Полиомиелит – острая инфекция, вызываемая полиовирусом (энтеровирусом). Проявляется в некоторых формах: легкое лихорадочное состояние (абортивный полиомиелит), иногда асептический менингит без паралича (непаралитический полиомиелит), и, реже, вялостью и слабостью различных групп мыщц (паралитический полиомиелит). Диагноз клинический, хотя возможно лабораторное подтверждение. Лечение носит поддерживающий характер.
У вирусов полиомиелита есть 3 серотипа. Тип 1 наиболее часто вызывает развитие параличей и чаще всего был причиной возникновения эпидемий. Люди – единственный естественный хозяин. Инфекция высоко контагиозна при прямом контакте. Бессимптомные и незначительные инфекции (абортивный полиомиелит) более распространены, чем непаралитические или паралитические инфекции ≥ в соотношении 60:1, и являются главным источником распространения. (См. также Обзор инфекций, вызванных энтеровирусами (Overview of Enterovirus Infections)).
Повсеместная вакцинация почти уничтожила болезнь в мире. В 2022 году дикий вирус полиомиелита 1-го типа циркулировал только в 2 странах (Афганистан – 2 случая паралича; Пакистан – 20 случаев). Напротив, вспышки полиовируса вакцинного происхождения были зарегистрированы еще в 31 стране, включая США, Великобританию, Израиль, Малави, Чад, Демократическую Республику Конго и Йемен. (See also the Polio Eradication Initiative.)
В Соединенных Штатах случай паралитического полиомиелита, вызванного вакциной, был выявлен у невакцинированного человека, который заразился им в штате Нью-Йорк в июле 2022 г.(1). Других случаев заболевания в США выявлено не было, однако в ходе мониторинга сточных вод вирус был обнаружен в пробах на территории нескольких округов штата Нью-Йорк, что свидетельствует о локальной передаче вируса (2; см. также Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк: надзор за сточными водами). В Соединенных Штатах последний случай заражения полиовирусом дикого типа был зарегистрирован в 1979 году.
Справочные материалы
1. Link-Gelles R, Lutterloh E, Schnabel Ruppert P, et al: Public Health Response to a Case of Paralytic Poliomyelitis in an Unvaccinated Person and Detection of Poliovirus in Wastewater - New York, June-August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(33):1065-1068, 2022. Опубликовано 19 августа 2022 г. doi:10.15585/mmwr.mm7133e2
2. Ryerson AB, Lang D, Alazawi MA, et al: Wastewater Testing and Detection of Poliovirus Type 2 Genetically Linked to Virus Isolated from a Paralytic Polio Case - New York, March 9-October 11, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 71(44):1418-1424, 2022. Опубликовано 4 ноября 2022 г. doi:10.15585/mmwr.mm7144e2
Патофизиология полиомиелита
Вирус проникает фекально-оральным или респираторным путем, затем размножается в слизистой оболочке ротоглотки и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Вирус выделяется в слюну и кал, через которые он может передаваться другим людям. Затем вирус попадает в шейные и брыжеечные лимфоузлы. Первичная вирусемия (незначительная) следует за распространением вируса к ретикулоэндотелиальной системе. Заражение может остановиться в этом месте, или же вирус может и далее размножаться и вызывать вторичную вирусемию на протяжении нескольких дней, на высоте которой появляются характерные симптомы и продуцируются антитела.
При паралитических формах инфекции вирус полиомиелита поражает центральную нервную систему, неясно, вследствие ли вторичной вирусемии, либо путем продвижения по периферическим нервам. Существенные повреждения происходят в спинном мозге и головном мозге, особенно в нервах, контролирующих моторную и автономную функции. Воспаление осложняет повреждение, нанесенное первичной инвазией вируса. Факторы, предрасполагающие к развитию серьезных неврологических повреждений, включают
Увеличение возраста (на протяжении всей жизни)
Недавняя тонзиллэктомия или внутримышечная инъекция
Беременность
Нарушение функции В-клеток
Физические упражнения, совпадающие по времени с началом фазы поражения центральной нервной системы
Вирус полиомиелита находится в зеве и экскрементах во время инкубационного периода и после появления симптомов, сохраняется от 1 до 2 недель в зеве и ≥от 3 до 6 недель в фекалиях.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки полиомиелита
Большинство (70–75%) инфекций, вызванных полиовирусом, не имеют симптомов (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: эпидемиология и профилактика болезней, предупреждаемых вакцинами, полиомиелит). Заболевание с клиническими проявлениями классифицируется как
Абортивный полиомиелит
Паралитический или непаралитический полиомиелит
Абортивный полиомиелит
Большинство имеющих клинические проявления форм инфекции, особенно среди маленьких детей, являются легкими: 1–3 дня при наличии небольшой температуры тела, недомогания, головной боли,боли в горле и рвоты, которые развиваются спустя 3–5 дней после инфицирования. Нет никаких неврологических симптомов или признаков, и врачебный осмотр не выявляет ничего, за исключением лихорадки.
Паралитический полиомиелит и непаралитический полиомиелит
Приблизительно у 1–5% пациентов с полиовирусной инфекцией развивается непаралитическое поражение центральной нервной системы с асептическим менингитом (см. Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, Poliomyelitis). Пациенты обычно жалуются на скованность мышц шеи и/или боли в спине, и головные боли, которые появляются после нескольких дней продрома, сходного с абортивным полиомиелитом. Проявления продолжаются от 2 до 10 дней.
Паралитическая форма полиомиелита встречается в < 1% всех случаев полиовирусных инфекций. Она может проявляться в виде двухфазной болезни у детей грудного и раннего возраста с паралитической фазой, возникающей через несколько дней после устранения симптомов абортивного полиомиелита. Инкубационный период обычно составляет 7–21 дней.
Общие проявления паралитического полиомиелита кроме асептического менингита, включают глубокую мышечную боль, гиперестезии, парестезии и при развитии активного миелита - задержку мочи и мышечные спазмы. Может наблюдаться асимметричный вялый паралич, который прогрессирует за 2–3 дня. Иногда преобладают признаки энцефалита.
Дисфагия, носовое срыгивание и гнусавость обычно являются самыми ранними признаками бульбарного поражения, но у некоторых пациентов развивается глоточный паралич, и они не могут контролировать выделения из ротовой полости. Как и при параличе скелетных мышц, бульбарный паралич может ухудшить состояние за 2–3 дня и у некоторых пациентов поражает респираторные и циркуляторные центры ствола мозга, что приводит к дыхательной недостаточности. Иногда дыхательная недостаточность развивается при поражении диафрагмы или межреберных мышц.
У некоторых пациентов развивается постполиомиелитический синдром спустя годы или десятилетия после паралитического полиомиелита. Этот синдром характеризуется мышечной слабостью и уменьшением выносливости, часто с утомляемостью, фасцикуляциями и атрофией.
Диагностика полиомиелита
Люмбальная пункция
Вирусная культура (кал, ротоглотка и спинномозговая жидкость)
Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптацией образцов крови или спинномозговой жидкости
Серологические анализы на серотипы вируса полиомиелита, другие энтеровирусы и вирус лихорадки Западного Нила
Когда нет никаких проявлений со стороны центральной нервной системы, полиомиелит (абортивный полиомиелит) напоминает другие системные вирусные инфекции и, как правило, не принимается в расчет и не диагностируется, кроме как во время эпидемии.
Непаралитический полиомиелит напоминает другие вирусные поражения нервной системы. Таким пациентам обычно проводится поясничная пункция; типичные результаты по спинно-мозговой жидкости – нормальная глюкоза, слегка повышенный белок и количество клеток 10–500/мкл (преобладание лимфоцитов). Обнаружение вируса в мазке из зева, в кале или спинно-мозговой жидкости, или повышение титра специфических антител подтверждают полиовирусную инфекцию, но обычно не требуются пациентам с неосложненным асептическим менингитом.
Паралитический полиомиелит может быть заподозрен у неиммунизированных детей или молодых взрослых с ассиметричным вялым параличом конечностей или бульбарным параличом без нарушений чувствительности, возникшим во время острого лихорадочного заболевания. Однако определенная группа A и B вирусов Коксаки (особенно A7), некоторые экховирусы и энтеровирус 71 могут спровоцировать подобные явления. Кроме того, случаи фокальной слабости конечностей или паралича были выявлены после инфицирования энтеровирусом D68. Вирусная инфекция Западного Нила может также вызвать острый вялый паралич, который клинически неотличим от паралитического полиомиелита, вызываемого вирусами полиомиелита. Синдром Гийена-Барре вызывает вялый паралич, но может быть отличим благодаря следующим критериям:
Обычно не вызывает лихорадку.
Мышечная слабость является симметричной.
Нарушение чувствительности наблюдается у 70% пациентов
Уровень белка в спинномозговой жидкости обычно повышен, а количество клеток в спинномозговой жидкости нормальное.
Эпидемиологическая информация (например, история иммунизации, недавнее путешествие, возраст, сезон) могут помочь выявить причину болезни. Поскольку идентификация полиовируса или другого энтеровируса как причины острого вялого паралича важна для общественного здравоохранения, о подозрительных случаях следует немедленно сообщать в местный или государственный департамент здравоохранения для оказания помощи в проведении диагностических исследований. Для культивирования вирусов и проведения полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой необходимо дважды взять мазки из зева и образцы цельного стула с интервалом не менее 24 часов. Также, вероятно, будут запрошены образцы спинномозговой жидкости и крови. Специфические серологические анализы на вирусы полиомиелита, другие энтеровирусы и вирус Западного Нила также должны быть проведены.
Лечение полиомиелита
Поддерживающая терапия
Стандартное лечение полиомиелита поддерживающее и включает отдых, анальгетики и жаропонижающие в случае необходимости. Специфической противовирусной терапии нет.
Во время активного миелита следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать осложнений постельного режима (например, глубокий венозный тромбоз, ателектаз, инфекция мочевых путей), но длительный постельный режим (несмотря на возможность формирования контрактур) может быть необходим. Дыхательная недостаточность требует механической вентиляции легких. Механическая вентиляция и бульбарный паралич обусловливают необходимость интенсивных мер по санации дыхательных путей.
Прогноз при полиомиелите
При непаралитическом полиомиелите восстановление полное.
При паралитическом полиомиелите примерно у двух третей пациентов сохраняется остаточная постоянная слабость. Бульбарный паралич лучше поддается лечению, чем периферический паралич. Смертность составляет 4–6%, но увеличивается до 10–20% у взрослых и у пациентов с выраженными стволовыми нарушениями.
Профилактика полиомиелита
Все младенцы и дети должны быть привиты вакциной против полиомиелита. Американская академия педиатрии рекомендует проводить вакцинацию в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев, 6–18 месяцев и повторную вакцинацию в возрасте 4–6 лет (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: плановая вакцинация против полиомиелита). Прививка в детстве дает иммунитет у > 95% реципиентов.
Инактивированная вакцина против вируса полиомиелита Salk (IPV) предпочтительна по сравнению с живой аттенуированной пероральной вакциной против полиомиелита Sabin (OPV). Аттенуированный вирус ЖВС реплицируется в кишечникереципиентов, некоторое время выделяется с экскрементами и, таким образом, распространяетсяфекально-оральным путём среди других людей, потенциально иммунизируя некоторыхиз тех, кто непосредственно не получил вакцину. Однако такое прохождение через множество индивидуумов может привести к мутациям вакцинного вируса, очень редко к штамму (полиовирусу, производимому с помощью вакцины), который может вызвать паралитический полиомиелит, что случается примерно в 1 случае на 2 400 000 доз OPV. Эта мутация обычно возникает в типе 2 полиовирусного компонента вакцины. Из-за этого ОПВ больше не доступна в США. Кроме того, полиовирус типа 2 был удален из ППВ в 2016 году из-за вспышек, вызванных генетически несходным и полученным из вакцины вирусом, несмотря на официальную ликвидацию полиовируса дикого типа 2. С IPV не было связано тяжелых последствий.
Взрослых обычно не прививают. Непривитые взрослые, едущие в эндемичные или эпидемические области, должны быть привиты IPV; вакцинация включает 2 дозы, вводимые с промежутком 4–8 недель и 3-ю дозу через 6–12 месяцев. Хотя бы 1 доза – перед путешествием. Привитым взрослым, едущим в эндемичные или эпидемические области, нужно повторно ввести 1 дозу IPV. Жители Нью-Йорка, проживающие в районах, где неоднократно выявлялся вирус полиомиелита, могут подвергаться повышенному риску заражения и должны следовать обновленным рекомендациям Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по вакцинации (см. Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк: вакцина против полиомиелита). Пациентам с ослабленным иммунитетом и их домашним нельзя применять OPV.
Основные положения
Большинство полиовирусных инфекций протекают бессимптомно или вызывают неспецифическое незначительное недомогание или асептический менингит без параличей; у < 1% пациентов развивается классический синдром вялых параличей (паралитического полиомиелита).
Асимметричный вялый паралич конечностей или бульбарный паралич без потери чувствительности во время острого фебрильного заболевания у непривитого ребенка или молодого взрослого может указывать на паралитический полиомиелит.
О подозрительных случаях следует немедленно сообщать в местные и государственные отделы здравоохранения. Посевы для выделения вирусных культур в мазках из горла, кале и спинномозговой жидкости, а также обратная транскриптазно-полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости и крови должны проводиться по согласованию с департаментами здравоохранения.
При паралитическом полиомиелите примерно у двух третей пациентов сохраняется остаточная постоянная слабость.
Все дети грудного и старшего возраста должны быть привиты, но взрослые в плановом порядке не вакцинируются, если только они не подвергаются повышенному риску (например, в связи с поездкой, профессиональной деятельностью или местной вспышкой заболевания).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Polio Eradication Initiative: информация по Глобальной по ликвидации полиомиелита (Global Polio Eradication Initiative), созданная с целью ликвидировать полиомиелит во всем мире через государственно-частное партнерство
