волокна может ограничить нагрузочные движения, позволяя пациенту сохранять способность к передвижению.
Если консервативное лечение недостаточно, следует рассмотреть хирургическое удаление os trigonum. Делают небольшой открытый разрез на латеральной стороне ахиллова сухожилия. Использование артроскопического инструментария для заднего доступа к голеностопному суставу позволяет выполнить удаление добавочной кости, одновременно сводя к минимуму риск повреждения прилегающих структур, включая сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы (FHL) и медиальный сосудисто-нервный пучок голеностопного сустава.
Симптомы и признаки переднего бурсита ахиллова сухожилия
Симптомы и признаки бурсита вследствие травмы или подагры развиваются быстро; но, если их причиной являются другие системные заболевания (например, ревматоидный артрит), то они развиваются постепенно. Наиболее часты жалобы на боль, припухлость и повышение местной температуры задней поверхности пятки, затруднения при ходьбе и ношении обуви. Отмечается болезненность сумки. Вначале наблюдается отечность, локализованная перед местом прикрепления ахиллова сухожилия, но со временем она распространяется в медиальном и латеральном направлениях.
Диагностика переднего бурсита ахиллова сухожилия
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда инструментальное исследование
Диагноз в основном основывается на клинических данных. Боль возникает при медиальной и латеральной пальпации ахиллова сухожилия непосредственно проксимальнее точки его прикрепления к пяточной кости, особенно при максимальном тыльном сгибании голеностопного сустава. Подъем на носок стоя на пораженной конечности также должен вызывать боль при активном движении в суставе.
На данной сагиттальной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томограмме визуализируется передняя сумка ахиллова сухожилия (указана стрелкой).
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости обычно приводит к появлению болезненности в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Дифференциальную диагностику перелома и бурсита проводят на основе локализации повышения местной температуры и отечности по ходу сухожилия и боли, преимущественно в мягких тканях. Кроме того, попеременные надавливания на обе стороны перед ахилловым сухожилием, осуществляемые при помощи большого и указательного пальца, вызывают боль. В дифференциальную диагностику включают наличие симптоматического синдрома os trigonum, а также тендинопатии длинного сгибателя большого пальца стопы (1).
Рентгенограммы выполняют для исключения перелома и выявления эрозивных изменений пяточной кости, характерных для хронического ревматоидного артрита, подагры или спондилоартропатий. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ахиллова сухожилия может подтвердить наличие бурсита и исключить альтернативные диагнозы, такие как частичный или полный разрыв сухожилия, а также стрессовый перелом пяточной кости. МРТ также помогает дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости и синдром треугольной кости (os trigonum).
На этой боковой рентгенограмме показана треугольная кость (os trigonum) (круг).
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Справочные материалы по диагностике
1. McAlister JE, Urooj U: Os Trigonum Syndrome. Clin Podiatr Med Surg 38(2):279-290, 2021. doi:10.1016/j.cpm.2020.12.011
Лечение переднего бурсита ахиллова сухожилия
Стелька/защита проблемной зоны, обувь с открытым задником
Внутрисумчатая инъекция растворимого глюкокортикоида в комбинации с анестетиком
Для пациентов с бурситом могут быть эффективны инъекция глюкокортикоида в сочетании с анестетиком, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и согревающие или холодные компрессы. Необходимо следить за тем, чтобы вводить препарат только в синовиальную сумку, а не в само сухожилие, поскольку инъекция в сухожилие может привести к его ослаблению или надрыву, что предрасполагает к последующему разрыву (см. Рекомендации по применению инъекций глюкокортикоидов).
Хирургическое иссечение бурсы показано пациентам, у которых консервативная терапия оказалась недостаточно эффективной (1). Иссечение выполняется эндоскопическим доступом, позволяющим проводить минимально инвазивную обработку синовиальной сумки наряду с резекцией костных выступов пяточной кости.
Справочные материалы по лечению
1. Ortmann FW, McBryde AM: Endoscopic bony and soft-tissue decompression of the retrocalcaneal space for the treatment of Haglund deformity and retrocalcaneal bursitis. Foot Ankle Int 28(2):149-153, 2007. doi:10.3113/FAI.2007.0149
