Кислородная недостаточность

Внезапная одышка и гипоксия вызывает подозрение на возникновение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или пневмоторакса (главным образом у пациентов, получающих ИВЛ с положительным давлением). Лихорадка, озноб и кашель (или увеличение секреции слизи) предполагают развитие пневмонии. Сердечно-легочные заболевания в анамнезе (например, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность) могут указывать на обострение заболевания. Симптомы и признаки инфаркта миокарда могут указывать на острую недостаточность клапанного аппарата сердца, отек легких или кардиогенный шок. Односторонние боли в конечностях предполагают тромбоз глубоких вен (ТГВ). Предшествующие серьезные травмы или сепсис, требующие значительной реанимации, предполагают острый респираторный дистресс-синдром. Почечная недостаточность свидетельствует о более высоком риске перегрузки жидкостью. Предшествующая травма груди предполагает легочную контузию.

Должны быть немедленно оценены проходимость дыхательных путей, сила и адекватность дыхания. Для пациентов, находящихся на механической вентиляции, важно определить, что эндотрахеальная трубка не мешает или не смещена. Данные позволяют предполагать следующие нарушения:

• Одностороннее отсутствие дыхания на всех легочных полях предполагает пневмоторакс или обструкцию правого бронха при интубации, наличие хрипов и лихорадки, делает более вероятной пневмонию.

• Набухание шейных вен с двусторонними влажными хрипами в легких предполагает объемную перегрузку с отеком легких, кардиогенным шоком, тампонадой перикарда (часто без влажных хрипов) или острой клапанной недостаточностью.

• Набухание шейных вен и чистое легочное дыхание или одностороннее ослабленное дыхание и трахеальная девиация предполагают пневмоторакс.

• Двусторонний отек нижних конечностей предполагает сердечную недостаточность, а односторонний отек предполагает ГВТ и, возможно, ТЭЛА.

• Одышка являет собой бронхоспазм (обычно при астме или аллергической реакции, но в редких случаях возникает при ТЭЛА или сердечной недостаточности).

• Расстройства психического статуса предполагает гиповентиляцию.

Гипоксия, как правило, первоначально обнаруживается при пульсоксиметрии. Пациентам должны быть выполнены:

• Рентген-исследование органов грудной клетки (например, для исключения пневмонии, плеврита, пневмоторакса, сердечной недостаточности или ателектаза)

• ЭКГ (на предмет аритмии или ишемии)

• Исследование газового состава крови (ABG) для подтверждения гипоксии и оценки адекватности вентиляции

Прикроватная эхокардиография, проведенная врачом интенсивной терапии, может быть использована для оценки гемодинамически значимого перикардиального выпота или снижения глобальной систолической функции левого желудочка или правого желудочка до проведения надлежащего ЭхоКГ исследования. Для выявления пневмоторакса можно также провести прикроватное УЗИ. Повышенные уровни в сыворотке крови мозгового (В-типа) натрийуретического пептида (МНП) могут помочь дифференцировать сердечную недостаточность от других причин гипоксии. Если после этих исследований диагноз остается неясным, нужно проводить диагностику ЛЭ. Для исключения (и удаления) трахеобронхиальной слизистой пробки у интубированных пациентов или у пациентов с трахеостомой может быть проведена бронхоскопия.

Количество кислорода назначается по показателям газового состава артериальной крови или пульсовой оксиметрии для поддержания PaO2 между 60 и 80 мм рт. ст. (т.е., сатурации от 92 до 100%), не вызывая кислородной токсичности. Такой уровень обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода в ткани, поскольку кривая диссоциации оксигемоглобина сигмоидальная, то увеличение PaO2 > 80 мм рт. ст. незначительно увеличивает доставку кислорода, что не является необходимым. Необходимо обеспечить минимальную фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) для обеспечения приемлемого PaO2. Токсическое воздействие кислорода

• Зависит от концентрации

• Зависит от временного фактора

Устойчивое повышение уровня FiO2 > 60% приводят к воспалительным изменениям, альвеолярной инфильтрации и, в конечном счете, легочному фиброзу. FiO2 > 60% не следует избегать, если необходимо для выживания. FiO2 < 60% хорошо переносится в течение длительного времени.

An FiO2 < 40% can be given via nasal cannula or simple face mask. Поток кислорода в носовых канюлях составляет от 1 до 6 л/минуту. Потому что 6 л/минуту достаточно, чтобы заполнить носоглотку, более высокие скорости потока не имеют никакой пользы. Простые лицевые маски и носовые канюли не обеспечивают достаточное FiO2 из-за смешивания кислорода с комнатным воздухом через утечку и дыхание ртом. Тем не менее, маски Вентури могут обеспечивать очень достоверные концентрации кислорода.

FiO2 > 40% требует использование кислородной маски с резервуаром, который наполняется кислородом от источника. При использовании типичной кислородной маски с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении, пациент вдыхает 100% кислород из резервуара, а при выдохе резиновый откидной клапан выводит выдыхаемый воздух в среду, предотвращая смешивание диоксида углерода и водяных паров с вдыхаемым кислородом. Тем не менее из-за утечки такие маски доставляют FiO2 самое большее на 80–90%.

Кислородная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль (HFNC), в отличие от традиционного назального кислорода, обеспечивает подачу кислорода со скоростью 20–60 л/мин; кислород при этом увлажняется. Увлажнение помогает предупредить высыхание и воспаление дыхательных путей, поддерживать мукоцилиарную функцию и улучшать клиренс слизи. HFNC-терапия в большей степени способна преодолевать мертвое пространство верхних дыхательных путей и уменьшать работу дыхания, чем маски без ребризера. Такая терапия может помочь пациентам с гипоксемической дыхательной недостаточностью, не связанной с сердечной недостаточностью, у которых нет гиперкапнии.

Рефрактерная гипоксия может потребовать нервно-мышечной блокады, маневров по раскрытию объема легких, искусственной вентиляции легких или вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).