Дифтерия - острая фарингеальная или кожная инфекция, вызываемая как правило, токсигенными штаммами грам-позитивной коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) и реже другими, менее распространенными штаммами видов коринебактерии (Corynebacterium) Симптомами являются либо неспецифические кожные проявления как при инфекциях кожи, либо псевдомембранозный фарингит с вторичными повреждениями экзотоксином нервной ткани и миокарда. Кроме того, существует бессимптомное носительство. Диагноз ставится по характерным клиническим проявлениям и подтверждается культурально. Лечение проводится введением антитоксина или антибактериальными препаратами (пенициллин или эритромицин). Вакцинация детей и бустерные дозы должны проводиться в соответствии с календарем прививок.
Corynebacterium diphtheriae обычно поражают носоглотку (респираторная дифтерия) либо кожные покровы (кожная дифтерия).
В США и других странах с высоким уровнем дохода практически ликвидирована дифтерия, поскольку широко распространена иммунизация в детском возрасте. Восприимчивость в странах с высоким доходом также увеличивается, поскольку частота бустерной иммунизации у взрослых снижается.
Дифтерия является эндемическим заболеванием во многих странах Азии, южной части Тихого океана, Ближнего Востока и Восточной Европы, Венесуэле, Гаити и Доминиканской Республике. С 2011 года вспышки происходят в Индонезии, Таиланде, Вьетнаме, Лаосе, Южной Африке, Судане и Пакистане (информация о дифтерии доступна на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний, посвященному мерам безопасности во время путешествий (Centers for Disease Control and Prevention [CDC] web site for travelers' health). Дифтерия может возникать у возвращающихся из стран, где дифтерия является эндемичной, туристов или мигрантов.
Токсин дифтерии
Штаммы дифтерии, инфицированные бета-фагом, содержащим токсин-кодирующий ген, продуцируют мощные токсины. Этот токсин сначала вызывает воспаление и некроз локальных тканей, а затем может оказать воздействие на сердечно-сосудистую, нервную и мочевыделительную системы.
Нетоксигенные штаммы C. diphtheriae могут также вызывать носоглоточную инфекцию и иногда системное заболевание (например, эндокардит, септический артрит).
Пути передачи
Люди – единственный известный резервуар C. diphtheriae. Инфекция распространяется:
Воздушно-капельным путем
Посредством контакта с выделениями из носоглотки (в том числе от бессимптомных носителей)
Посредством контакта с инфицированными повреждениями кожных покровов
Зараженными предметами (редко)
Носительство распространено в эндемичных регионах и отсутствует в странах с высоким уровнем доходов. Иммунитет, который развивается после вакцинации или активной инфекции, не может предотвратить носительство; однако большинство пациентов, которые получили адекватное лечение, не становятся носителями. Пациенты с клиническими проявлениями или бессимптомные носители могут передавать инфекцию.
Бедная социальная среда и несоблюдение личной гигиены способствуют распространению кожной дифтерии.
Симптомы и признаки дифтерии
Симптомы дифтерии варьируются в зависимости от
Имеется ли инфекция
Продуцирует ли данный штамм токсин
Большинство респираторных инфекций вызывается токсигенным возбудителем. Кожная форма вызывается как токсигенными, так и нетоксигенными бактериями. Токсин плохо адсорбируется на коже; таким образом, осложнения, вызванные токсином, редки при кожной дифтерии.
Фарингеальная инфекция
После инкубационного периода, который в среднем длится 5 дней и продромального периода от 12 до 24 часов, у пациентов развивается умеренная ангина, дисфагия, небольшая лихорадка и тахикардия. Тошнота, рвота, озноб, головная боль и лихорадка наиболее распространены среди детей.
Если болезнь вызвана токсигенным возбудителем, то в тонзиллярной области появляется характерная пленка. Она может первоначально появиться как белый, глянцевый выпот, но, как правило, потом становится грязно-серой, плотной, фиброзной и прикрепленной к слизистой настолько, что удаление вызывает кровотечение. Локальный отек может вызвать визуально раздутую шею (бычья шея), хрипоту, стридор и одышку. Пленка может распространиться на гортань, трахею, бронхи и частично затруднить поступление воздуха или внезапно отслоиться, вызывая полную асфиксию.
При абсорбции большой дозы токсина могут появиться крайняя слабость, бледность, тахикардия, ступор и кома; токсемия может привести к летальному исходу в течение 6-10 дней.
Легкая форма заболевания с серозно-геморрагическими или гнойными выделениями и раздражением внешнего края ноздрей и верхней губы наблюдается у пациентов с назальной формой дифтерии.
Изображения предоставлены Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изображения предоставлены Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Инфекция кожи
Поражения кожи обычно проявляются на конечностях и различны по внешнему виду, часто неотличимы от хронических аутоиммунных заболеваний (например, экземы, псориаза, импетиго). У некоторых пациентов наблюдаются незаживающие, перфорированные язвы, иногда с сероватой пленкой. Боль, повышенная чувствительность, эритема и выпот типичны. Если продуцируется экзотоксин, участки кожи могут терять чувствительность (онемение). Сопутствующая носоглоточная инфекция возникает в 20–40% при прямой или косвенной инокуляции микроорганизмом, часто от более ранних хронических инфекционных поражений кожи.
Осложнения
Главные осложнения дифтерии – кардиологические и неврологические.
Миокардит обычно возникает к 10–14-му дню, но может проявиться в любое время с 1-й по 6-ю неделю, даже если локальные респираторные симптомы идут на убыль; риск кардиотоксичности связан со степенью пораженности дифтерией. Незначительные изменения кардиограммы наблюдаются у 20–30% пациентов, но могут быть атриовентрикулярная диссоциация, полная блокада сердца и желудочковые аритмии, которые связаны с высокой смертностью. Может произойти остановка сердца.
Токсические поражения нервной системы нехарактерны (приблизительно 5%) и возникают у пациентов с тяжелой респираторной дифтерией. Токсин вызывает демиелинизирующую полиневропатию, которая затрагивает черепные и периферические нервы. Токсичное воздействие обычно начинается с 1-й недели болезни в виде потери аккомодации и бульбарного паралича, вызывающего дисфагию и срыгивание через нос. Периферическая невропатия появляется в период с 3-й по 6-ю недель Это явление имеет моторный и сенсорный характер, хотя моторные признаки преобладают. Паралич диафрагмы, который ведет к дыхательной недостаточности. В течение долгих недель происходит разрешение процесса. Вегетативная дисфункция в виде потери вазомоторного тонуса (тахикардия, аритмии и артериальная гипотензия) также является осложнением дифтерии.
В тяжелых случаях может возникнуть острая почечная недостаточность, поскольку токсин повреждает почки.
Общая смертность составляет 3%, а её риск выше в таких случаях:
Поздняя госпитализация
Острая почечная недостаточность
Миокардит
Возраст < 15 лет или > 40 лет
Диагностика дифтерии
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Дифтерию глотки можно заподозрить у пациентов с неспецифическими симптомами фарингита, шейной аденопатии и небольшой лихорадкой, если у них к тому же обнаруживается системная интоксикация с хрипотой, параличем мягкого неба или стридором. Появление характерной пленки делает постановку диагноза весьма вероятным.
При окрашивании по Граму образца мембраны выявляются грамположительные бациллы с метахроматическим окрашиванием (чёткообразным) и характерным расположением в мазках, которое описывают как "китайские иероглифы" с булавовидным отеком на одном или обоих концах. Материал для посева должен быть получен ниже пленки или можно исследовать часть самой пленки. В лаборатории должен быть проведен инструктаж в связи с подозрением на C. diphtheriae с целью использования для посева специальных диагностических питательных сред (Леффлера или Тиндэйла). Чтобы дифференцировать токсигенные штаммы от нетоксигенных, проводится анализ на продуцирование токсина (модифицированный анализ Elek) in vitro. Для выявления гена токсина дифтерии может быть выполнена диагностика с помощью полимеразной цепной реакции.
Кожную дифтерию нужно подозревать, когда у пациента развиваются поражения кожи во время вспышки респираторной дифтерии. Мазок или образцы биопсии должны быть направлены на посев. При кожной дифтерии поражения могут иметь сопутствующую инфекцию А-стрептококками или стафилококками (Staphylococcus aureus).
Необходимо назначить ЭКГ для выявления изменений сегмента ST и зубца T, QT с пролонгацией, и/или атриовентрикулярной блокады 1-й степени вследствие миокардита, который часто проявляется после разрешения респираторных симптомов.
Лечение дифтерии
Антитоксин дифтерии
Пенициллин или эритомицин
Пациенты с респираторной дифтерией должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии и реанимации, чтобы контролировать респираторные и кардиоосложнения. Требуется изоляция с мерами предосторожности по воздушно-капельному контакту, которая должна продолжаться до тех пор, пока 2 посева, взятые последовательно спустя 24 и 48 часов после прекращения приема антибиотиков (не меньше чем 14 дней после лечения), не будут отрицательными.
Антитоксин дифтерии
Антитоксин дифтерии дают рано не ожидая культурального подтверждения, потому что антитоксин способен нейтрализовать токсин, еще не связанный с клетками. Использование антитоксина при кожных проявлениях инфекции, без культурального подтверждения нозофарингеальной инфекции, имеет сомнительную ценность, поскольку токсические осложнения очень редко регистрируются при кожной форме дифтерии; однако некоторые эксперты рекомендуют это делать.
В США антитоксин должен быть получен из Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) через Отдел чрезвычайных операций по №770-488-7100 (см. также Информационная страница ЦКЗ о распространении антитоксина).
ВНИМАНИЕ: антитоксин дифтерии получают от лошадей; поэтому кожный (или конъюнктивальный) тест для исключения гиперреакции должен всегда предшествовать назначению.
Доза антитоксина, в пределах от 20000 до 100000 единиц внутримышечно или внутривенно, определяется следующим образом:
Локализация и тяжесть симптомов
Длительность заболевания
Осложнения
Аллергические реакции включают анафилаксию, возникающую в течение 30 минут после введения, и отсроченные аллергические реакции (сывороточная болезнь, реакция гиперчувствительности III типа). Если возникает анафилаксия, необходимо немедленное введение 0,3-1 мл адреналина 1:1000 (0,01 мл/кг) подкожно, внутримышечно или медленно внутривенно. Внутривенное введение антитоксина противопоказано пациентам с аллергией на антитоксин.
Антибиотики
Антибиотики необходимы для уничтожения и предотвращения распространения возбудителя; они не заменяют антитоксин.
Пациентам можно дать одно из следующих:
Эритромицин, назначаемый в дозе от 10 до 12,5 мг/кг перорально или с помощью инъекций каждые 6 часов (максимум 2 г/день) в течение 14 дней
Прокаин-бензилпенициллин внутримышечно (300000 единиц каждые 12 часов пациентам с весом ≤ 10 кг и 600000 единиц каждые 12 часов с весом > 10 кг) в течение 14 дней
Когда пациенты смогут принимать пероральные антибиотики, их следует перевести на пенициллин 250 мг перорально 4 раза в день или эритромицин 500 мг (10 мг/кг для детей) перорально каждые 6 часов при общей длительности лечения 14 дней.
Если отмечается устойчивость к антибиотикам, то можно использовать ванкомицин и линезолид. Элиминацию возбудителя необходимо подтвердить двукратным отрицательным результатом бакпосева мазка из горла и/или носоглотки, сделанными через 1–2 дня и снова через 2 недели после завершения антибактериального лечения.
Другие варианты лечения
При кожной дифтерии рекомендуются полное очищение пораженных участков кожи водой и мылом и назначение системных антибиотиков в течение 10 дней.
Выздоровление при тяжелой дифтерии наступает медленно и стоит предупреждать пациентов об опасности слишком быстрого возобновления активного образа жизни. Даже нормальная физическая нагрузка может повредить пациентам с перенесенным миокардитом.
Прививка после выздоровления показана пациентам, поскольку перенесенная инфекция не гарантирует стойкий иммунитет к этому возбудителю.
Профилактика дифтерии
Профилактика включает следующее:
Санитарно-эпидемиологические мероприятия (карантин для контроля воздушно-капельного пути до момента получения 2 отрицательных посевов с интервалом 24 часа между посевами)
Прививка (основная и после контакта)
Антибиотики
Вакцинация
Для получения дополнительной информации см. Вакцина против дифтерии-столбняка-коклюша, в том числе показания, противопоказания и меры предосторожности, дозировка и применение, а также побочные эффекты. См. также Графики вакцинации для детей и взрослых Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и Рекомендации по вакцинации DTaP/Tdap/Td Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
Вакцина от дифтерии содержит анатоксин дифтерии; применяется только в комбинации с другими вакцинами.
Каждый должен быть вакцинирован в предписанные промежутки времени с использованием следующего:
Дети < 7 лет: вакцина от столбняка, дифтерии и коклюша (DTaP) является частью плановой детской вакцинации.
Подростки и взрослые: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина обычно вводиться детям одноразово в возрасте 11 или 12 лет, и людям ≥ 13 лет, которые никогда не получали Акдс (Tdap) (независимо от интервала с момента получения последней вакцины от столбняка-дифтерии [СД]), или тем, чей статус вакцинации неизвестен. После этого бустерная доза вакцины против столбняка и дифтерии (Td) вводится каждые 10 лет.
После выявления, от дифтерии должны быть вакцинированы лица, находившиеся в контакте с заболевшим пациентом (включая персонал больницы), у кого не пройден полный курс вакцинации с ревакцинациями или последняя вакцинация от дифтерии проводилась более 5 лет тому назад. Вакцину следует также вводить, если статус иммунизации неизвестен. Используется соответствующая возрасту вакцина, содержащая анатоксин дифтерии.
Экстренная профилактика антибиотиками
Все контактные должны находиться под наблюдением до 7 дней.
Независимо от ранее проведенной иммунизации, необходимо сделать посев из носоглотки и горла на наличие бактерии C. diphtheriae, поскольку вакцина защищает только от воздействия дифтерийного токсина; она не предотвращает инфицирование бактерией C. diphtheriae.
Бессимптомные контактные лица должны быть пролечены эритомицином 500 мг (10–15 мг/кг у детей) каждые 6 часов перорально в течение 7 дней или, если контакт сомнителен, назначается одна доза бензилпенициллина бензатина (600 000 единиц внутримышечно пациентам массой < 30 кг и 1,2 миллиона единиц внутримышечно пациентам массой > 30 кг).
У лиц с подтвержденным культуральным высевом токсигенного штамма должен быть проведен дополнительный 10-дневный курс эритомицина; носителям не следует давать антитоксин. После 3 дней лечения носители могут безопасно возобновить работу, продолжая принимать антибиотики. Посев следует повторить через 24 часа после завершения антибактериальной терапии, 2 последовательных мазка из носа и горла должны быть собраны с разницей в 24 часа. Если результаты положительны, проводится еще один курс антибиотиков и посевы производят снова.
Основные положения
Обычно при дифтерии поражаются кожа или носоглотка, но мощный токсин, продуцируемый бациллами может поразить сердце, нервы, а иногда и почки.
Дифтерия редко встречается в странах с высоким доходом вследствие проводимой вакцинации, но является эндемическим заболеванием во многих странах с низким и средним доходом; в последнее время отмечается незначительный рост заболеваемости в странах с высоким доходом, так как показатели вакцинации и ревакцинации снижаются.
Фарингеальная инфекция вызывает образование характерный мембраны в области миндалин; вначале появляется белый, глянцевый экссудат, который, как правило, становится грязно-серым, плотным, фибринозным и трудноотделяемым налетом.
Лечение дифтерии включает антитоксин, пенициллин или эритромицин; диагноз подтверждается бактериальным посевом.
После выздоровления проводят вакцинацию, также вакцинируют лиц, состоящих в близком контакте с пациентом, если им не проводили полную вакцинацию или прошло > 5 лет с момента активной иммунизации.
Следует провести посев из носоглотки и горла у лиц, которые были в близком контакте с больными, независимо от проведенной ранее иммунизации.
Лицам, которые были в близком контакте с больными, назначаются антибиотики; продолжительность лечения зависит от результатов посева.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infectious Diseases Related to Travel: Diphtheria
CDC: Emergency Operations Center to request diphtheria antitoxin or call 770-488-7100
CDC: Recommendations for Ages 18 Years or Younger, United States, 2022
CDC: Recommendations for Ages 19 Years or Older, United States, 2022
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations
