Энтерококки являются грамположительными факультативными аэробными организмами. Enterococcus faecalis и E. faecium вызывают различные инфекции, включая эндокардит, инфекцию мочевых путей, простатит, внутрибрюшную инфекцию, целлюлит и раневую инфекцию с сопутствующей бактериемией.
Энтерококки являются частью нормальной кишечной флоры. Они были классифицированы как группа D стрептококков, но теперь считаются отдельным родом. Существует > 60 видов, однако E. faecalis и E. faecium являются наиболее частыми этиологическими причинами инфекции у человека (1).
Энтерококки обычно вызывают:
Внутрибрюшные инфекции и инфекции органов таза
Инфекции кожи, мягких тканей и раны
Общие справочные материалы
1. Schwartzman JA, Lebreton F, Salamzade R, et al. Global diversity of enterococci and description of 18 previously unknown species. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(10):e2310852121. doi:10.1073/pnas.2310852121
Диагностика энтерококковых инфекций
Энтерококки являются грамположительными, факультативно анаэробными кокками, которые обычно располагаются парами или цепочками. Большинство реагируют с групповыми D-антисыворотками и демонстрируют альфа- или гамма-гемолиз на кровяном агаре. Они каталазо- и уреазо-отрицательны и обладают способностью гидролизовать эскулин в присутствии 40% желчных солей, а также положительны в тесте на L-пирролидонил-бета-нафтиламид (PYR).
Молекулярные тесты для более быстрой идентификации включают полимеразную цепную реакцию (ПЦР), секвенирование 16s рРНК, тестирование амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) и протеомные тесты, такие как матрично-ассоциированная лазерная десорбция/ионизация с времяпролетной масс-спектрометрией (MALDI-TOF).
Лечение энтерококковых инфекций
Различается в зависимости от локализации инфекции и результатов исследования на чувствительность
Сложно провести эрадикацию энтерококков, вызывающих эндокардит (1), если для достижения бактерицидной активности не используется комбинация определенных антибиотиков, действующих на клеточную стенку (например, пенициллин, ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, ванкомицин) и аминогликозидов (например, гентамицин, стрептомицин) (2, 3). Тем не менее некоторые антибиотики, влияющие на клеточную стенку, имеют ограниченную активность или вовсе не активны в отношении энтерококков; таковыми являются нафциллин, оксациллин, тикарциллин, эртапенем, большинство цефалоспоринов и азтреонам. E. faecium более устойчив к пенициллину, чем E. faecalis. В случае, если аминогликозиды назначать нельзя, эффективной альтернативой для лечения эндокардита, вызванного E. faecalis, является комбинация аминопенициллина, например, ампициллина с цефтриаксоном. Имипенем и, в меньшей степени, меропенем активны против E. faecalis.
При осложненных инфекциях кожи, обусловленных энтерококками, эффективными вариантами лечения являются даптомицин, линезолид, тедизолид, тигециклин и омадациклин.
Пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин или меропенем, тигециклин и эравациклин рекомендуются для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций, когда предполагается или точно установлено, что они вызваны энтерококками.
Инфекции мочевых путей не требуют бактерицидной терапии и, если возбудитель чувствителен, возможно применение одного антибиотика, например ампициллина или амоксициллина. Нитрофурантоин и фосфомицин также эффективны только при инфекциях нижних мочевых путей (например, при цистите).
Резистентность
В последние несколько десятилетий устойчивость сразу к нескольким противомикробным препаратам резко возросла, особенно среди E. faecium.
Устойчивость к аминогликозидам (например к гентамицину, стрептомицину), в частности у E. faecium, продолжает проявляться.
Ванкомицин-резистентные энтерококки (ВРЭ) могут быть также устойчивыми к другим гликопептидам (например, тейкопланину), аминогликозидам и активным против клеточной стенки бета-лактамным антибиотикам (например, пенициллин G, ампициллин) (4). Рекомендуемое лечение включает оксазолидиноны (линезолид, тедизолид) и даптомицин, если сохранена чувствительность. Оритаванцин, тигециклин, эравациклин и хлорамфеникол обладают in vitro активностью против VRE и могут быть альтернативными вариантами лечения. Хотя в прошлом стрептограмины (хинупристин/дальфопристин — только для E. faecium) использовались, в настоящее время они не рекомендуются к применению при энтерококковых инфекциях. Нитрофурантоин и фосфомицин часто эффективны против устойчивых к ванкомицину энтерококков, которые явились причиной инфекции мочевых путей.
Бета-лактамаза-продуцирующие энтерококки иногда трудно поддаются эрадикации, особенно при наличии большого числа микроорганизмов в тканях (например, вегетации при эндокардите). Резистентность может проявляться клинически, несмотря на то что при стандартных посевах и тестах на чувствительность возбудитель выглядит чувствительным. Вместо этого могут быть использованы ванкомицин или комбинированные препараты бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам).
Энтерококки могут усваивать экзогенные фолаты и тем самым нейтрализовать эффект триметоприма (ТМП) и сульфаметоксазола (СМК), которые вызывают гибель клеток, блокируя бактериальный синтез фолата. Поэтому терапия данными противомикробными препаратами может оказаться неэффективной, несмотря на кажущуюся чувствительность in vitro. Таким образом, TMP/SMX часто не включается в панели чувствительности для энтерококков.
Справочные материалы по лечению
1. McDonald EG, Aggrey G, Aslan AT, et al: Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open. 6(7):e2326366, 2023. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation.. 2015 Oct 27;132(17):e215. doi: 10.1161/CIR.0000000000000332.] [published correction appears in Circulation 2016 Aug 23;134(8):e113. doi: 10.1161/CIR.0000000000000427.] [published correction appears in Circulation. 2018 Jul 31;138(5):e78-e79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000594.]. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296
3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Dec 1;44(45):4780. doi: 10.1093/eurheartj/ehad625.] [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776.] [published correction appears in Eur Heart J. 2025 Mar 13;46(11):1082. doi: 10.1093/eurheartj/ehae877.]. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
4. García-Solache M, Rice LB. The Enterococcus: a Model of Adaptability to Its Environment. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2):e00058-18. Published 2019 Jan 30. doi:10.1128/CMR.00058-18
