Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-АП) развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, пневмония обычно проявляется высокой температурой, повышением количества лейкоцитов, ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции, которая может иметь гнойный характер. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и иногда подтверждается положительным бактериологическим исследованием крови на того же возбудителя, который был обнаружен в респираторной секреции, или бактериологическим исследованием образцов, взятых при бронхоскопии из нижних отделов дыхательных путей, с окраской по Граму. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Это подгруппа внутрибольничной пневмонии, которая включает пневмонию у стационарных больных, не получающих искусственную вентиляцию легких. ВАП зачастую сопряжена с более устойчивыми патогенами и более плохими исходами, чем другие формы внутрибольничной пневмонии.
Этиология вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Самая частая причина ИВЛ-ассоциированной пневмонии – микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных пациентов.
Факторы риска
Эндотрахеальная интубация является основным фактором риска развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Эндотрахеальная интубация нарушает защитные барьеры дыхательных путей, затрудняет кашель и мукоцилиарный клиренс, а также способствует микроаспирации кишечных бактерий, скапливающихся над надутой манжетой эндотрахеальной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина. Самый высокий риск ИВЛ-ассоциированной пневмонии возникает в течение первых 10 дней после интубации. ИВЛ-ассоциированная пневмония встречается у 9–27% пациентов, находящихся на искусственной вентиляцией легких.
Возбудители
Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом, наиболее важными патогенами являются
Pseudomonas aeruginosa
Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)
Метициллин-резистентного S. aureus (МРЗС)
К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии (в основном виды Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, виды Proteus и виды Acinetobacter).
Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности интубации или госпитализации.
Предыдущее ВВ введение антибиотиков (в пределах предыдущих 90 дней) значительно увеличивает вероятность появления устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, в частности, инфекции МРЗС и Pseudomonas при вентиляторно-ассоциированной пневмонии (1). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания. Другие факторы риска полимикробных инфекций и антибиотико-резистентных микроорганизмов включают
Септический шок во время ИВЛ-АП
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) предшествующий ВАП
Госпитализация ≥ 5 дней до возникновения ИВЛ-АП
Заместительная терапия при острой почечной недостаточности до начала развития ИВЛ-АП
Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз и бронхоэктазы, увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.
Справочные материалы по этиологии
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Симптомы и признаки ИВЛ-ассоциированной пневмонии
Пневмония у тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ, часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений или сердечных сокращений, либо изменение показателей дыхания, таких как увеличение гнойного отделяемого или усугубление гипоксемии.
Диагностика вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Рентгенография органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)
В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови
Диагностика несовершенна. На практике ИВЛ-ассоциированную пневмонию часто подозревают на основании появления новых инфильтратов на рентгеновском снимке грудной клетки, который выполняется для исследования ранее отсутствовавших симптомов или проявлений болезни (например, лихорадка, повышенная секреция, прогрессирующая гипоксемия), или лейкоцитоза. Тем не менее, ни один из симптомов, проявлений болезни или рентгеновских находок не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза, потому что все эти симптомы могут быть вызваны ателектазом, тромбоэмболией легочной артерии или отеком легких, а также могут являться частью клинической картины острого респираторного дистресс-синдрома.
Окрашивание по Граму и полуколичественный анализ культуры, полученной из эндотрахеального аспирата, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, рекомендуются для уточнения лечения при ИВЛ-АП. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.
Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать оба вида пневмонии и возбудителей, является посев плевральной жидкости (получаемый при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.
Культура крови также относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна.
Прогноз при вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Несмотря на наличие эффективных антибиотиков, смертность, обусловленная ИВЛ-ассоциированной пневмонией, остается высокой. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие из этих случаев связаны с наличием фонового заболевания пациента. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Инфекция бактериями, устойчивыми к антибиотикам, ухудшает прогноз.
Лечение вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы
Если подозревается ИВЛ-ассоциированная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:
Характеристики локальной чувствительности;
Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;
В руководстве 2007 года, Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество применяли очень широкие критерии для определения популяции, подверженной риску инфицирования устойчивыми к антибиотикам возбудителями, в результате чего большинству пациентов с ИВЛ-АП требуется терапия антибиотиком широкого спектра действия при МРЗС и устойчивых штаммах Pseudomonas. Действующие рекомендации 2016 года (1) делают акцент на применении, когда это возможно, эмпирических антибиотиков более узкого спектра. В эмпирической терапии ИВЛ-АП при отсутствии факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами и высокой смертности (от пневмонии или септического шока при проведении ИВЛ) в учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют < 10-20% (выделены из S. aureus) и устойчивость к P. aeruginosa < 10%, обычно используют один из следующих эмпирических антибиотиков действующих на синегнойную палочку:
Пиперациллин/тазобактам
Цефепим
Левофлoксацин
Имипенем
Меропенем
Дозы зависят от почечной функции (см. таблицу Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков [Usual Doses of Commonly Prescribed Antibiotics]).
В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 10-20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Пациентам с высоким риском смертности или наличием факторов риска контаминации антибиотикорезистентными микроорганизмами, рекомендуют тройную терапию с использованием 2 препаратов, активных против рода Pseudomonas и 1 препарата, активного против МРЗС:
Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)
Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)
Линезолид или ванкомицин
Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение должно начинаться с первоначального использования препаратов широкого спектра, которые затем заменяют на более узкую схему на основе клинического ответа и результатов культивирования патогена с анализом чувствительности к антибиотикам.
Справочные материалы по лечению
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии
Существует ряд мер, которые могут помочь предотвратить ИВЛ-ассоциированную пневмонию. Полусидячее или сидячее положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с горизонтальным положением и является наиболее просты и эффективным методом профилактики. Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BPAP) предотвращает нарушение защиты дыхательных путей, которое наблюдается при эндотрахеальной интубации, и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов, и была связана со снижением заболеваемости ИВЛ-ассоциированной пневмонией.
Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную эндотрахеальную трубку, прикрепленную к устройству для отсасывания, уменьшает риск микроаспирации и случаев возникновения VAP; однако общие клинические исходы не изменяются. Покрытые серебром эндотрахеальные трубки уменьшают образование биопленок и частоту развития ВАП, однако общий клинический исход не изменяется.
Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина и/или ванкомицинового крема) или всего желудочно-кишечного тракта (с использованием полимиксина, аминогликозида или хинолона, нистатина или амфотерицина B) является спорным из-за опасений по поводу устойчивых штаммов, а также из-за отсутствия доказательств относительно снижения летальности, хотя и показано снижение частоты ВАП (вентиляционно-ассоциированной пневмонии).
Мониторинг культуры и замена контуров вентиляции или интубационных трубок не уменьшают заболеваемость.
Основные положения
Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-АП) развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации.
Скорее всего эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, часто они требуют начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.
Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.
Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.
