Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым) антигенам. Существуют острые, подострые и хронические формы; все они характеризуются острым интерстициальным воспалением с образованием гранулем и фиброза при длительном воздействии антигенов. Для диагностики используются данные анамнеза, объективного обследования, лучевых методов исследования, бронхоальвеолярного лаважа и гистологического исследования биопсийного материала. Для лечения используются кортикостероиды; в дальнейшем необходимо прекращение контакта с антигеном и, если присутствует фиброз, часто бывает необходима иммуносупрессивная терапия.
(См. также Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease)).
Этиология гиперчувствительного пневмонита
В качестве триггеров гиперчувствительного пневмонита было идентифицировано более 300 антигенов. Антигены, с которыми человек может контактировать при занятии фермерством, в контаминированной домашней птице и воде, составляют около 75% случаев.
Антигены обычно классифицируются по типу и роду занятий пациента (см. таблицу Примеры гиперчувствительного пневмонита); типичный пример – легкое фермера, заболевание, вызванное вдыханием сенной пыли, содержащей термофильные актиномицеты. Заметные совпадения имеются между гиперчувствительным пневмонитом и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается гораздо чаще, возникает независимо от того, курит ли пациент; его возникновение связано с воздействием термофильных актиномицетов и приводит к результатам, сходным с таковыми при диагностическом тестировании гиперчувствительного пневмонита.
Патофизиология гиперчувствительного пневмонита
Судя по всему, данная патология представляет собой реакцию гиперчувствительности 4-го типа, при которой повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту с интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.
Циркулирующие преципитины (антитела к антигену) не играют первичной этиологической роли, а наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легких на ингаляционные антигены. Однако курение может вызвать обострение заболевания при установленном диагнозе.
Гиперчувствительный пневмонит имеет клинические сходство с другими расстройствами, которые имеют отличную патофизиологию.
Например, токсический синдром органической пыли (легочной микотоксикоз, зерновая лихорадка) представляет собой синдром, проявляющийся лихорадкой, ознобом, миалгией, а также диспноэ, что не требует предварительной сенсибилизации и, как полагают, вызван вдыханием токсинов, продуцируемых грибами или другими загрязняющими веществами органической пыли.
Болезнь "выгребных ям" может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана вдыханием токсичных оксидов азота, выделяющихся из кукурузы, подвергшейся ферментации, или силоса из люцерны.
Профессиональная бронхиальная астма вызывает появление одышки у лиц, сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности обструкция дыхательных путей, эозинофильная инфильтрация и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от гиперчувствительного пневмонита.
Симптомы и признаки гиперчувствительного пневмонита
Жалобы и симптомы зависят от того, является ли начало заболевания
Острым
Хроническим
Подострым
Только у небольшой части лиц, подвергшихся воздействию, развиваются симптомы, и в большинстве случаев – только по прошествии нескольких недель или месяцев воздействия и сенсибилизации.
Острый гиперчувствительный пневмонит
Острая форма заболевания встречается у ранее сенсибилизированных людей, которые контактировали с антигеном в высокой концентрации, и проявляется лихорадкой, ознобом, кашлем, сильным чувством стеснения в груди с двух сторон (подобно как при астме) и одышкой от 4 до 8 часов после воздействия. Могут также присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При объективном обследовании выявляют тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы; почти у всех пациентов отсутствуют сухие хрипы.
Хронический пневмонит гиперчувствительности
Хронический вариант встречается у лиц, имеющих длительный контакт с антигеном в низкой концентрации (например, у владельцев птиц) и проявляется прогрессирующей (от некскольких месяцев до нескольких лет) одышкой при физической нагрузке, продуктивным кашлем, усталостью и снижением массы тела. При физикальном обследовании значительных изменений не определяется; утолщение концевых фаланг пальцев встречается нечасто, лихорадка отсутствует. При прогрессировании заболевания фиброз легких приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и/или дыхательной недостаточности.
Подострый гиперчувствительный пневмонит
Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в промежуток времени от нескольких дней до нескольких недель, или наложением острых симптомов на хронические.
Диагностика гиперчувствительного пневмонита
КТ высокого разрешения (КТВР)
Исследование функции легких
Бронхоальеволярный лаваж
Гистологическое исследование и серологическая диагностика
Для того чтобы заподозрить диагноз гиперсенситивного пневмонита, необходима высокая степень совместимости симптомов заболевания и профессиональных, любительских или бытовых контактов в анамнезе у пациентов. Гиперчувствительный пневмонит рассматривается у пациентов с недавно выявленным интерстициальным заболеванием легких (1). Для диагностики КТВР рутинно используют исследование функции легких. При неинформативности указанных методов выполняют бронхоальвеолярный лаваж и биопсию легкого. Дифференциалный диагноз обширный и включает заболевания легких, вызванные загрязнением окружающей среды, саркоидоз, облитерирующий бронхиолит, поражения легких, ассоциированные с системными ревматическими заболеваниями, и другие интерстициальные заболевания легких.
Подсказки в анамнезе включают в себя:
Повторяющиеся атипичные пневмонии
Появление симптома после смены места работы или жительства
Горячая ванна, сауна, бассейн, или другие источники стоячей воды, или плохое качество воды в доме, или регулярный контакт с ними в других местах
Содержание птиц в качестве домашних животных
Обострение и облегчение симптомов в связи с конкретными условиями или без них
Обследование часто не оказывает помощи в постановке диагноза, хотя могут выслушиваться хрипы и наблюдаться утолщения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».
Методы визуализации
Лучевые исследования обычно выполняют пациентам, имеющим характерный анамнез и клинические проявления.
Рентгенография органов грудной клетки не является ни чувствительной, ни специфичной при диагностике заболевания и часто не показывает никаких отклонений у пациентов с острой и подострой формой заболевания. Это может проявляться в виде ретикулярных или узелковых затемнений, обычно при наличии симптомов. В хронической стадии более вероятно усиление легочного рисунка или очаговые затемнения в верхних отделах легких наряду с уменьшением объема легких и формированием «сотового легкого», как при идиопатическом легочном фиброзе.
Изображение предоставлено Harold R. Collard, MD.
Патологические изменения чаще обнаруживаются при выполнении КТ высокого разрешения, которая считается стандартом для оценки паренхиматозных изменений при гиперчувствительном пневмоните. Наиболее типичным результатом при КТВР во время острой и подострой стадии болезни является наличие профузных, плохо определяемых центролобулярных микроузелков. Иногда затемнение по типу «матового стекла» является преобладающим или единственным изменением. Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Очаговые зоны повышенной интенсивности, подобные тем, которые присутствуют при облитерирующем бронхиолите, могут быть выраженным признаком у некоторых пациентов (например, мозаичное ослабление плотности легочного рисунка с задержкой воздуха на экспираторной КТВР).
При хроническом гиперчувствительном пневмоните имеются признаки фиброза легкого (уменьшение объема долей, затемнения линейной формы, усиление легочного рисунка или «сотовое легкое») и центродолевыеузелки могут отсутствовать. Некоторые некурящие пациенты, страдающие хроническим гиперчувствительным пневмонитом, имеют признаки эмфиземы верхних долей легких. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается редко и помогает дифференцировать гиперчувствительный пневмонит и саркоидоз.
Исследование функции легких
У всех пациентов с подозрением на гиперсенситивный пневмонит исследование функций легких должно проводиться как часть стандартных исследований. Заболевание может вызывать обструктивный, рестриктивный или смешанный тип нарушений. Терминальная фаза заболевания обычно сопровождается рестриктивными изменениями (уменьшением легочных объемов), снижением диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco) и гипоксемией. Обструкция дыхательных путей при остром заболевании встречается редко, но может развиваться при хроническом варианте.
Бронхоальеволярный лаваж
Результаты исследований бронхоальвеолярных промывных вод редко бывают специфическими для гиперсенситивного пневмонита, однако часто являются одним из компонентов диагностической оценки хронических респираторных проявлений и нарушений функции легких. Для гиперчувствительного пневмонита характерен лимфоцитоз промывных вод (> 40%) с соотношением CD4+/CD8+ < 1,0 (норма ± стандартная ошибка среднего = 2,3 ± 0,2). Напротив, лимфоцитоз с преобладанием CD4+ (отношение > 1,0) более характерен для саркоидоза. Другие изменения могут включать наличие тучных клеток >1% (после острого воздействия) и увеличение количества нейтрофилов и эозинофилов.
Исследование трансформации лимфоцитов – это исследование сенсибилизации in vitro, которое дают наилучшие результаты при выявлении сенсибилизации к металлам. Для исследование можно использовать периферическую кровь, но лучше – промывные воды бронхоальвеолярного лаважа. В процессе исследования лимфоциты пациента подвергаются воздействию антигенов. Если лимфоциты трансформируются в бласты и пролиферируют, значит, они (и пациент) сенсибилизированы к данному антигену.
Биопсия легких
Если неинвазивное исследование не дает убедительных результатов, может быть показана трансбронхиальная или хирургическая биопсия легкого. Результаты варьируются, но, как правило, включают перибронхиолярную метаплазию, плохо сформированные гранулемы без некротизации и организующуюся пневмонию. В хронических случаях может присутствовать интерстициальный фиброз.
Другие исследования
Дальнейшие методы исследования назначаются для получения дополнительной информации для постановки диагноза или для установления других причин интерстициального заболевания легких. Циркулирующие преципитины (специфичные преципитирующие антитела к антигену) указывают на воздействие, которое может быть причиной заболевания. Однако, наличие циркулирующих преципитинов не является ни чувствительным, ни специфическим. Выявление специфического преципитирующего антигена может требовать детализированного аэробиологического и/или микробиологического исследования рабочего места специалистами по промышленной гигиене, но обычно руководствуются известными источниками провоцирующих антигенов (например, наличие Bacillus subtilis на производстве детергентов).
Кожные пробы не имеют значения; эозинофилия отсутствует.
Тесты, необходимые для выявления других заболеваний, включают серологические тесты и посевы (на наличие пситтакоза и других пневмоний), а также тесты на аутоантитела (при системных ревматических заболеваниях). Повышенные уровни эозинофилов позволяют предположить хроническую эозинофильную пневмонию. Для саркоидоза более характерно увеличение паратрахеальных лимфатических узлов и прикорневых лимфатических узлов.
Справочные материалы по диагностике
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Лечение гиперчувствительного пневмонита
Кортикостероиды
Лечение острого или подострого гиперчувствительного пневмонита проводится с применением кортикостероидов; обычно используется преднизон в дозе 60 мг перорально 1 раз в день в течение 1–2 недель, затем дозу постепенно снижают до 20 мг 1 раз в день в течение следующих 2–4 недель, далее производят снижение дозы на 2,5 мг/неделю до полной отмены препарата. Этот режим позволяет купировать начальные проявления заболевания, но не влияет на отдаленные результаты.
Лечение хронического гиперчувствительного пневмонита обычно проводят длительными курсами преднизона 30–40 мг перорально 1 раз в день с со снижением в зависимости от клинического ответа. Некоторым пациентам требуются кортикостероид-щадящие средства (например, микофенолата, азатиоприн) для длительного лечения.
Прогноз при гиперчувствительном пневмоните
Патологические изменения при остром гиперсенситивном пневмоните полностью обратимы, если заболевание обнаружено на ранней стадии и устранено воздействие антигена. Острое заболевание разрешается самопроизвольно при удалении антигена; симптомы обычно уменьшаются в течение нескольких часов. Хроническое заболевание имеет менее благоприятный прогноз: развитие фиброза делает заболевание необратимым, хотя при прекращении контакта с повреждающим агентом наступает стабилизация.
Профилактика гиперчувствительного пневмонита
Наиболее важным аспектом долгосрочного контроля гиперсенситивного пневмонита является предотвращение воздействия антигена. Однако полное изменение образа жизни и работы редко возможно в реальных условиях, особенно у фермеров и других рабочих; в этом случае применяются меры по снижению запыленности (например, предварительное увлажнение компоста перед работой с ним), использование воздушных фильтров и защитных масок. Фунгициды могут использоваться для предотвращения размножения микроорганизмов (например, в сене или сахарной свекле), но отдаленная безопасность этого подхода не доказана. Тщательная очистка увлажняющих систем вентиляции, удаление сырых ковров и поддержание низкой влажности также эффективны в некоторых случаях. Пациентам необходимо разъяснить, что эти меры могут не дать эффекта при продолжении контакта с антигеном.
Основные положения
Гиперсенситивный пневмонит является реакцией гиперчувствительности IV типа, которая может быть вызвана большим числом аллергенов.
У пациентов, подверженных риску, а также имеющих сравнимые симптомы, следует установить подробную историю производственного, любительского, и домашнего контакта.
Проведите КТ с высоким разрешением и исследования функции легких, а если диагноз неясен, возможно, бронхоальвеолярный лаваж и биопсию.
Лечение большинства пациентов преднизоном перорально.
