Пневмоторакс

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у пациентов без сопутствующих заболеваний легких, как правило, у высоких худощавых мужчин подросткового возраста и в возрасте 20–30 лет. Предполагается, что он развивается из-за спонтанного разрыва субплевральных апикальных блебов или булл, возникающих при курении (марихуаны или табака) или по наследственным причинам. Обычно пневмоторакс развивается в покое, в некоторых случаях – при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть что-либо. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиться при погружении под воду и полете на большой высоте.

Вторичный спонтанный пневмоторакс случается у пациентов с основным легочным заболеванием. Он чаще всего обусловлен разрывом пузырей или булл у больных с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВ1] < 1 л) инфекцией, вызванной Pneumocystis jirovecii, связанной с ВИЧ-инфекцией, муковисцидозом или любым другим первичным заболеванием паренхимы легких (см. таблицу Причины вторичного спонтанного пневмоторакса). Вторичный спонтанный пневмоторакс опаснее, чем первичный, поскольку у пациентов с заболеваниями легких снижен пульмональный резерв.

Менструальный пневмоторакс– редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, которая развивается в течение 48 часов от начала менструации у женщин пременопаузального возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно обусловленный миграцией эндометрия через дефекты диафрагмы или эмболизацией вен малого таза.

Травматический пневмоторакс является частым осложнением проникающих и тупых ранений грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс обусловлен медицинскими манипуляциями, в т.ч. трансторакальной аспирацией иглой, торакоцентезом, установкой центрального венозного катетера, искусственной вентиляцией легких и сердечно-легочной реанимацией.

В норме в плевральной полости давление отрицательное (меньше атмосферного), благодаря чему при расширении грудной клетки легкие расправляются. При пневмотораксе в плевральную полость воздух поступает через поврежденную грудную стенку или непосредственно из легкого. В результате давление в плевральной полости повышается, что приводит к уменьшению объема легкого.

Напряженный пневмоторакс вызывает прогрессирующее повышение давления в плевральной полости до положительных значений на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и уменьшению венозного возврата. Воздух продолжает поступать в плевральную полость и накапливается в ней. При отсутствии соответствующего лечения нарушение системного венозного возврата в течение нескольких минут может привести к системной гипотензии, остановке дыхания и сердечной деятельности (электромеханическая диссоциация). Напряженный пневмоторакс, как правило, развивается при искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (механическая вентиляция, сердечно-легочная реанимация). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки выполняет функцию одностороннего клапана, т.е. пропускает воздух в плевральную полость на вдохе, но не выходит наружу.

Пневмоторакс

3D модель

Небольшой пневмоторакс, как правило, протекает бессимптомно. В остальных случаях появляется одышка и плевритическая боль. Одышка может развиться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и размера пневмоторакса. Боль в груди может имитировать перикардит, пневмонию, плеврит, тромбоэмболию легочной артерии, мышечно-скелетную травму (при иррадиации в плечо) или патологический процесс в брюшной полости (при иррадиации в живот). Боль также может напоминать сердечную ишемию, хотя обычно боль при сердечной ишемии не возникает вследствие плеврита.

При физикальном обследовании наблюдается отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания на стороне поражения. При крупном пневмотораксе поражённая сторона может быть увеличена, трахея видимо или пальпаторно смещается в противоположную сторону, а дыхательные шумы на стороне поражения отсутствуют. При напряженном пневмотораксе могут развиться гипотензия и остановка сердца и дыхания.

• Визуализация грудной клетки

Напряженный Пневмоторакс

Изображение

DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Диагноз подозревают у пациентов со стабильным состоянием, но имеющих одышку или плевритическую боль в грудной клетке, и обычно подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении. Плотность лёгочной ткани повышается при выполнении снимков на выдохе, что усиливает контраст между воздухом в плевральной полости и прилежащей лёгочной тканью (в которой меньше воздуха из-за сочетания состояния выдоха и возможного коллапса). На пневмоторакс указывают рентгенопрозрачное скопление воздуха и отсутствие легочного рисунка между коллабированным легким или его долей и париетальным листком плевры. При обширных пневмотораксах наблюдается отклонение трахеи и смещение средостения. Диагноз также может быть установлен с помощью ультразвукового исследования у постели пациента, если сопутствующее заболевание лёгких не препятствует достаточной визуализации.

Изображение

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Размер пневмоторакса определяется как доля пространства, занятого воздухом, и рассчитывается по формуле: 1– отношение ширины легкого, возведенного в третью степень, и ширины половины грудной клетки, возведеной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого – 5 см, отношение рассчитывается как 5³/10³= 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса составляет: 1–0,125 = 0,875 или 87,5%. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс кажется фрагментированным, и расчеты получаются неточными.

В некоторых случаях небольшой пневмоторакс (< 10%) бывает трудно выявить при рентгенографии органов грудной клетки. У пациентов с подозрением на пневмоторакс необходимо обращать внимание на легочный рисунок, который должен доходить до плевры. Даже крупные пневмотораксы могут быть незаметны на рентгенограммах в положении лежа на спине, поэтому следует целенаправленно искать симптом «глубокой борозды» (патологически глубокий реберно-диафрагмальный синус), который у пациента в положении лёжа может быть единственным рентгенологическим признаком пневмоторакса. Идентичные рентгенологические признаки наблюдаются при наличии эмфизематозных булл, кожных складок, наложении теней желудка или кишечника на легочные поля.

КТ также обеспечивает отличную визуализацию пневмотораксов и сопутствующей патологии у пациентов в положении лёжа.

Изображение

Клинический калькулятор

Степень коллапса легкого при пневмотораксе

• При напряженном пневмотораксе – экстренная аспирация иглой

• Наблюдение и последующее рентгенологическое исследование бессимптомного первичного спонтанного пневмоторакса независимо от его размера

• Катетерная аспирация или амбулаторные устройства для лечения симптоматического первичного спонтанного пневмоторакса

• При вторичном и травматическом пневмотораксе – установка дренажной трубки

Лечение зависит от типа, размера и последствий пневмоторакса.

Независимо от размера, первичный спонтанный пневмоторакс без дыхательных или сердечных симптомов можно безопасно наблюдать без лечения, при условии что контрольные рентгенограммы грудной клетки (первая через 4 часа, затем еженедельно до полного разрешения) не показывают прогрессирования и пациент остаётся физиологически стабильным. Динамическое наблюдение может проводиться амбулаторно. У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом без гипоксемии кислородотерапия, несмотря на её использование отдельными клиницистами, практически не имеет доказательной поддержки и не включена в современные рекомендации (1, 2, 3).

Симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс должен быть ликвидирован с помощью катетерной аспирации или с помощью устройств для амбулаторного лечения (дренажное устройство, соединенное с односторонним клапаном, с которым пациент может передвигаться, например, с клапаном Геймлиха). Альтернативой является зондовая торакостомия с госпитализацией.

При катетерной аспирации в плевральную полость на уровне второго межреберья по среднеключичной линии вводится катетер малого калибра для внутривенных введений (обычно диаметр 7-9 Fr) или катетер типа «pigtail». Катетер соединяют с трехсторонним клапаном и шприцем. Воздух из плевральной полости через клапан попадает в шприц и далее – в окружающую среду. Процедуру повторяют до тех пор, пока легкое не расправится или пока не будет удалено 4 л воздуха. Если легкое расправляется, катетер можно удалить или оставить, присоединив к одностороннему клапану Геймлиха (что делает возможным передвижение пациента) – в таком случае госпитализация не требуется. Если легкое не расправляется, используют дренажную трубку, а пациента госпитализируют. При первичном спонтанном пневмотораксе можно установить дренажную трубку, подсоединенную к контейнеру с водой. Пациентам с первичным спонтанным пневмотораксом необходимо отказаться от курения.

Зондовая торакостомия с использованием дренажа малого диаметра (<14 франц.) обычно используется для лечения вторичного и травматического пневмоторакса. У пациентов с ятрогенным пневмотораксом при появлении симптомов наилучшей начальной тактикой является аспирация.

Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием. Диагноз устанавливается клинически без использования рентгенографии. Лечение следует начать немедленно путём выполнения пункционной торакостомии, вводя иглу 14–16 G с катетером, достаточно длинным для прохождения через всю грудную стенку, во второй межрёберный промежуток по среднеключичной линии. Звук воздуха, выходящего под большим давлением, подтверждает диагноз. Катетер можно оставить открытым или присоединить к клапану Геймлиха. Экстренная декомпрессия должна завершаться установкой дренажной трубки, после чего катетер удаляется.

Как выполнить пункционную тора...

Видео

При лечении пневмоторакса возникают 3 основных проблемы:

• Утечки воздуха

• Неспособность легкого расправиться

• Рецидив отека легких

Утечки воздуха обычно обусловлены первичным дефектом — например, продолжающейся утечкой воздуха из легкого в плевральное пространство — но могут быть вызваны утечкой воздуха вокруг места введения плеврального дренажного катетера, если это место должным образом не зашито и не уплотнено. Подсасывание воздуха чаще наблюдается при вторичном спонтанном пневмотораксе, чем при первичном. В большинстве случаев подсасывание воздуха прекращается спонтанно меньше чем за 1 неделю.

Отсутствие расправления легкого может быть обусловлено:

• Продолжающейся утечкой воздуха

• Эндобронхиальной обструкцией

• Панцирное легкое

• Неправильно установленным грудным катетером

Если в течение 1 недели подсасывание воздуха не прекращается или легкое не расправляется до конца, выполняют плевродез кровью (кровяная пломба), установку эндобронхиальных клапанов, торакоскопию или торакотомию.

Отек легкого возникает при быстром расправлении, когда в плевральной полости создается отрицательное давление после того, как легкое находилось в коллабированном состоянии > 2 дней. Лечение поддерживающее, с назначением кислорода и диуретиков, при необходимости – поддержание дыхания и сердечной деятельности.

Частота рецидивов в крупных исследованиях колебалась от 19% до 29% через 1 год после первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса (1, 2), но была выше при вторичном пневмотораксе.

Наиболее эффективной профилактической процедурой является видеоассистированное торакоскопическое хирургическое вмешательство (VATS), при котором выполняют прошивание блебов и плевродез путём плевральной абразии, париетальной плеврэктомии или инсуфляции талька. В некоторых центрах торакотомия всё ещё применяется эпизодически.

Эти процедуры рекомендуются при первичном пневмотораксе после повторного возникновения, в некоторых случаях после первого эпизода (например, напряженный пневмоторакс, профессии группы риска [например, пилоты, водолазы]), при вторичном пневмотораксе или когда первоначальное лечение не помогает устранить пневмоторакс с продолжающейся утечкой воздуха. Частота рецидивов после этих процедур снижается (3). Если торакоскопию выполнить невозможно или она противопоказана, можно провести химический плевродез через дренаж грудной полости; эта процедура снижает частоту рецидивов, однако не так эффективно, как VATS, поэтому при возможности предпочтение следует отдавать именно VATS (4).