Урогенитальные хламидийные инфекции

Мужчины заболевают симптоматическим уретритом после 7–28-дневного инкубационного периода, который обычно начинается с умеренной дизурии, дискомфорта в уретре и светлых слизисто-гнойных выделений. Выделения могут быть небольшими, симптомы умеренными, но часто отмечаются рано утром; затем мочеиспускательный канал часто становится красным и блокируется засохшими выделениями, которые могут также окрасить нижнее белье. Иногда начало более острое и тяжелое, с тяжелой дизурией, частым мочеиспусканием и обильными гнойными выделениями, которые напоминают гонококковый уретрит. Инфекция может прогрессировать до эпидидимита.

У женщин заболевание обычно протекает бессимптомно, однако могут возникать уретрит (раздражение уретры, выделения, дизурия, учащённое мочеиспускание), а также вагинальные выделения, тазовая боль и диспареуния. Характерен цервицит с желтым, слизисто-гнойным эксудатом и цервикальной эктопией (расширение красного эндоцервикального эпителия на вагинальных поверхностях шейки). Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ; эндометрит, сальпингит и тазовый перитонит) может вызывать дискомфорт в нижней части живота (обычно двусторонний) и выраженную болезненность при пальпации живота, придатков и шейки матки. Долгосрочные последствия ВЗОМТ включают бесплодие и повышенный риск внематочной беременности. Синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит) может вызывать боль в правом верхнем квадранте, лихорадку и рвоту.

После ректального или орогенитального сексуального контакта с инфицированным человеком у лиц обоего пола могут развиться проктит или фарингит.

Хламидии могут передаваться в глаза (например, во время половой активности, если генитальные инфекционные выделения переносятся на поверхность глаза через загрязненные пальцы, или перинатально от беременной пациентки к новорожденному), вызывая острый конъюнктивит, трахому и потенциальную слепоту.

Реактивный артрит (ранее известный как синдром Рейтера), вызванный иммунологическими реакциями на генитальные и кишечные инфекции, является редким осложнением хламидиоза у взрослых. Реактивный артрит иногда сопровождается поражениями кожи (бленноррагическая кератодермия), поражениями глаз (конъюнктивит и увеит), неинфекционным рецидивирующим уретритом или баланитом.

Проявления хламидийного реактивного артрита

Бленноррагическая кератодермия при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан кератодерма бленноррагикум — утолщённые, шелушащиеся, пустулёзные высыпания на стопах у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера)

На этом фото показан кератодерма бленноррагикум — утолщённые, шелушащиеся, пустулёзные высыпания на стопах у человека с

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Конъюктивит при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан конъюнктивит у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

На этом фото показан конъюнктивит у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Баланит при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан цирцинарный баланит (поверхностные кольцевидные язвы) на половом члене человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

На этом фото показан цирцинарный баланит (поверхностные кольцевидные язвы) на половом члене человека с хламидийным реак

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Бленноррагическая кератодермия при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан кератодерма бленноррагикум — утолщённые, шелушащиеся, пустулёзные высыпания на стопах у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера)

На этом фото показан кератодерма бленноррагикум — утолщённые, шелушащиеся, пустулёзные высыпания на стопах у человека с

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Конъюктивит при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан конъюнктивит у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

На этом фото показан конъюнктивит у человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Баланит при хламидийном реактивном артрите

На этом фото показан цирцинарный баланит (поверхностные кольцевидные язвы) на половом члене человека с хламидийным реактивным артритом (также известным как синдром Рейтера).

На этом фото показан цирцинарный баланит (поверхностные кольцевидные язвы) на половом члене человека с хламидийным реак

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

У младенцев, родившихся от женщин с хламидийным цервицитом, может развиться хламидийная пневмония или неонатальная офтальмия (неонатальный конъюнктивит).

• Тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК) цервикальных, вагинальных, уретральных, фарингеальных или ректальных секретов либо мочи

Хламидиоз подозревают у пациентов с симптомами уретрита, сальпингита, цервицита или необъяснимого проктита, однако подобные симптомы могут наблюдаться и при гонорее.

Если клинические признаки уретрита неясны, уретрит может быть подтвержден любым из следующих признаков (1):

• Слизистыми, слизисто-гнойными или гнойными выделениями во время осмотра

• ≥ 10 лейкоцитов в центрифугате утренней мочи (в поле зрения микроскопа при большом увеличении)

• Положительной лейкоцитарной эстеразе в утренней моче

• ≥ 2 лейкоцитов в окрашенных по Граму уретральных выделениях (при микроскопии с масляной иммерсией) лейкоцитов

Для обнаружения хламидиоза используют цервикальный или вагинальный мазки, а у мужчин – экссудат из уретры или прямой кишки. Альтернативой соскобам из шейки матки или уретры могут быть образцы мочи. Мазок из зева и ректальный мазок необходимы для анализа на наличие инфекции в этих участках организма.

В продаже доступны МАНК, высоко чувствительные и специфичные к хламидии, которые могут также проводиться на самостоятельно собранных образцах мочи или влагалищных образцах, что избавляет от неудобств, связанных с необходимостью брать мазок из уретры или шейки матки. Доступны платформы для проведения экспресс-анализов МАНК, с помощью которых можно получить результат сразу в день обращения. В целом, анализ мазков из зева и прямой кишки необходимо проводить только в специализированных лабораториях, аккредитованных на диагностические исследования материала, взятого из этих участков организма.

Поскольку другие ИППП (в частности, гонорея) часто сочетаются, пациенты, которые имеют симптомы уретрита, должны быть обследованы на наличие гонореи. Все пациенты, у которых диагностируют гонорею или хламидиоз, должны пройти тестирование на другие ИППП, включая сифилис и ВИЧ-инфекцию.

В Соединенных Штатах о подтвержденных случаях хламидиоза, а также гонореи и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения.

Исследование мочи или самоcтоятельно собранных вагинальных мазков с использованием МАНК особенно эффективно в процессе обследования бессимптомных лиц с высоким риском ИППП, поскольку нет необходимости в осмотре половых органов. Рекомендации по проведению обследования варьируются в зависимости от пола, возраста, сексуального поведения и окружения (1).

Ежегодний скрининг проводят женщинам, если они сексуально активны и им < 25 лет, либо если им ≥ 25 лет, они сексуально активны и имеют один или более из следующих факторов риска:

• Имеют предшествующие случаи ИППП в анамнезе

• Сексуальная активность с повышенным риском заражения (например, новый половой партнёр или более одного партнёра; занятие секс-работой; нерегулярное использование презервативов, если отношения не являются взаимно моногамными)

• Иметь партнёра, у которого есть ИППП или несколько одновременных половых партнёров

Беременные женщины < 25 лет либо ≥ 25 лет с одним или несколькими факторами риска проходят скрининг во время первого пренатального осмотра и еще раз во время 3-го триместра, если риск остается высоким (1, 2,3).

Мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводят скрининг, как минимум, ежегодно, если они были сексуально активны в течение предыдущего года (в случае инсертивного акта, анализ мочи; в случае рецептивного акта, ректальный мазок; в случае орального секса, мазок из зева) не зависимо от использования презервативов. Лица с повышенным риском (например, с ВИЧ-инфекцией, получающие профилактическую антиретровирусную профилактику, имеющие несколько половых партнеров, или чей партнер имеет несколько партнеров) должны проходить более частый скрининг с интервалом от 3 до 6 месяцев (1, 4).

Трансгендерные и гендерно разнообразные люди проходят скрининг, если они сексуально активны, на основании сексуальных практик и анатомии (например, ежегодный скрининг для всех лиц, имеющих шейку матки, которые < 25 лет; если ≥ 25 лет, то лица, имеющие шейку матки, должны проходить скрининг ежегодно в случае, если имеют повышенный риск; ректальный мазок берется на основании сообщенного сексуального поведения и воздействия) (1).

Мужчины, не включённые в вышеуказанные категории, обычно не подвергаются скринингу, за исключением тех, кто находится в учреждениях с высокой распространённостью хламидиоза (например, подростковые клиники, клиники по лечению ИППП, исправительные учреждения).

• Пероральные антибиотики

• Эмпирическое лечение гонореи, если она не была исключена

• Лечение половых партнеров за последние 60 дней и/или последнего полового партнера

Неосложнённый подтверждённый или предполагаемый хламидиоз лечат доксициклином по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (1, 2).

Альтернативными препаратами являются азитромицин в разовой дозе 1 г перорально или левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/день в течение 7 дней.

У беременных пациентов следует использовать азитромицин в виде однократной пероральной дозы 1 г. Амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней является альтернативой азитромицину. Беременные через 4 недели после лечения должны пройти тест на излеченность, а затем пройти повторный тест в течение 3 месяцев.

Эти схемы достоверно не лечат гонорею, которая сосуществует у многих пациентов с хламидийными инфекциями. Таким образом, лечение должно включать однократную дозу цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г внутримышечно для пациентов с массой тела ≥ 150 кг), если только у пациента не получен отрицательный результат теста на гонорею (2).

В регионах с высокой распространённостью трихомониаза пациентам с хламидиозом рекомендуется назначать эмпирическое лечение метронидазолом, тинидазолом или секнидазолом, если только тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК) не показывают отрицательный результат на трихомониаз.

Пациенты с рецидивом (до 13% в течение 12 месяцев) (3) обычно коинфицированы микробами, которые не реагируют на противохламидийную терапию, или были повторно инфицированы после лечения. Они должны пройти повторное исследование на наличие хламидийной инфекции и гонореи, и, если возможно, микоплазмы и трихомониаза.

Половые партнёры за последние 60 дней до появления симптомов у пациента (или последний половой партнёр, если контакт был более 60 дней назад) должны быть обследованы, протестированы и при необходимости получить превентивное лечение (2). Пациентам следует воздерживаться от сексуальной активности до тех пор, пока они и их партнёры не пройдут лечение в течение ≥ 1 недели.

Ускоренная терапия партнера (EPT на англ.) — это практика, при которой пациентам с инфекцией выдают рецепт или лекарства для передачи партнеру без предварительного осмотра партнера медицинским работником. Это может увеличить шанс на охват партнера и уменьшить провал в лечении из-за повторной инфекции. Такой подход хорош для партнеров женщин с гонореей или хламидийной инфекцией. Однако предпочтительно провести медицинский осмотр, чтобы определить наличие лекарственной аллергии и выполнить скрининг на другие ИППП (2).

Постконтактная профилактика доксициклином, принимаемым перорально в течение 72 часов после незащищенного секса, показала значительное снижение заболеваемости хламидиозом, гонореей и сифилисом у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин (4).

Если хламидийные генитальные инфекции не вылечены, симптомы и признаки пропадают в пределах 4 недель приблизительно у 2/3 пациентов. Однако у женщин бессимптомная цервикальная инфекция может сохраняться и приводить к хроническому эндометриту, сальпингиту или тазовому перитониту, что влечёт такие последствия, как тазовая боль, бесплодие и повышенный риск внематочной беременности. Поскольку хламидийные инфекции могут вызывать серьезные долгосрочные последствия у женщин, даже когда признаки заболевания умеренные или отсутствуют вовсе, то диагностирование инфекции у женщин и лечение их одновременно с половыми партнерами является крайне важным.