Шизофрения характеризуется психозом (потерей контакта с реальностью); симптомы включают галлюцинации (ложные восприятия), бред (ложные убеждения), дезорганизованную речь и дезорганизованное двигательное поведение, а также негативные симптомы (уплощенный аффект, ограниченный диапазон эмоций), когнитивные нарушения (нарушенное мышление и решение проблем) и профессиональную и социальную дисфункцию. Причина неизвестна, но большая роль отводится генетическому и экологическому фактору. Симптомы чаще всего развиваются в подростковом и юношеском возрасте. Один или несколько эпизодов с выраженной симптоматикой должны продолжаться более 6 месяцев, до того как будет поставлен диагноз. Лечение включает антипсихотические препараты, когнитивную терапию и психосоциальную реабилитацию. Раннее определение и лечение положительно сказываются на продолжительной жизнедеятельности.
Психоз предполагает наличие таких симптомов, как бредовые состояния, галлюцинации, дезорганизованное мышление и речь, причудливое и неадекватное моторное поведение (включая кататонию), что свидетельствует о потере контакта с реальностью.
Во всем мире пожизненная распространенность шизофрении составляет приблизительно 0,7% (1, 2). Болеют примерно одинаково мужчины и женщины, и относительно постоянно во всех культарах. Городская жизнь, бедность, детская травма, недостаток родительского внимания и пренатальные инфекции являются факторами риска, а также существует генетическая предрасположенность. Заболевание начинается в позднем подростковом возрасте и длится в течение всей жизни, обычно сопровождаясь ослаблением психосоциальных функций.
У женщин средний возраст начала заболевания приходится на середину-конец 20-х лет, с дополнительным пиком диагностики в 30-летнем возрасте (3, 4). У мужчин, хотя средний возраст начала приходится на начало-середину 20-х лет, до 40% переживают первый эпизод до 20 лет. Начало заболевания в детском возрасте встречается редко; также может происходить начало в раннем подростковом возрасте или в пожилом возрасте (когда оно иногда называется парафренией).
Справочные материалы
1. McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev. 2008;30:67-76. doi:10.1093/epirev/mxn001
2. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(9):868-872. doi:10.1176/appi.ajp.2020.177901
3. van der Werf M, Hanssen M, Köhler S, et al. Systematic review and collaborative recalculation of 133,693 incident cases of schizophrenia. Psychol Med. 2014;44(1):9-16. doi:10.1017/S0033291712002796
4. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent-onset first-episode psychosis different from adult onset?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(8):782-789. doi:10.1097/01.chi.0000164591.55942.ea
Этиология шизофрении
Несмотря на то, специфическая причина и механизм развития шизофрении неизвестны, заболевание имеет биологическую основу, о чем свидетельствуют
Изменения в структуре мозга (например, увеличение желудочков головного мозга, утоньшение коры мозга, уменьшение размера передних отделов гиппокампа и других отделов головного мозга)
Нейрохимические изменения, особенно изменение маркеров, указывающих на нарушение трансмиссии дофамина и глутамата
Значительная наследуемость (60–80%) с множественными генетическими и экологическими факторами риска (1, 2)
Некоторые ученые считают, что шизофрения связана с нейроразвивающимися уязвимостями, и что начало, ремиссия и рецидив симптомов являются результатом взаимодействия между этими устойчивыми уязвимостями и внешними стрессовыми факторами.
Нервно-психическая восприимчивость
Хотя шизофрения редко проявляется в раннем детском возрасте, факторы детства влияют на начало заболевания во взрослом периоде. Эти факторы включают
Генетическая предрасположенность
Внутриутробные, родовые или послеродовые осложнения
Вирусные инфекции центральной нервной системы
Детские травмы и пренебрежение потребностями ребенка
Хотя у многих людей с шизофренией нет семейной истории данного расстройства, генетические факторы играют значительную роль. Люди, имеющие родственника первой степени родства с шизофренией, имеют в 5-11 раз повышенные шансы развития этого расстройства по сравнению с общей популяцией (3). У монозиготных близнецов с шизофренией конкордантность (риск заболевания у другого близнеца) составляет 41–79% (4). Полногеномные ассоциативные исследования демонстрируют ассоциации в множественных возбуждающих и тормозных генах, экспрессируемых преимущественно в нейронах (2).
Множественные семейные, пренатальные и перинатальные факторы связаны с повышенным риском шизофрении; также отмечены защитные факторы (5).
Сильные факторы риска (отношение шансов ≥ 2) включают:
Любая материнская или отцовская психопатология (материнский психоз является самым сильным фактором с отношением шансов > 7)
Материнский стресс
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Многоводие
Врожденные пороки
Более слабые, но всё же значимые факторы риска (отношение шансов > 1, но < 2) включают:
Возраст матери < 20 или от 30 до 34 лет
Отцовский возраст < 20 или > 35 лет
Многоплодие матери (≥ 3 беременностей)
Гипертензия у матери
Материнские инфекции, включая вирус простого герпеса 2
Субоптимальный пренатальный уход
Голод или недоедание во время беременности
Рождение зимой или ранней весной (в северном полушарии)
Перинатальная гипоксия и другие акушерские осложнения
Вес при рождении < 3 кг, длина при рождении < 49 см или малый для гестационного возраста
Защитные факторы (отношение шансов < 1) включают:
Возраст матери от 20 до 24 лет или от 25 до 29 лет
Материнская нуллипарность
Вес при рождении ≥ 3,5 кг
Нейробиологические и нейропсихологические тесты говорят о том, что у пациентов с шизофренией чаще, чем в общей популяции, наблюдается нистагм, нарушение когнитивных функций, концентрации внимания, дефицит сенсорного восприятия (6). Эти проявления могут встречаться у родственников первой линии больных шизофренией и у пациентов со многими другими психотическими расстройствами и могут представлять собой наследственные компоненты восприимчивости. Общность этих результатов относительно психотических расстройств предполагает, что наши традиционные диагностические категории не отображают основных биологических различий между психозами.
Внешние стрессогенные факторы
Стрессогенные факторы внешней среды могут вызвать появление психотических симптомов или их рецидив у восприимчивых людей. Стрессовые факторы могут быть в первую очередь связаны с наркотиками (например, употребление психоактивных веществ, особенно каннабиса) (7) или социальными (например, потеря работы или обнищание, уход из дома для поступления в колледж, разрыв романтических отношений, поступление на военную службу). Появляются доказательства того, что экологические происшествия могут инициировать эпигенетические изменения, которые могут влиять на транскрипцию генов и начало заболевания (8).
Защитные факторы, которые могут смягчить влияние стресса на развитие симптомов или возникновение осложнений, включают сильную психосоциальную поддержку, хорошо развитое умение справляться с трудностями и применение нейролептических препаратов.
Справочные материалы по этиологии
1. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature. 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595
2. Trubetskoy V, Pardiñas AF, Qi T, et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature. 2022;604(7906):502-508. doi:10.1038/s41586-022-04434-5
3. Huang J, Perlis RH, Lee PH, et al. Cross-disorder genomewide analysis of schizophrenia, bipolar disorder, and depression. Am J Psychiatry. 2010;167(10):1254-1263. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09091335
4. Stern S, Zhang L, Wang M, et al. Monozygotic twins discordant for schizophrenia differ in maturation and synaptic transmission. Mol Psychiatry. 2024;29(10):3208-3222. doi:10.1038/s41380-024-02561-1
5. Davies C, Segre G, Estradé A, et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020 May;7(5):399-410. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30057-2
6. Keshavan MS, Tandon R, Boutros NN, Nasrallah HA. Schizophrenia, "just the facts": what we know in 2008 Part 3: neurobiology. Schizophr Res. 2008;106(2-3):89-107. doi:10.1016/j.schres.2008.07.020
7. D'Souza DC, DiForti M, Ganesh S, et al. Consensus paper of the WFSBP task force on cannabis, cannabinoids and psychosis. World J Biol Psychiatry. 2022;23(10):719-742. doi:10.1080/15622975.2022.2038797
8. Smigielski L, Jagannath V, Rössler W, et al. Epigenetic mechanisms in schizophrenia and other psychotic disorders: a systematic review of empirical human findings. Mol Psychiatry. 2020;25(8):1718-1748. doi:10.1038/s41380-019-0601-3
Симптомы и признаки шизофрении
Шизофрения является хроническим заболеванием, которое может прогрессировать в несколько этапов, хотя их продолжительность и характер могут значительно отличаться у разных больных. Пациенты с шизофренией, как правило, испытывают психотические симптомы в течение месяцев или лет до обращения за медицинской помощью.
Симптомы шизофрении обычно ухудшают способность человека выполнять комплексные и сложные когнитивные и моторные функции, таким образом, симптомы часто заметно влияют на работу, социальные взаимоотношения и самообслуживание. Безработица, изоляция, негативное влияние на межличностные отношения и снижение качества жизни являются распространенными последствиями.
Фазы шизофрении
В преморбидной фазе у людей могут отсутствовать симптомы или могут наблюдаться нарушения социальной компетентности, легкая когнитивная дезорганизация или перцептивные искажения, сниженная способность испытывать удовольствие (ангедония) и другие общие недостатки совладания. Такие признаки могут быть мягкими и выявляться только ретроспективно, или они могут быть более выраженными и проявляться в виде нарушений социальной, образовательной и профессиональной активности.
В продромальной фазе могут проявиться субклинические симптомы: отстранение или изоляция, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажение восприятия и дезорганизация (1). Возникновение шизофрении (бред и галлюцинации) может быть внезапным (в течение нескольких дней или недель) или медленным и незаметным (в течение нескольких лет). Однако даже в развитой продромальной фазе лишь незначительная часть пациентов с субклиническими симптомами (20-40%) склонна к переходу в полноценную шизофрению (2, 3).
Во время ранней психотической стадии симптомы проявляются активно и в большинстве случаев в очень тяжелой форме.
На промежуточном этапе симптоматика может быть эпизодической (с четким обострением и ремиссией) или персистирующей. В этом случае функциональный дефицит постепенно нарастает.
Во время поздней стадии заболевания модель заболевания стабилизируется, но имеется большое количество вариаций: расстройство может стабилизироваться, ухудшиться или даже ослабевать.
Категории симптомов при шизофрении
Как правило, симптомы классифицируются следующим образом:
Бредовые состояния
Галлюцинации
Беспорядочные мысли и речь
Дезорганизованное моторное поведение (включая кататонию)
Негативные симптомы: снижение или утрата нормальных функций и аффекта
Когнитивные нарушения: дефициты памяти, обработки информации и решения проблем
Бред – это ошибочные убеждения, которых пациент продолжает придерживаться, несмотря на очевидные доказательства обратного. Существует несколько типов бреда:
Бред преследования: пациенты считают, что их мучают, преследуют, обманывают или следят за ними.
Бред отношения: пациенты считают, что отрывки из книг, газет, тексты песен или другие сигналы окружающей среды направлены на них.
Бред изъятия мыслей или бред навязывания мыслей: пациенты считают, что окружающие могут читать их мысли, что их мысли передаются другим или что их собственные мысли и импульсы навязываются внешними силами.
Бред в шизофрении, как правило, причудлив—т.е., явно не происходит из опыта обычных жизненных ситуаций (например, уверенность в том, что кто-то вынул внутренние органы пациента, не оставив шрамов).
Галлюцинации – это чувственные ощущения, которые не воспринимаются другими людьми. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, тактильными, но наиболее распространены слуховые галлюцинации. Больные могут услышать голоса, которые комментируют их поведение, беседуют друг с другом, критикуют или высказывают оскорбительные комментарии в адрес больного. Бред и галлюцинации могут очень сильно досаждать пациентам.
Дезорганизованное мышление включает в себя бессвязную, нецеленаправленную речь, которая переходит от одной темы к другой. Речь может варьировать от легкой дезорганизованности до полной непоследовательности и невразумительности.
Дезорганизованное поведение может включать детскую глупость, возбуждение и неподобающий внешний вид, гигиену или поведение. Кататония – это крайняя степень нарушения поведения, при котором больной может принимать вынужденную ригидную позу и сопротивляться попыткам его переместить или вовлекаться в бесцельную и нестимулированную двигательную активность.
Отрицательные симптомы (дефекты) включают:
Аффективное уплощение: лицо пациента выглядит неподвижным, с плохим зрительным контактом и отсутствием выразительности.
Алогия (бедность речи): пациент говорит мало и дает краткие ответы на вопросы, создавая впечатление внутренней пустоты
Ангедония: Отсутствие интереса к любому виду деятельности и усиление беспорядочной, суетливой активности.
Асоциальность: отсутствие интереса к взаимоотношениям с окружающими.
Абулия: наблюдается отсутствие мотивации и снижение стремления к целенаправленной деятельности.
Негативные симптомы часто снижают мотивацию больного и чувство необходимости достижения цели.
Когнитивный дефицит включает нарушение в следующих сферах:
Функции внимания
Скорости обработки
Рабочая и декларативная память
Абстрактного мышления
Способности решения проблем
Понимание социального взаимодействия
Мышление пациента может быть негибким, наблюдается снижение способности решать проблемы, понимать точку зрения других людей и обучаться на собственном опыте. Тяжесть когнитивных нарушений является основным фактором, приводящим к инвалидности.
Подтипы шизофрении
Некоторые ученые разделяют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный тип в зависимости от наличия и степени проявления негативных симптомов, таких как аффективная тупость, отсутствие мотивации и снижение чувства достижения цели (4).
У больных с дефицитарным типом преобладают негативные симптомы, не объясняемые другими факторами (такими как депрессия, тревожность, недостаточно стимулирующая окружающая среда, побочные действия лекарств).
У больных с недефицитарным подтипом могут присутствовать бредовые состояния, галлюцинации и расстройства мышления, но негативная симптоматика встречается относительно редко.
Ранее установленные подтипы шизофрении (параноидальный, неорганизованный, кататонический, остаточный, недифференцированный) оказались необоснованными или ненадежными и больше не используются.
Риск суицида
Приблизительно от 4 до 10% пациентов с шизофренией умирают в результате самоубийства (5), и около 35% совершают попытки суицида; многие другие имеют выраженные суицидальные мысли (6). Самоубийство является основной причиной преждевременной смерти среди людей с шизофренией и частично объясняет, почему в среднем это расстройство сокращает продолжительность жизни примерно на 15 лет (7).
Риск может быть особенно высоким для молодых мужчин, страдающих шизофренией и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Также увеличивается риск у пациентов, демонстрирующих симптомы депрессии или испытывающих чувство безнадежности, у безработных, у пациентов, только что переживших психотический эпизод или недавно выписанных из больницы.
Больные с поздним началом и нормальным преморбидным течением (т.е., именно тот вариант шизофрении, который отличается наилучшим прогнозом для реабилитации) также входят в группу повышенного риска суицида. Поскольку эти пациенты сохраняют способность переживать печаль и тоску, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основанном на реалистичном осознании эффекта их расстройства.
Риск насилия
Шизофрения является, как это ни удивительно, незначительным фактором риска развития буйного поведения. Угрожающее поведение и вспышки агрессии встречаются чаще, чем действительно опасное поведение. Действительно, лица с шизофренией в целом менее агрессивны, чем лица, не страдающие данным заболеванием.
К пациентам, склонным к значительному насилию, относятся те, кто страдает расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивных веществ, имеют бредовые идеи преследования или императивные галлюцинации, а также те, которые не принимают назначенные им лекарства. Крайне редко больные с серьезной депрессией, аутизмом или паранойей нападают или убивают того, кого они воспринимают в качестве единственного источника их заболевания (например, начальника, знаменитость, их супруга-у).
Справочные материалы по симптомам
1. Tsuang MT, Van Os J, Tandon R, et al: Attenuated psychosis syndrome in DSM-5. Schizophr Res.150(1):31–35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004
2. Brucato G, Masucci MD, Arndt LY, et al. Baseline demographics, clinical features and predictors of conversion among 200 individuals in a longitudinal prospective psychosis-risk cohort. Psychol Med. 2017;47(11):1923-1935. doi:10.1017/S0033291717000319
3. Raballo A, Poletti M, Preti A, et al. Clinical high risk for psychosis in children and adolescents: A meta-analysis of transition prevalences. Schizophr Res. 2022;243:254-261. doi:10.1016/j.schres.2020.03.063
4. Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry. 1988;145(5):578-583. doi:10.1176/ajp.145.5.578
5. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020 Sep 1;177(9):868-872. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.177901
6. Lieberman JA, First MB. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):270-280. doi: 10.1056/NEJMra1801490
7. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, et al. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Apr;4(4):295-301. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0. Epub 2017 Feb 22. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2017 Sep;4(9):e19. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30326-7
Диагностика шизофрении
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM-5-TR), критерии (1)
Общее медицинское обследование для исключения других этиологий
Чем раньше в ходе заболевания поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз (2).
Не существует окончательного лабораторного или визуализирующего теста на шизофрению. Диагностика основывается на анализе данных анамнеза и клинической картины. Большое значение имеет информация, полученная от третьих лиц, таких как члены семьи, друзья, учителя и коллеги.
Согласно DSM-5-TR, для диагностики шизофрении требуется соблюдение всех следующих условий:
Характерные симптомы:≥ 2 характерных симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативные симптомы) в течение как минимум 1 месяца (симптомы должны включать в себя как минимум 1 из следующих симптомов: бред, галлюцинации или дезорганизованная речь)
Социальная/профессиональная дисфункция: снижение самообслуживания, социального или профессионального функционирования, или самообслуживание значительно ниже уровня до начала заболевания (или неспособность достичь ожидаемого уровня функционирования).
Продолжительность: непрерывные признаки заболевания в течение как минимум 6 месяцев.
Дифференциальная диагностика
На основании данных истории болезни и экспертизы, которая включает в себя проведение лабораторных тестов и нейровизуализацию, необходимо исключить психоз, вызванный другими заболеваниями или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Медицинская оценка больных с психическими нарушениями). Хотя у некоторых пациентов с шизофренией имеются структурные аномалии мозга, обнаруживаемые при визуализации, эти нарушения являются недостаточно конкретными, чтобы иметь диагностическое значение.
Другие психические расстройства со схожими симптомами включают несколько состояний, связанных с шизофренией, различающихся по степени выраженности, течению во времени и сопутствующим симптомам:
Кроме того, аффективные расстройства (то есть, большая депрессия, биполярное расстройство) и расстройства аутистического спектра могут быть связаны с психозом у некоторых людей.
Нейропсихологические тесты, нейровизуализация, электроэнцефалограмма, а также другие тесты для исследования функций головного мозга (например, окулография) не помогают выявить различия между основными психическими расстройствами. Тем не менее ранние исследования (3) предполагают, что результаты таких тестов могут быть использованы для группировки пациентов в 3 различных психобиотипа, не соответствующих применяющимся в настоящее время категориям клинической диагностики.
Некоторые расстройства личности (особенно, шизотипические) могут проявляться симптомами, аналогичными для шизофрении, хотя они, как правило, менее выражены и не приводят к психозу.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp pp 114-122.
2. Larsen TK, Melle I, Auestad B, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Opjordsmoen S, Rund BR, Rossberg JI, Simonsen E, Vaglum P, Friis S, McGlashan T. Early detection of psychosis: positive effects on 5-year outcome. Psychol Med. 2011 Jul;41(7):1461-9. doi: 10.1017/S0033291710002023
3. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, et al: Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry.173(4):373-384, 2016. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14091200
Лечение шизофрении
Реабилитация, включая когнитивное восстановление, тренинги по месту жительства и службы поддержки
Психотерапия, ориентированная на тренировку стрессоустойчивости
Координированная специализированная помощь
Время между появлением психотических симптомов и началом первого курса лечения коррелирует со скоростью наступления ответной реакции на лечение и ее качеством. Если лечение начато рано, ответная реакция пациента более быстрая и полная. Без продолжительного курса нейролептиков после первого эпизода у 65–80% пациентов наступает рецидив в течение 12 месяцев. Продолжительный прием нейролептиков может снизить частоту рецидива в течение первого года на 30% или еще ниже при использовании препаратов длительного действия (1, 2). Медикаментозное лечение проводится в течение как минимум 1 – 2 лет после первого эпизода. Если пациенты болели на протяжении более длительного периода, оно продолжается в течение многих лет.
Раннее выявление и комплексное лечение преобразили уход за пациентами с такими психотическими расстройствами, как шизофрения. Скоординированная специализированная помощь, которая включает междисциплинарный подход, обучение психологической устойчивости, личную и семейную терапию, коррекцию когнитивной дисфункции, и помощь в трудоустройстве, является важным вкладом в психосоциальное восстановление (3).
Общие цели лечения шизофрении выражаются в:
Снижении выраженности психотических симптомов
Сохранении психосоциальной функции
Профилактике рецидивов и предупреждении ухудшения общего состояния больного
Снижении употребление психоактивных веществ
Терапия строится на применении нейролептиков, проведении групповых реабилитационных мероприятий и психотерапии (3). Поскольку шизофрения является долгосрочным и рецидивирующим заболеванием, обучение пациентов навыкам самоконтроля является важной общей задачей. Предоставление информации о расстройстве (психообразование) родителям молодых пациентов может снизить частоту рецидивов (4, 5) (См. также the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 3rd Edition.)
Антипсихотические препараты подразделяют на нейролептики первого поколения и нейролептики второго поколения в зависимости от их афинности и активности в отношении определенных рецепторов нейромедиаторов. Нейролептики второго поколения могут иметь некоторые преимущества, как с точки зрения несколько большей эффективности (хотя последние данные ставят под сомнение преимущество нейролептиков второго поколения как класса), так и в плане сниженной вероятности непроизвольных двигательных расстройств и связанных с ними побочных эффектов. Тем не менее на фоне применения нейролептиков второго поколения риск развития метаболического синдрома (избыток абдоминального жира, резистентность к инсулину, дислипидемия и гипертония) выше, чем на фоне приема нейролептиков первого поколения (или традиционных). Некоторые нейролептики обоих классов могут привести к синдрому длительного интервала QT и в конечном счете увеличить риск фатальных аритмий; к этим препаратам относятся тиоридазин, галоперидол, оланзапин, рисперидон и зипразидон.
Американская психиатрическая ассоциация рекомендует клозапин специально для лечения резистентной к терапии шизофрении или для пациентов с повышенным риском суицида и агрессии. Для некоторых пациентов вариантом являются инъекционные формы длительного действия. Применение всех антипсихотических препаратов должно контролироваться на эффективность и побочные эффекты. Побочные эффекты, включая дистонию, паркинсонизм, акатизию и значительную позднюю дискинезию, можно лечить изменением антипсихотической схемы или в некоторых случаях медикаментозно (6).
Реабилитация и поддерживающие групповые занятия
Группы психологической и профессиональной реабилитации помогают многим пациентам вернуться к работе, нормальной жизни, заботиться о себе, управлять домашним хозяйством; налаживать отношения с другими людьми.
Особую ценность может представлять поддержание рабочей занятости, в процессе которой пациенты находятся в условиях конкурентной борьбы и обеспечиваются на рабочем месте тренером для содействия адаптации к работе. Через некоторое время психолог начинает действовать только в качестве подстраховки для решения проблем или общения с работодателями.
Вспомогательные программы позволяют многим больным с шизофренией успешно интегрироваться в современное общество. Хотя большинство из них могут проживать самостоятельно, некоторым требуется проживание в квартирах под наблюдением, где присутствует сотрудник, обеспечивающий соблюдение режима лечения. Специальные программы обеспечивают индивидуальный уровень контроля за такими пациентами: от круглосуточного наблюдения до периодических посещений на дому. Подобные программы помогают обеспечить самостоятельную жизнь пациенту, соблюдая при этом достаточную осторожность, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива и госпитализации. Программы лечения по месту жительства для повышения уверенности в себе предоставляют услуги у пациента дома или в другом месте пребывания, и основаны на высоком уровне взаимодействия персонал-пациент; лечебные бригады непосредственно предоставляют все или практически все необходимые для лечения услуги.
Госпитализация или забота во время кризиса в альтернативной больнице может потребоваться в течение сильных обострений заболевания. Если пациент представляет опасность для себя или окружающих, ставится вопрос о принудительной госпитализации. Несмотря на реабилитационные мероприятия и услуги общественной поддержки, небольшой процент пациентов, особенно те с тяжелыми когнитивными дефицитами и плохо реагирующие на медикаментозное лечение, требуют длительного стационарного лечения или другой поддерживающей помощи (6).
Некоторым пациентам помогает когнитивная рекультивационная терапия. Эта терапия призвана улучшить нейрокогнитивные функции (например, внимание, рабочую память, исполнительные функции, социальное познание) и помочь пациентам освоить или восстановить навыки выполнения различных задач. Такая терапия может способствовать улучшению функций пациентов.
Употребление запрещенными веществами – это серьезная проблема у многих пациентов с шизофренией. Существуют доказательства, что использование каннабиса или галлюциногенов крайне деструктивно для пациентов с шизофренией и должно быть категорически не рекомендовано, а при наличии — активно лечиться. Одновременное употребление психоактивных веществ является значительным предиктором неблагоприятного исхода и может привести к нарушению приверженности лечению, повторным рецидивам, частым повторным госпитализациям, снижению функциональности и потере социальной поддержки, включая бездомность (7).
Психотерапия
Цель психотерапии при шизофрении заключается в развитии конструктивных отношений между пациентами, членами их семьи и врачом, чтобы пациенты смогли научиться управлять своим болезненным состоянием, вовремя принимать препараты и более эффективно справляться со стрессом.
Хотя индивидуальная психотерапия в комбинации с медикаментозной терапией достаточно распространены, единых методических рекомендаций не существует. Наиболее эффективной представляется такая психотерапия, которая начинается с рассмотрения основных социальных потребностей пациента, обеспечивает поддержку и обучает больного природе своей болезни, способствует развитию адаптивных реакций и базируется на эмпатии и понимании сути шизофрении. Многим пациентам необходима психологическая поддержка, чтобы им было легче адаптироваться к новой жизни при шизофрении, которая может существенно ограничивать деятельность.
Среди подходов к индивидуальной психотерапии значительное развитие получила когнитивно-поведенческая терапия шизофрении. Эта терапия, проводимая индивидуально или в группе, может быть направлена на уменьшение бредовых мыслей, галлюцинаций и негативных симптомов.
Если больной проживает в семье, то семейные групповые занятия весьма эффективно помогают снизить риск развития рецидива. Такие группы поддержки и защиты, как Национальный альянс помощи душевнобольным (National Alliance on Mental Illness), часто являются полезными для семей.
Течение заболевания
В течение первого года после постановки диагноза прогноз в большой степени зависит от степени соблюдения назначенного режима приема психотропных медикаментов и избегания приема запрещенных наркотических веществ.
В течение первых пяти лет после начала проявления симптоматики активность человека нарушается, социальные и трудовые навыки снижаются, прогрессирует нарушение самообслуживания. Негативные симптомы могут усугубляться, а когнитивная функция – снижаться. Далее степень нарушения активности больного выходит на т.н. «плато». Тяжесть заболевания может уменьшиться в дальнейшем, особенно среди женщин (8). У пациентов с тяжелой негативной симптоматикой и когнитивными нарушениями могут развиться спонтанные двигательные нарушения, даже если не назначаются нейролептики.
Справочные материалы по лечению
1. Marder SR, Cannon TD. Шизофрения. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1753-1761. doi: 10.1056/NEJMra1808803
2. Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res. 2014 Feb;152(2-3):408-14. doi: 10.1016/j.schres.2013.08.001
3. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020 Sep 1;177(9):868-872. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.177901
4. Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al. Efficacy of 42 pharmacologic cotreatment strategies added to antipsychotic monotherapy in schizophrenia: Systematic overview and quality appraisal of the meta-analytic evidence. JAMA Psychiatry 74(7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624
5. Wang SM, Han C, Lee SJ. Investigational dopamine antagonists for the treatment of schizophrenia. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870
6. Uggerby P, Nielsen RE, Correll CU, et al. Characteristics and predictors of long-term institutionalization in patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2011 Sep;131(1-3):120-6. doi: 10.1016/j.schres.2011.03.001
7. Patel R, Chan KMY, Palmer EOC, et al. Associations of comorbid substance use disorders with clinical outcomes in schizophrenia using electronic health record data. Schizophr Res. 2023 Oct;260:191-197. doi: 10.1016/j.schres.2023.08.023
8. Grossman LS, Harrow M, Rosen C, Faull R, Strauss GP. Sex differences in schizophrenia and other psychotic disorders: a 20-year longitudinal study of psychosis and recovery. Compr Psychiatry. 2008;49(6):523-529. doi:10.1016/j.comppsych.2008.03.004
Прогноз шизофрении
Некоторые пациенты с шизофренией (15–25%) достигают выздоровления с полным или почти полным восстановлением функций. Около трети имеют некоторое улучшение, но испытывают рецидивы и/или остаточную инвалидность. До 40% имеют неблагоприятный долгосрочный исход. Характерны рецидивы и ремиссии. До 10% умирают в результате суицида, а среднее сокращение продолжительности жизни составляет примерно 15 лет (1–4). Для всестороннего обзора предикторов исхода при шизофрении см. Van Dee и др. (5).
Факторы, ассоциированные с хорошим прогнозом включают в себя следующее (5):
Хорошее преморбидное функционирование (например, хороший студент, усердная работа в анамнезе)
Позднее и/или внезапное начало заболевания
Наличие в анмнезе у родственников аффективных расстройств, кроме шизофрении
Минимальные когнитивные нарушения
Слабовыраженные негативные симптомы
Меньшая продолжительность психоза при отсутствии лечения
Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, включают:
Начало заболевания в молодом возрасте
Плохое преморбидное функционирование
Отягощенная семейная наследственность по шизофрении
Многочисленные негативные симптомы
Большая продолжительность психоза при отсутствии лечения
Исследования, проведенные в рамках инициативы RAISE (Восстановление после начального эпизода шизофрении [Recovery After an Initial Schizophrenia Episode]), показали, что чем раньше начато лечение и чем оно интенсивнее, тем лучше результат (6).
Сообщается, что мужчины имеют худший прогноз, чем женщины (7), хотя эти данные не являются последовательными во всех исследованиях; женщины лучше реагируют на лечение антипсихотическими препаратами (8, 9).
Сопутствующие психические расстройства могут быть ассоциированы с худшим прогнозом. Шизофрения может сочетаться с другими психическими расстройствами. При ассоциации с выраженной обсессивно-компульсивной симптоматикой прогноз крайне неблагоприятен; при ассоциации с пограничной психопатией прогноз несколько лучше. Примерно 30% больных шизофренией минимум один раз в жизни переживают эпизод глубокой депрессии (10).
Справочные материалы по прогнозам
1. Molstrom IM, Nordgaard J, Urfer-Parnas A, Handest R, Berge J, Henriksen MG. The prognosis of schizophrenia: A systematic review and meta-analysis with meta-regression of 20-year follow-up studies. Schizophr Res. 2022 Dec;250:152-163. doi: 10.1016/j.schres.2022.11.010
2. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, McGrath JJ, Saha S, Isohanni M, Veijola J, Miettunen J. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull. 2013 Nov;39(6):1296-306. doi: 10.1093/schbul/sbs130
3. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, Nordentoft M. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Apr;4(4):295-301. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0. Epub 2017 Feb 22. Erratum in: Lancet Psychiatry 2017 Sep;4(9):e19. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30326-7
4. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(9):868-872. doi:10.1176/appi.ajp.2020.177901
5. van Dee V, Schnack HG, Cahn W. Systematic review and meta-analysis on predictors of prognosis in patients with schizophrenia spectrum disorders: An overview of current evidence and a call for prospective research and open access to datasets. Schizophr Res. 2023;254:133-142. doi:10.1016/j.schres.2023.02.024
6. Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2-Year Outcomes From the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry. 2016;173(4):362-372. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15050632
7. Ochoa S, Usall J, Cobo J, Labad X, Kulkarni J. Gender differences in schizophrenia and first-episode psychosis: a comprehensive literature review. Schizophr Res Treatment. 2012;2012:916198. doi:10.1155/2012/916198
8. Storosum BWC, Mattila T, Wohlfarth TD, Gispen-de Wied CC, Roes KCB, den Brink WV, de Haan L, Denys DAJP, Zantvoord JB. Gender differences in the response to antipsychotic medication in patients with schizophrenia: An individual patient data meta-analysis of placebo-controlled studies. Psychiatry Res. 2023 Feb;320:114997. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114997
9. Giordano GM, Bucci P, Mucci A, Pezzella P, Galderisi S. Gender Differences in Clinical and Psychosocial Features Among Persons With Schizophrenia: A Mini Review. Front Psychiatry. 2021 Dec 22;12:789179. doi: 10.3389/fpsyt.2021.789179
10. Etchecopar-Etchart D, Korchia T, Loundou A, Llorca PM, Auquier P, Lançon C, Boyer L, Fond G. Comorbid Major Depressive Disorder in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophr Bull. 2021 Mar 16;47(2):298-308. doi: 10.1093/schbul/sbaa153
Основные положения
Для шизофрении характерны: психоз, галлюцинации, бред, дезорганизованность речи и поведения, уплощение аффекта, когнитивный дефицит, профессиональная и социальная инвалидность.
Распространенной причиной преждевременной смерти является самоубийство.
Угрожающее поведение и кратковременные вспышки агрессии встречаются гораздо чаще, чем действительно опасное поведение, но такое поведение может быть более распространено у людей с параноидальным психозом, злоупотребляющих наркотиками.
Лечение нейролептиками нужно начать как можно раньше, выбор препарата основывается, в первую очередь, на профиле безопасности, необходимом способе введения и предыдущей реакции пациента на препарат.
Психотерапия помогает пациентам понимать и жить со своей болезнью, принимать лекарства должным образом и эффективнее справляться со стрессом.
При лечении до четверти пациентов достигают выздоровления; у одной трети наблюдается некоторое улучшение, но имеются периодические рецидивы и остаточная инвалидность; а до 40% остаются с тяжелой инвалидностью.
