Гонорея вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae. Как правило, поражается эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы, что вызывает раздражение или боль и гнойные выделения. Распространение по коже и суставам, что нехарактерно, вызывает раны на коже, лихорадку и мигрирующий полиартрит или ревматоидный септический артрит. Диагноз устанавливается микроскопией, посевом культуры или методами амплификации нуклеиновых кислот. Могут использоваться несколько пероральных или вводимых инъекциями антибиотиков, но устойчивость к лекарству – растущая проблема.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
N. gonorrhoeae - это грамотрицательный диплококк, который встречается только у людей и почти всегда передается половым путем. Уретральные и цервикальные инфекции наиболее распространены, но инфекция глотки или прямой кишки может быть после орального или анального контакта, конъюнктивит может последовать после заражения глаз.
После вагинального контакта вероятность передачи от женщин мужчинам составляет приблизительно 22% (1), а от мужчин женщинам этот процент может быть выше.
Новорожденные могут приобрести конъюнктивальную инфекцию во время прохождения через родовые пути, у детей гонорея может появиться в результате сексуального насилия.
У 10–20% женщин цервикальная инфекция проникает через оболочку матки к фаллопиевым трубам (сальпингит) и к тазовой брюшине, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Хламидии или кишечные бактерии могут также вызвать воспаление органов малого таза. Гонорейный цервицит обычно сопровождается дизурией или воспалением протоков Скина и бартолиновых желез. У небольшой части мужчин прогрессирующий уретрит переходит в эпидидимит.
Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ) вследствие гематогенного распространения происходит в < 1% случаев, преобладая у женщин. ДГИ, как правило, поражает кожу, сухожилия ног и суставы. Перикардит, эндокардит, менингит и перигепатит проявляются редко.
Параллельная инфекция с Chlamydia trachomatis встречается у 15–25% зараженных гетеросексуальных мужчин и 35–50% женщин.
Справочные материалы
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ: An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol 91(2):170-174, 1970. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
Симптомы и признаки гонореи
Приблизительно 10–20% зараженных женщин и отдельные зараженные мужчины симптомов не проявляют. Приблизительно у 25% мужчин минимальные признаки.
Мужской уретрит имеет инкубационный период от 2 до 14 дней. Начало обычно отмечается умеренным дискомфортом в уретре, сопровождаемым более тяжелой относительно мужского полового члена чувствительностью и болью, дизурией и гнойными выделениями. Могут развиться частые мочеиспускания и недержание мочи, поскольку инфекция распространяется по задней стенке уретры. При осмотре обнаруживаются гнойные, желто-зеленые выделения в моче, канал может быть воспален.
© Springer Science+Business Media
Эпидидимит обычно вызывает одностороннюю боль в мошонке, болезненность и опухоль. Редко у мужчин развиваются абсцессы желез Тайсона и Литтре, периуретральные абсцессы или инфекция куперовых желез, простаты или семенных пузырьков.
Цервицит обычно имеет инкубационный период > 10 дней. Признаки варьируют от легких до тяжелых и включают дизурию и выделения из влагалища. Во время осмотра таза клиницисты могут отметить слизисто-гнойные или гнойные цервикальные выделения, а цервикальный канал может быть красным и слегка кровоточить при контакте с зеркалом. Параллельно может развиваться уретрит; гной может выделяться из уретры при нажатии на лобковый симфиз или из протоков Скина или бартолиновых желез. Редко, инфекции у подвергавшихся сексуальному насилию девочек допубертатного возраста вызывают дизурию, гнойные выделения из влагалища и раздражение внешних половых органов, эритему и отек.
© Springer Science+Business Media
Воспаление органов малого таза наблюдается у 10–20% инфицированных женщин. Воспаление органов малого таза включает сальпингит, тазовый перитонит и абсцессы в области таза, что может вызывать дискомфорт в нижней части брюшной области (типично с двух сторон), диспареунию и явную болезненность при пальпации живота, придатков или шейки.
Синдром Фитца-Хью-Куртиса является гонорейным (или хламидийным) перигепатитом, который выявляют в основном у женщин и который вызывает боль в правом верхнем секторе живота, лихорадку, тошноту и рвоту, часто похож на заболевания желчного пузыря или печени.
Ректальная гонорея является обычно бессимптомной. Преобладает у мужчин, практикующих пассивный анальный контакт, может быть у женщин, которые практикуют анальный секс. Признаки включают ректальный зуд, мутные ректальные выделения, кровотечение и запор – все с разной тяжестью. Осмотр ректоскопом может диагностировать эритему или слизисто-гнойный эксудат на ректальной стенке.
Гонококковый фарингит обычно бессимптомный, но может вызвать ангину. N. gonorrhoeae следует отличать от N. meningitidis и близкородственных организмов, который часто присутствует в горле, не вызывая при этом симптомов или вреда.
Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ), также называемая синдромом артрита – дерматита, отражает бактериемию и, как правило, проявляется лихорадкой, мигрирующей болью или опуханием суставов (полиартрит) и поражениями кожи в виде гнойничков. У некоторых пациентов развивается боль, и сухожилия (например, на запястье или лодыжке) краснеют или раздуваются. Поражения кожи, как правило, встречаются на руках или ногах, имеют красную основу и выглядят как маленькие, немного болезненные гнойнички. Генитальная гонорея, обычный источник диссеминированной инфекции, может быть бессимптомной. ДГИ может имитировать другие болезни, которые вызывают лихорадку, поражения кожи и полиартрит (например, продромальный период инфекции гепатита B или менингококцемии); некоторые из таких заболеваний (например, реактивный артрит) также вызывают генитальные симптомы.
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson и J. Pledger при содействии Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Гонококковый септический артрит является более локализованной формой ДГИ, которая приводит к болезненному артриту с выпотом, поражая зачастую 1 или 2 больших сустава, таких как колени, лодыжки, запястья или локти. У некоторых пациентов присутствуют или были в анамнезе кожные поражения, вызываемые ДГИ. Начало часто острое, обычно с лихорадкой, тяжелой болью в суставах и ограничением движения. Зараженные суставы раздуты и верхний слой кожи может быть теплым и красным.
Диагностика гонореи
Методы, основанные на выявлении нуклеиновых кислот
Окраска по Граму и культура
Гонорея диагностируется, когда гонококки обнаружены через микроскопическое исследование, с использованием тестирования на основании нуклеиновых кислот, окрашивания по Граму, или культуры половых жидкостей, крови или суставной жидкости (при пункционной биопсии).
Тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) могут быть проведены на мазках из гениталий, прямой кишки и полости рта, и помогает выявить как гонорею, так и хламидийную инфекцию. МАНК дополнительно увеличивают чувствительность в надлежащей мере, что позволяет проверять образцы мочи у обоих полов.
Окрашивание по Граму является чувствительным и специфичным для гонореи у мужчин с выделениями из мочеиспускательного канала; видны типичные внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Окрашивание по Граму намного менее точно при инфекции шейки, зева и прямой кишки и не рекомендуется при диагнозах в этих местах.
Менингококковый уретрит был обнаружен как причина негонококкового уретрита в некоторых центрах по лечению ИППП (инфекций, передающихся половым путем) в США (1). Neisseria meningitidis невозможно отличить от N. gonorrhoeae при окраске по Граму, а на культуральной среде они имеют сходную морфологию колоний. Диагноз предполагаемого гонококкового уретрита на основе окраски по Граму с грамотрицательными диплококками, но отрицательным результатом МАНК при анализе на гонорею требует подтверждения представителей рода Neisseria с помощью культурального посева.
Культуральный метод является чувствительным и специфичным, но, поскольку гонококки хрупки и прихотливы, взятые тампоном образцы должны быть быстро помещены на соответствующую среду (например, модифицированный агар Тайера-Мартина) и транспортированы в лабораторию в контейнере, содержащем диоксид углерода. Образцы крови и суставной жидкости нужно посылать в лабораторию с уведомлением, что подозревается гонококковая инфекция. Поскольку МАНК заменили метод посева на культуры в большинстве лабораторий, найти лабораторию, которая может провести посев на культуру и сделать тест на чувствительность, может быть затруднительно и потребует консультацию специалиста по общественному здравоохранению или инфекционным заболеваниям.
В США о подтвержденных случаях гонореи, хламидийной инфекции и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения. Для выявления хламидийной инфекции также должны быть выполнены серологические тесты на сифилис (STS) и ВИЧ, а также МАНК.
Мужчины с уретритом
Мужчин с явными выделениями из уретры можно лечить по предположению, если вероятность наблюдения сомнительна или если клиническая диагностика недоступна.
Образцы для окрашивания по Граму можно собрать, касаясь тампоном или предметным стеклом конца члена, чтобы собрать выделения. Окрашивание по Граму не идентифицирует хламидии, таким образом, нужны моча или мазок для амплификации нуклеиновых кислот.
Женщины, страдающие цервицитом или воспалительными заболеваниями органов малого таза
Цервикальный мазок нужно отправить на анализ культуральным методом или МАНК. Если невозможен осмотр органов таза, то амплификация нуклеиновых кислот образца мочи или самостоятельно отобранного вагинального мазка может обнаружить гонококковую (и хламидийную) инфекции быстро и достоверно.
Глоточные или ректальные заражения
Мазки из зоны поражения посылают на культуральный метод или на МАНК.
Артрит и/или диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ)
Следует провести аспирацию жидкости из пораженного сустава, а экссудат направить для посева культуры и рутинного анализа (см. Пункция сустава). Пациентам с поражением кожи и/или системными симптомами необходимо провести посев крови, урогенитальных выделений, а также посев из шейки матки и прямой кишки или МАНК. Приблизительно у 30–40% пациентов с ДГИ гемокультуры положительны в течение первой недели болезни. При гонорейном артрите гемокультуры менее часто положительны, но тест-культура суставной жидкости обычно положительна. Суставная жидкость обычно варьирует от мутной до гнойной из-за большего количества белых кровяных телец (как правило, > 20 000/мкл).
Справочные материалы по диагностике
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:550–552, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6521a5external icon
Скрининг на гонорею
У пациентов без симптомов, которых рассматривают как группу с высоким риском инфекций, передающихся половым путем (ИППП), можно исследовать мочу методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), что не требует инвазивных процедур для сбора образцов выделений с гениталий. Нижеследующее основано на CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Ежегодний скрининг проводят женщинам если они сексуально активны и им < 25 лет, либо если им ≥ 25 лет, они сексуально активны и имеют один или более из следующих факторов риска:
Имеют предшествующие случаи ИППП в анамнезе
Ведут половую жизнь, сопряженную с высоким риском (например, вступают в половую связь с новым партнером или несколькими половыми партнерами, занимаются проституцией или используют презервативы непостоянно, когда нет моногамных отношений)
Имеют партнера с ИППП или с рискованным поведением (например, партнера, одновременно имеющего нескольких сексуальных партнеров)
Имеют в анамнезе случаи лишения свободы
Беременные женщины в возрасте < 25 лет или ≥ 25 лет с одним или несколькими факторами риска проходят скрининг во время первого пренатального осмотра и еще раз скрининг назначается во время 3-го триместра беременности женщинам в возрасте < 25 лет или находящимся в группах высокого риска.
Данных в пользу необходимости скрининга для гетеросексуальных мужчин, которые имеют низкий риск инфицирования, недостаточно.
Мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводят скрининг, как минимум, ежегодно, если они были сексуально активны в течение предыдущего года (в случае инсертивного акта, анализ мочи; в случае рецептивного акта, ректальный мазок; в случае орального секса, мазок из зева) не зависимо от использования презервативов. Лица с повышенным риском (например, с ВИЧ-инфекцией, получающие профилактическую антиретровирусную профилактику, имеющие несколько половых партнеров, или чей партнер имеет несколько партнеров) должны проходить более частый скрининг с интервалом от 3 до 6 месяцев.
Трансгендерные и гендерно разнообразные люди проходят скрининг, если они сексуально активны, на основании сексуальных практик и анатомии (например, ежегодный скрининг для всех лиц, имеющих шейку матки, которые < 25 лет; если ≥ 25 лет, то лица, имеющие шейку матки, должны проходить скрининг ежегодно в случае, если имеют повышенный риск; ректальный мазок берется на основании сообщенного сексуального поведения и воздействия).
(См. также the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)
Лечение гонореи
При инфекции без осложнений – одна доза цефтриаксона
Сопутствующее лечение хламидийной инфекции
Лечение половых партнеров
При диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ) с артритом более длительный курс парентеральных антибиотиков
Неосложненную гонококковую инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки и зева лечат следующим образом:
Разовая доза цефтриаксона 500 мг в/м (1 г в/м для пациентов весом ≥ 150 кг)
Если цефтриаксон недоступен, следует использовать 800 мг цефиксима перорально однократно.
Если хламидийная инфекция не была исключена, назначают лечение хламидии доксициклином по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Пациентам с аллергией на доксициклин лечение хламидии проводится однократной дозой азитромицина 1 г перорально.
Пациентов, у которых аллергия на цефалоспорины (включая цефтриаксон) лечат
Гентамицин 240 мг внутримышечно однократно плюс азитромицин 2 г перорально однократно
ДГИ с гонорейным артритом первоначально лечат антибиотиками внутримышечно или внутривенно (например, цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа, цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 часов, цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 часов) в течение 24–48 часов, пока симптомы не ослабнут, после чего переходят на пероральную терапию, руководствуясь тестами на чувствительность к противомикробным препаратам, на полный курс лечения должен составлять не менее чем 7 дней. Если хламидийная инфекция не была исключена, следует добавить доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (1).
Гонококковый гнойный артрит обычно требует повторного дренажа синовиальной жидкости либо с помощью повторного артроцентеза, либо артроскопическим методом. Первоначально, сустав иммобилизуется в функциональном положении. Пассивные упражнения диапазона движения должны быть начаты, как только пациенты могут их переносить. Как только боль утихает, следует начать более активные упражнения, на растяжку и укрепление мышц. Более 95% пациентов, которых лечат от гонорейного артрита, полностью возвращают функцию сустава. Поскольку скопление стерильной суставной жидкости (истечение) может развиться и сохраняться в течение длительных периодов, эффективным может быть назначение противовоспалительных препаратов.
Культуральный посев после лечения проводить не нужно, если симптоматический ответ соответствует. Однако, у пациентов с симптомами, которые длятся > 7 дней, следует взять образцы для посева культур и теста на антимикробную чувствительность.
Пациенты должны воздерживаться от половой жизни, пока лечение не закончено, чтобы избежать заражения половых партнеров.
Половые партнеры
Все половые партнеры пациента у которых была половая связь с ним в течение 60 дней, должны быть обследованы на наличие гонореи и другие ИППП, и пролечены, если результаты положительные. Половых партнеров с контактом в пределах 2 недель нужно лечить предполагаемо от гонореи (эпидемиологическое лечение).
Срочная терапия партнера включает предоставление пациентам рецепта или препаратов с тем, чтобы доставить их партнеру. Это может увеличить шанс на охват партнера и уменьшить провал в лечении из-за повторной инфекции. Такой подход хорош для партнеров женщин с гонореей или хламидийной инфекцией. Тем не менее, предпочтительнее посетить медицинское учреждение, чтобы выявить аллергологический лекарственный анамнез и обследоваться на наличие других ИППП (1).
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults. Accessed June 27, 2022.
Основные положения
Инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoeae, как правило, вызывает неосложненную инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки и/или конъюктивы.
Иногда гонорея распространяется на придатки, в результате чего возникает сальпингит, или распространяется на кожу и/или суставы, в результате чего возникают поражения кожи или септический артрит.
Диагностика проводится с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), но когда необходимо выявить устойчивость к противомикробным препаратам, следует провести посев культур и тест на чувствительность.
Обследование пациентов с высоким риском проводится с использованием МАНК.
Лечение неосложненной инфекции проводится однократной дозой цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г внутримышечно для пациентов с весом ≥ 150 кг); если хламидийная инфекция не была исключена, добавляют пероральный доксициклин (100 мг два раза в день в течение 7 дней).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Обзор доказательств того, что скрининговые тесты могут точно обнаружить хламидии и гонорею. Целевая группа по профилактике США: хламидиоз и гонорея: скрининг (US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening):
