Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. ТГВ возникает в результате сочетания ряда условий, ухудшающих отток крови по венам, приводящих к повреждению или дисфункции эндотелия либо вызывающих гиперкоагуляцию. ТГВ может протекать асимптомно либо сопровождаться болевым синдромом и отеком конечности; непосредственным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз ставится на основании анамнеза, физикального обследования и анализов, обычно с помощью дуплексного ультразвукового исследования. При подозрении на ТГВ иногда определяют уровень D-димера; отрицательный результат помогает исключить ТГВ, в то время как положительный результат не является специфичным и требует проведения дополнительных исследований для подтверждения диагноза ТГВ. Основным методом лечения является назначение антикоагулянтов. Прогноз благоприятен при своевременном и адекватном лечении. К распространенным долгосрочным осложнениям относится венозная недостаточность с посттромботическим синдромом или без него.
ТГВ наиболее часто затрагивает глубокие вены нижних конечностей и вены таза (см. рисунок ). ТГВ реже развивается в глубоких венах верхних конечностей (< 5% случаев ТГВ) (1).
Глубокие вены нижних конечностей
ТГВ нижних конечностей гораздо чаще приводит к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), чем ТГВ верхних конечностей, возможно, из-за большего объема тромба (2). Большинство проксимальных ТГВ образуются в бедренной или подколенной вене, и до 38% случаев тромбы распространяются проксимальнее в подвздошно-бедренные вены (2, 3, 4). ТГВ дистальных или икроножных вен обычно вовлекает задние большеберцовые или малоберцовые вены. Дистальные или икроножные тромбозы вены менее вероятно являются источником крупных эмболий, но могут распространяться на проксимальные вены бедра и оттуда вызывать легочную эмболию. Бессимптомная ТЭЛА имеется примерно у 50% больных с ТГВ, и как минимум 30% пациентов с ТЭЛА имеют выявляемый ТГВ (5).
Здравый смысл и предостережения
|
Общие справочные материалы
1. Yamashita Y, Morimoto T, Amano H, et al. Deep vein thrombosis in upper extremities: Clinical characteristics, management strategies and long-term outcomes from the COMMAND VTE Registry. Thromb Res. 2019;177:1-9. doi:10.1016/j.thromres.2019.02.029
2. Freund Y, Cohen-Aubart F, Bloom B. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815
3. Broholm R, Bækgaard N, Hansen S, et al. Significance of Partial or Complete Thrombosis of the Common and Deep Femoral Vein in Patients With Deep Vein Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):570-575. doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.016
4. De Maeseneer MG, Bochanen N, van Rooijen G, Neglén P. Analysis of 1,338 Patients with Acute Lower Limb Deep Venous Thrombosis (DVT) Supports the Inadequacy of the Term "Proximal DVT". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(3):415-420. doi:10.1016/j.ejvs.2015.11.001
5. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2022 Jul;162(1):269]. Chest. 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
Этиология тромбоза глубоких вен
Развитию ТГВ могут способствовать множество факторов (см. таблицу ). Онкологические заболевания являются фактором риска ТГВ, особенно у пожилых и у пациентов с рецидивирующими тромбозами. Примерно у 1–5% всех пациентов с онкологическими заболеваниями ежегодно развивается венозная тромбоэмболия (ВТЭ) (1, 2, 3). Эта связь наиболее выражена при раке поджелудочной железы, легкого и яичников, а также при злокачественных опухолях головного мозга и онкогематологических заболеваниях (2, 4). У пациентов с предположительно идиопатическим ТГВ могут быть скрытые злокачественные новообразования, однако обширное обследование на наличие опухоли не рекомендуется, если у пациентов нет факторов риска развития специфических видов рака или симптомов, указывающих на скрытое злокачественное новообразование (5).
Справочные материалы по этиологии
1. Horsted F, West J, Grainge MJ. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9(7):e1001275. doi:10.1371/journal.pmed.1001275
2. Martens KL, Li A, La J, et al. Epidemiology of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients With Solid and Hematologic Neoplasms in the Veterans Affairs Health Care System. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2317945. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17945
3. Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. doi:10.1182/blood.2020007338
4. Betts MB, Liu X, Junqueira DR, et al. Risk of Venous Thromboembolism by Cancer Type: A Network Meta-Analysis. Semin Thromb Hemost. 2024;50(3):328-341. doi:10.1055/s-0044-1779672
5. D'Astous J, Carrier M. Screening for Occult Cancer in Patients with Venous Thromboembolism. J Clin Med. 2020;9(8):2389. Published 2020 Jul 27. doi:10.3390/jcm9082389
Патофизиология тромбоза глубоких вен
В классическом понимании тромбоз развивается вследствие сочетания нарушенного кровотока (стаза), повреждения эндотелия и гиперкоагуляции (триады Вирхова).
Тромбоз глубоких вен обычно начинается со створок венозных клапанов. Тромбы состоят из тромбина, фибрина и эритроцитов с относительно небольшим количеством тромбоцитов (красные тромбы); без лечения тромбы могут распространяться проксимально в легкие.
ТГВ нижних конечностей наиболее часто возникает из-за:
Нарушения венозного оттока (например, у обездвиженных больных)
Эндотелиальной травмы или дисфункции (например, после переломов ног)
Гиперкоагуляции
ТГВ верхних конечностей наиболее часто является результатом (1):
Повреждения эндотелия при канюляции центральных вен, электродами кардиостимуляторов или при инъекционном введении препаратов
ТГВ верхних конечностей изредка возникает как часть синдрома верхней полой вены (ВПВ) (сдавление или прорастание опухоли в верхнюю полую вену, вызывающая такие симптомы, как отек лица, набухание шейных вен и покраснение лица) либо является следствием гиперкоагуляции или сдавления подключичной вены в месте ее выхода из грудной клетки (1). Компрессия может быть вызвана нормальным или добавочным первым ребром или фиброзной связкой (синдром грудного выхода) или возникать при напряженной работе рукой ("тромбоз усилия" или синдром Педжета-Шреттера, который встречается редко).
Осложнения
Распространенные осложнения ТГВ включают:
Посттромботический синдром (хроническая венозная недостаточность)
Намного реже острый массивный ТГВ приводит к развитию белой болевой флегмазии или синей болевой флегмазии, которые, если их своевременно не диагностировать и не лечить, могут привести к венозной гангрене.
При белой болевой флегмазии, редком осложнении ТГВ во время беременности, пораженная нога становится молочно-белого цвета или бледнее кожи остальных участков тела. Патофизиология остается неясной, но при отеке давление в мягких тканях может стать выше давления капиллярной перфузии, что приведет к ишемии тканей и венозной гангрене. Белая болевая флегмазия может прогрессировать до синей болевой флегмазии.
В случае синей болевой флегмазии массивный илеофеморальный венозный тромбоз вызывает почти полную венозную окклюзию. Нижняя конечность становится ишемизированной, чрезвычайно болезненной и приобретает цианотичный или фиолетовый цвет. Патофизиология может включать остановку венозного и артериального кровотока в нижних конечностях из-за прекращения венозного оттока или массивного отека, блокирующего артериальный кровоток. Следствием может быть венозная гангрена.
Инфекция редко развивается в венозных тромбах. Гнойный тромбофлебит яремной вены (синдром Lemierre) – бактериальная (обычно анаэробная) инфекция внутренней яремной вены и окружающих мягких тканей, может быть следствием тонзиллофарингита и часто осложняется бактериемией и сепсисом. При септическом тазовом тромбофлебите тромбоз вен таза возникает в послеродовом периоде и инфицируется, вызывая перемежающуюся лихорадку. Гнойный (септический) тромбофлебит – бактериальное инфицирование поверхностных периферических вен, представляющее собой инфицирование и тромбообразование и обычно вызывается венозной катетеризацией.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Bosch FTM, Nisio MD, Büller HR, van Es N. Diagnostic and Therapeutic Management of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. J Clin Med. 2020;9(7):2069. doi:10.3390/jcm9072069
Симптомы и признаки тромбоза глубоких вен
ТГВ может развиваться у амбулаторных пациентов либо как осложнение хирургической операции, либо при тяжелых, длительно протекающих заболеваниях major medical illness. У госпитализированных пациентов из группы высокого риска тромбоз глубоких вен часто протекает бессимптомно, поскольку такие типичные проявления, как отек, гиперемия и болезненность, могут быть менее выражены у пациентов, находящихся на постельном режиме, по сравнению с пациентами, сохраняющими двигательную активность.
При появлении симптоматика ТГВ (например, неинтенсивная тупая боль, болезненность по ходу вен, отек, покраснение) неспецифична, отличается по частоте и интенсивности и совпадает при поражении верхних и нижних конечностей. Расширенные коллатеральные поверхностные вены становятся видимыми или начинают пальпироваться. Неприятные ощущения в икрах, появляющиеся при сгибании в голеностопном суставе с разогнутым коленом (симптом Хоманса), иногда имеют место при наличии ТГВ дистальных отделов нижних конечностей, но этот симптом малочувствителен и неспецифичен. Болезненность, отек всей ноги, разница в окружности голеней > 3 см, ямочный отёк и наличие коллатеральных поверхностных вен являются наиболее специфичными признаками; ТГВ вероятен при сочетании ≥ 3 признаков при отсутствии другой вероятной причины (см. таблицу ).
Может наблюдаться субфебрилитет; ТГВ может быть причиной лихорадки, не имеющей явной причины, особенно в послеоперационном периоде. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии, если возникают, то могут включать одышку, и плевритическую боль в груди.
Шкала Уэллса: вероятность тромбоза глубоких вен на основе клинических факторов
Факторы |
Болезненность в проекции вен голени и бедра |
Отек всей нижней конечности |
Отек голени (разница между окружностями голеней > 3 см, измеренная на уровне 10 см дистальнее большеберцовой бугристости) |
Пастозность, более выраженная с пораженной стороны |
Расширенные поверхностные коллатеральные вены |
Активный рак (лечение продолжается или проводилось в течение предыдущих 6 месяцев) |
Иммобилизация нижних конечностей (например, вследствие паралича, пареза, длительного нахождения в вертикальном положении либо путешествия на большие расстояния) |
Хирургические вмешательства, подразумевающие неподвижное положение > 3 дней в течение последних 4 недель |
ТГВ в анамнезе |
Вероятность |
Вероятность суммирует число факторов за вычетом 2 если другой диагноз также вероятен либо вероятен более, чем тромбоз глубоких вен.
|
По данным Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207. doi: 10.1001/jama.295.2.199 and Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006;175(9):1087-1092. doi: 10.1503/cmaj.060366 |
Частыми причинами асимметричного отека ног, имитирующими ТГВ являются:
Травма мягких тканей
Сдавливание тазовой вены
Обструкция лимфатических сосудов таза
Киста подколенной ямки (включая кисту Бейкера), препятствующая венозному возврату
Менее распространенными причинами являются опухоли брюшной полости или таза, которые препятствуют венозному или лимфатическому оттоку.
Симметричный двусторонний отек ног - типичный результат использования лекарственных веществ, провоцирующих застойные отеки (например, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, эстроген, высокие дозы опиатов), венозной гипертензии (обычно вследствие недостаточности правых отделов сердца) и гипоальбуминемии; тем не менее, такой отек может быть асимметричным, если имеется венозная недостаточность, более выраженная с одной стороны.
Частые причины боли голени, имитирующие острый ТГВ включают:
Целлюлит который вызывает болезненную эритему голени
Разрыв подколенной кисты (псевдо-ТГВ) бывает причиной отёка голени, боли и иногда появления кровоподтёка в области медиальной лодыжки
Частичный или полный разрыв мышц или сухожилий икроножной мышцы
Диагностика тромбоза глубоких вен
Ультаразвука
Иногда Д-димер тест
Анамнез и физикальный осмотр помогают определить вероятность ТГВ до проведения тестирования (см. таблицу ). Диагностика проводится при помощи ультразвукового исследования с допплеровским определением потоков (дуплексное сканирование). Необходимость дополнительных исследований (например, определения уровня D-димера), их выбор и последовательность зависят от предтестовой вероятности и в ряде случаев от результатов ультразвукового исследования. (См. рисунок .)
Алгоритм обследования при подозрении на тромбоз глубоких вен
* На основании такого инструмента принятия клинических решений, как критерии Уэллса. † Скорректированный по возрасту пороговый уровень D-димера рассчитывается как возраст пациента, умноженный на 10 нг/мл (10 мкг/л), и применяется у пациентов старше 50 лет с подозрением на венозную тромбоэмболию. По данным Chopard R, Albertsen IE, Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020;324(17):1765-1776. doi:10.1001/jama.2020.17272 |
Не существует единого оптимального протокола обследования; один из подходов заключается в первоначальной оценке вероятности ТГВ с использованием валидированного клинического прогностического правила, такого как шкала Уэллса (1). У пациентов с низкой вероятностью отрицательный результат теста на D-димер считается достаточным для исключения ТГВ и позволяет избежать дальнейших визуализирующих исследований (2, 3). У пациентов с высокой вероятностью, оцененной с помощью клинического прогностического правила, или при положительном результате теста на D-димер для диагностики (или исключения) ТГВ применяется компрессионное ультразвуковое исследование (4).
Ультаразвука
Изображение слева показывает частичное сжатие общей бедренной вены (стрелки). На изображении справа видно дефект заполнения цветового допплеровского потока Эти проявления соответствуют наличию тромба.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ультразвуковое исследование идентифицирует тромбы путем прямой визуализации венозной выстилки и при выявлении ненормальной сжимаемости вены либо, при допплеровском исследовании, при выявлении нарушенного венозного кровотока. Чувствительность теста для выявления ТГВ нижних конечностей составляет примерно 90%, а специфичность — 98% (5).
D-Димер
D-димер является побочным продуктом деградации фибрина; повышение его уровня предполагает недавнее появление и разрушение тромбов. В отличие от компрессионного ультразвукового исследования, тест на D-димер обладает высокой чувствительностью (около 96%), но низкой специфичностью (около 37%) (4). Положительный результат этого теста не является специфичным, т. к. уровень D-димера может повышаться вследствие ряда других причин (например, заболевания печени, травма, беременность, положительный ревматоидный фактор, воспаление, недавнее хирургическое вмешательство, злокачественные новообразования), что требует более тщательного обследования. Уровень D-димера также увеличивается с возрастом, что еще больше снижает специфичность у пожилых пациентов (6).
Альтернативные методы визуализации
Контрастная компьютерная томографическая венография и магнитно-резонансная венография — это другие методы визуализации, которые обычно применяются в случаях, когда результаты ультразвукового исследования отрицательны или неопределенны, а клиническое подозрение на ТГВ остается высоким. Эти методы визуализации менее обоснованы для ТГВ, являются более дорогостоящими и могут быть связаны с другими осложнениями (например, с воздействием радиации и контрастных веществ).
Обследование на эмболию легочной артерии
Если симптомы и признаки указывают на возможную ТЭЛА, необходимо выполнение дополнительных визуализирующих исследований (например, КТ-ангиопульмонографии или, реже, вентиляционно-перфузионной [V/Q] сцинтиграфии легких). Более подробную информацию см. в разделе Эмболия легочной артерии.
Установление причины
Пациентам с подтвержденным ТГВ и очевидным фактором риска (например, иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма ноги), а также большинству пациентов с первым идиопатическим ТГВ дальнейшее обследование не требуется.
К пациентам, у которых тестирование на тромбофилию может быть полезно для определения продолжительности лечения, относятся (7):
Пациенты с рецидивирующим идиопатическим тромбозом
Пациенты с неспровоцированным тромбозом нетипичной локализации (например, спланхнических вен, церебральных венозных синусов)
Женщины, у которых тромбоз развился в течение 6 месяцев после начала гормональной терапии (например, приема пероральных контрацептивов)
Некоторые данные свидетельствуют о том, что тестирование на наличие гиперкоагуляции у пациентов с клиническими факторами риска или без них не позволяет предсказать рецидив ТГВ (8, 9, 10).
Обследование пациентов с ТГВ на предмет наличия злокачественных новообразований обладает низкой диагностической мощностью (11). Выборочное тестирование проводимое на основании полного анамнеза, объективного обследования и базовых "рутинных" тестов (общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, общий анализ мочи, печеночные ферменты и электролиты сыворотки, азот мочевины крови [АМК], креатинин), направленных на выявление рака, вероятно является достаточным. Кроме того, пациенты должны пройти все необходимые обследования на онкологическое заболевание (например, маммографию, колоноскопию).
Лечение тромбоза глубоких вен
Антикоагулянтная терапия
В некоторых случаях — тромболитическая терапия, хирургическое лечение или установка кава-фильтра
Предотвращение ТГВ предпочтительнее и безопаснее его лечения, особенно у пациентов высокого риска. Более подробное обсуждение см. в разделе Профилактика ТГВ.
Лечение направлено, во-первых, на профилактику эмболии легочной артерии и, во-вторых, на облегчение симптомов и профилактику рецидива ТГВ, хронической венозной недостаточности и посттромботического синдрома. Лечение ТГВ нижних и верхних конечностей в целом не отличается.
Общими мерами являются контроль болевого синдрома при помощи анальгетиков, которые могут включать короткие (3–5-дневные) курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Продолжительную терапию НПВП и аспирином следует избегать, поскольку антитромбоцитарный эффект этих препаратов может повышать риск геморрагических осложнений. В дополнение, рекомендуется придавать нижним конечностям возвышенное положение (например, при помощи подушки или другой мягкой поверхности для предотвращения сдавления вен) во время периодов неактивности (1). Пациенты могут быть настолько физически активными, насколько они могут это выдержать; отсутствуют доказательства того, что ранняя активность повышает риск смещения тромба и развития ТЭЛА, и может помочь снизить риск развития посттромбофлебитического синдрома (2).
Антикоагулянтные стратегии для ТГВ
(Подробнее о конкретных препаратах и их осложнениях см. Препараты для лечения тромбоза глубоких вен)
Существует несколько стратегий антикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВ:
Стартовая терапия с использованием инъекционного гепарина (нефракционированного либо низкомолекулярного) с последующим, через несколько дней, продолжительным применением перорального препарата (варфарина, ингибитора фактора Xa или прямого ингибитора тромбина).
Начальное и длительное лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ)
Начальное и долгосрочное лечение определенными пероральными ингибиторами фактора Ха (ривароксабан или апиксабан)
Почти все пациенты с ТГВ лечатся антикоагулянтами (3, 4). Исключение составляют пациенты с изолированным дистальным тромбозом без выраженной симптоматики, которым визуализирующие исследования в динамике и антикоагулянтная терапия показаны только в случае распространения тромба. Для начальной терапии подходят различные антикоагулянты, а выбор агента зависит от сопутствующих заболеваний (например, почечная дисфункция, рак), предпочтений, стоимости и удобства.
Неадекватная антикоагуляция в промежуток между первыми 24 и 48 часов может повысить риск рецидива тромбоза либо ТЭЛА. Пациента с острым ТГВ можно вести амбулаторно в случае отсутствия серьезных клинических проявлений, требующих парентерального введения анальгетиков, других осложнений, препятствующих выписке пациента, или других факторов (например, функциональных, социоэкономических), способных помешать пациенту получать назначенное лечение. Режимы дозирования при лечении ТГВ отличаются от тех, которые используются для профилактики тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Адекватная антикоагулянтная терапия, в частности варфарином под строгим контролем международного нормализованного отношения (МНО), снижает, но не устраняет полностью риск развития посттромботического синдрома (5).
Прямые пероральные антикоагулянты
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), такие как апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан, предпочтительнее варфарина в качестве терапии первой линии при ТГВ и ТЭЛА, в том числе при онкоассоциированных тромбозах. (см. таблицу ) (3, 4, 6). По сравнению с варфарином эти препараты показаны для предотвращения рецидива ТГВ и имеют аналогичный (или если с апиксабаном, то возможно меньший) риск серьезного кровотечения (3). Кроме того, они назначаются в фиксированной дозе и, таким образом, в отличие от варфарина, не требуют проведения постоянных лабораторных исследований. Основным недостатком является более высокая стоимость препаратов по сравнению с варфарином, а также высокая стоимость пероральных антикоагулянтов прямого действия, требующихся в случае возникновения кровотечения или при необходимости срочной операции или хирургической процедуры.
Для пациентов, которым предстоит начать прием эдоксабана (пероральный ингибитор фактора Ха) или дабигатрана (пероральный прямой ингибитор тромбина), пероральный препарат начинают принимать после 5 дней приема инъекционного гепарина (7). В качестве альтернативы, прием некоторых прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабана или апиксабана) может быть начат немедленно, без предварительного введения инъекционного гепарина.
Варфарин
Некоторым пациентам сначала вводят инъекционный гепарин (обычно низкомолекулярный) в течение 5–7 дней, после чего назначают более длительное лечение варфарином, которое начинают в течение 24 часов после начала введения инъекционного гепарина. Хотя гепарин действует быстро и обеспечивает немедленную антикоагуляцию, для достижения терапевтического эффекта требуется принимать варфарин в течение около 5 дней. Следовательно, принимать гепарин требуется в течение 5–7 дней. Варфарин является рекомендуемым методом лечения пациентов с антифосфолипидным синдромом (4).
Низкомолекулярный гепарин
Для отдельных пациентов (например, с обширным илиофеморальным ТГВ или раком) пролонгированное лечение низкомолекулярным гепарином предпочтительнее, чем переход на пероральные препараты (6).
Фондапаринукс, парентеральный фактора Ха ингибитор, иногда заменяют на низкомолекулярный гепарин и он также может использоваться для лечения острого ТГВ.
Продолжительность лечения
Первоначальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 3–6 месяцев (3, 4). Больные с преходящими факторами риска ТГВ (например, иммобилизация, хирургические операции), как правило, могут прекратить прием антикоагулянтов через 3–6 месяцев. Пациентам с идиопатическим (или неспровоцированным) ТГВ без известных факторов риска, рецидивирующим ТГВ или ТГВ, обусловленным хроническим и стойким фактором риска (включая онкологические заболевания и состояния гиперкоагуляции, такие как антифосфолипидный синдром или дефицит протеина C, протеина S или антитромбина), следует продолжать антикоагулянтную терапию неопределенно долго (продленная антикоагулянтная терапия) для вторичной профилактики рецидива ТГВ и профилактики ТЭЛА с периодической переоценкой рисков и пользы. Некоторым пациентам показана пожизненная антикоагулянтная терапия.
У отдельных пациентов, которым показана продленная антикоагулянтная терапия, могут рассматриваться схемы применения апиксабана или ривароксабана в сниженных дозах. Применение сниженных доз апиксабана у пациентов с онкоассоциированным ТГВ и сниженных доз ривароксабана у пациентов с высоким риском рецидива ТГВ представляется столь же эффективным, как и применение схем с полными дозами для продленной антикоагулянтной терапии, сопровождаясь при этом более низким риском клинически значимых кровотечений (1, 8, 9).
Фильтр, устанавливаемый в нижнюю полую вену (НПВ)
Фильтр НПВ может помочь предотвратить эмболию легочной артерии у пациентов с ТГВ нижних конечностей, которые имеют противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии (3, 4). Кава-фильтр устанавливается в нижнюю полую вену непосредственно под местом впадения почечных вен путем канюляции внутренней яремной или бедренной вены. Некоторые фильтры НПВ являются извлекаемыми и могут использоваться временно (например, до устранения противопоказаний к антикоагулянтной терапии).
На этом снимке КТ виден имплантированный фильтр НПВ.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Хотя кава-фильтры снижают риск развития острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после ТГВ, они не снижают смертность и повышают риск повторного ТГВ, а также других отдаленных осложнений (например, возможно развитие венозных коллатералей, создающих путь для миграции эмболов в обход фильтра) (4, 10). Имеется также повышенный риск рецидива ТГВ. Кроме того, кава-фильтры могут смещаться или закупориваться тромбом. Фильтр, обтурированный тромботическими массами, может вызывать венозный застой в нижних конечностях (включая развитие острой синей флегмазии), ишемию нижних конечностей и острое повреждение почек. Лечение при дислокации фильтра включает в себя его извлечение с применением эндоваскулярных либо, при необходимости, хирургических методов.
Тромболитическая (фибринолитическая) терапия
Тромболитические препараты, к которым относятся альтеплаза, тенектеплаза и стрептокиназа, лизируют тромбы и у отдельных пациентов могут быть более эффективны в сравнении с применением только антикоагулянтов, однако риск кровотечения выше, чем при применении гепарина. Следовательно, тромболитики следует назначать только тщательно отобранным пациентам с ТГВ, например пациентам < 60 лет с обширным подвздошно-бедренным ТГВ, у которых развивается или имеется ишемия конечности (например, синяя болевая флегмазия) и отсутствуют факторы риска развития кровотечения (3).
Катетер-направленный тромболизис в значительной степени заменил системное применение тромболитиков при ТГВ и может назначаться некоторым пациентам для предотвращения посттромботического синдрома (5).
Хирургическое лечение
Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает редко. Однако тромбэктомия, фасциотомия или обе эти процедуры необходимы при развитии белой или синей флегмазии, резистентной к тромболитической терапии, для предотвращения гангрены, несущей риск ампутации конечности.
Прогноз при тромбозе глубоких вен
Даже на фоне лечения риск развития фатальной ТЭЛА при ТГВ нижних конечностей может составлять приблизительно < 1–2% (1, 2); смерть от ТГВ верхних конечностей встречается очень редко. Риск рецидива ТГВ низкий у пациентов с преходящими факторами риска (например, хирургическое вмешательство, травма, временная иммобилизация) и высокий при наличии постоянных факторов риска (например, злокачественные новообразования), идиопатическом ТГВ или неполном регрессе предшествующего ТГВ (резидуальные тромбы). Нормальный уровень D-димера, полученный после прекращения антикоагуляции на 3-4 недели, может помочь спрогнозировать относительно низкий риск рецидива ТГВ или ТЭЛА, причем в большей степени у женщин, чем у мужчин (3). Трудно прогнозировать риск венозной недостаточности. Факторы риска развития посттромботического синдрома включают проксимальный (подвздошно-бедренный) тромбоз, рецидивирующий ипсилатеральный ТГВ, повышенный индекс массы тела, пожилой возраст и неоптимальную антикоагулянтную терапию (4).
Справочные материалы по прогнозам
1. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med. 2007;147(11):766-774. doi:10.7326/0003-4819-147-11-200712040-00007
2. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. 2008;117(13):1711-1716. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.726232
3. Xu Y, Khan F, Kovacs MJ, et al. Serial D-dimers after anticoagulant cessation in unprovoked venous thromboembolism: Data from the REVERSE cohort study. Thromb Res. 2023;231:32-38. doi:10.1016/j.thromres.2023.09.012
4. Chopard R, Albertsen IE, Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020;324(17):1765-1776. doi:10.1001/jama.2020.17272
Основные положения
Симптоматика может быть неспецифичной, поэтому клиницист должен быть насторожен, особенно в отношении пациентов высокого риска.
Пациентам низкого риска может быть проведено тестирование на D-димер, и нормальный результат позволяет исключить тромбоз глубоких вен (ТГВ); остальным больным необходимо выполнять ультразвуковое исследование.
Лечение изначально заключается в применении инъекционного гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного гепарина [НМГ]) с последующим приемом пероральных антикоагулянтов (варфарина, дабигатрана или ингибитора фактора Ха) или, НМГ. В качестве альтернативы, можно использовать пероральные ингибиторы фактора Ха, ривароксабан и апиксабан, в качестве стартовой и поддерживающей терапии.
Обычная продолжительность лечения 3–6 месяцев, в зависимости от наличия и природы факторов риска; некоторые пациенты нуждаются в продлённом лечении.
