Болезнь Шагаса — это инфекция, вызываемая простейшими вида Trypanosoma cruzi, которая чаще всего передается через укусы триатомовых клопов (поцелуйных клопов) или, реже, при употреблении сока сахарного тростника или пищи, зараженной инфицированными триатомовыми клопами или их экскрементами, при переливании крови или трансплантации органов от инфицированного донора, а также при передаче от матери к плоду. Симптомы после укуса триатомового клопа обычно начинаются с поражения кожи или одностороннего периорбитального отека, затем прогрессируют до лихорадки, недомогания, генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии; спустя годы у некоторых инфицированных пациентов развиваются аритмии, хроническая кардиомиопатия или, реже, мегаэзофагус или мегаколон. У пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией могут поражаться кожа или головной мозг. Диагноз ставится по обнаружению трипаносом в периферической крови или в пунктатах из зараженных органов. Анализы на антитела чувствительны и могут быть полезны. Лечение проводится нифуртимоксом или бензнидазолом, тем не менее противопаразитарные препараты не способствуют регрессии заболеваний сердца или кишечника, которые появились вследствие инфицирования.
Болезнь Шагаса вызывается Trypanosoma cruzi. Инфекция передается человеку в основном при укусе триатомовых клопов (также называемых редувиидами, поцелуйными клопами или клопами-убийцами).
Реже T. cruzi передается при употреблении в пищу сока сахарного тростника или пищи, зараженной инфицированными триатомовыми клопами или их экскрементами, трансплацентарно от зараженной матери к ее плоду, или через переливание крови, или при трансплантации органа от зараженного донора.
К зоонозным резервуарам инфекции относятся домашние собаки, опоссумы, броненосцы, крысы, еноты и многие другие животные. (See also Trypanosomiasis in Animals.)
Триатомовые клопы встречаются по всей Северной, Центральной и Южной Америке.
Во всем мире приблизительно 6-8 миллионов человек хронически инфицированы T. cruzi. Большинство случаев заражения приходится на людей в континентальной Латинской Америке, где T. cruzi остается эндемичным в 21 стране (1). Однако частота инфицирования T. cruzi в Латинской Америке снижается благодаря улучшению жилищных условий, скринингу доноров крови и органов, а также другим мерам контроля.
В 2010 году в Латинской Америке было инфицировано T. cruzi 1,13 миллиона женщин детородного возраста. По оценкам, от 1 до 5% их детей рождались с врожденной инфекцией. По меньшей мере 15 000 случаев врожденной инфекции ежегодно регистрируется в Латинской Америке (1).
Примерно 288 000 человек в Соединенных Штатах были инфицированы T. cruzi в период с 2014 по 2018 год (1). Большинство случаев заражения были приобретены людьми, которые проживали в эндемичных регионах. Хотя и редко, локальная передача через переносчиков все чаще признается в Соединенных Штатах, и аутохтонные (т.е. местные) случаи были зарегистрированы в Аризоне, Арканзасе, Калифорнии, Луизиане, Миссисипи, Миссури, Теннесси и Техасе (2). Примерно 40 000 женщин детородного возраста в Соединенных Штатах больны болезнью Шагаса (3). (See also Centers for Disease Control and Prevention: Trypanosomiasis, American/Chagas Disease.)
Общие справочные материалы
1. Cucunubá ZM, Gutiérrez-Romero SA, Ramírez JD, et al. The epidemiology of Chagas disease in the Americas. Lancet Reg Health Am. 2024;37:100881. Published 2024 Sep 13. doi:10.1016/j.lana.2024.100881
2. Beatty NL, Klotz SA. Autochthonous Chagas Disease in the United States: How Are People Getting Infected?. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(3):967-969. doi:10.4269/ajtmh.19-0733
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Considerations for Congenital Chagas Disease. Accessed March 21, 2025.
Патофизиология болезни Шагаса
Болезнь Шагаса чаще всего передается, когда триатомовый клоп или поцелуйный клоп кусает зараженного человека или животное, а затем кусает другого человека. При укусе зараженные клопы на коже откладывают экскременты, содержащие метациклические трипомастиготы. Они проникают в организм человека через ранку укуса, конъюнктиву или слизистые оболочки.
Помимо человека, ряд других млекопитающих служат резервуарными хозяевами для T. cruzi (например, броненосцы, опоссумы, еноты, лесные крысы, некоторые другие грызуны, домашние собаки). Распространенные виды триатомовых клопов-переносчиков трипаносомоза относятся к родам Triatoma, Rhodnius и Panstrongylus.
Паразиты фагоцитируются макрофагами и внутри их превращаются в амастиготы, которые размножаются делением. Амастиготы развиваются в трипомастиготы, выходят в кровоток, с которым разносятся в другие ткани. Клетки ретикулоэндотелиальной системы, миокарда, мышц и нервной системы наиболее часто поражаются при инфекции.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки болезни Шагаса
Болезнь Шагаса (T. cruzi инфекция) имеет 3 стадии:
Острая
Хроническая неопределенная (латентная)
Хроническая
Острая инфекция сменяется хронической неопределенной (латентной) стадией, во время которой люди могут оставаться бессимптомными или прогрессировать до хронического заболевания. Иммунодепрессия может реактивировать инфекцию, вызывая высокий уровень паразитемии и у некоторых людей вызывает поражения кожи или головного мозга.
Острая стадия
Болезнь Чагаса, вызываемая бактерией T. cruzi, обычно развивается у детей в эндемичных районах и может быть бессимптомной.
Симптомы могут появляться через 1–2 недели после заражения. Плотное эритематозное поражение кожи (чагома) появляется на месте проникновения паразита. Когда место поражения – конъюнктива, развивается односторонний периокулярный и вековый отёк с конъюнктивитом и увеличением предушных лимфатических узлов: симптом Романьи.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
Острая болезнь Чагаса смертельна у небольшого процента пациентов; T. cruzi является кардиотропным, и смерть наступает от острого миокардита с сердечной недостаточностью или иногда от менингоэнцефалита. У остальных симптомы утихают без лечения.
Первичная острая болезнь Шагаса у пациентов с иммунодефицитом, таких как больные с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, может протекать тяжело и проявляться атипично, с поражениями кожи и, в редких случаях, кольцевидными контрастирующими очагами в головном мозге.
Врожденные инфекции в большинстве случаев протекают бессимптомно, однако у 10-30% новорожденных могут возникать неспецифические проявления, включая недоношенность, низкую массу тела при рождении, лихорадку, гепатоспленомегалию, анемию и тромбоцитопению (1). В редких случаях смерть может наступить в результате фульминантной болезни. Признаки острой инфекции разрешаются даже без терапии в большинстве случаев внутриутробного инфицирования.
Хроническая неопределенная стадия
Пациенты с хронической неопределенной инфекцией имеют паразитологические и/или серологические признаки инфекции T. cruzi, но не имеют симптомов, патологических физических признаков или признаков поражения сердца или желудочно-кишечного тракта по данным ЭКГ и ритм-полоски, эхокардиограммы, рентгенографии грудной клетки или других исследований.
Многие инфицированные пациенты выявляются при скрининговом проведении иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА), и диагноз подтверждается при радиоимунном анализе (РИА), когда такие пациенты хотят стать донорами крови. Большинство пациентов остаются на этой бессимптомной стадии на всю оставшуюся жизнь.
Хроническая стадия с поражением сердца или желудочно-кишечного тракта
Хроническая болезнь Чагаса развивается у 20–30% пациентов после хронической неопределенной стадии, которая может тянуться годы или десятилетия (2). Паразиты, вероятно, присутствуют при хронических заболеваниях; повреждению органов также может способствовать и аутоиммунная реакция. Основные эффекты:
Сердце
Желудочно-кишечный тракт
Сердечные нарушения обычно манифестируют нарушениями проводимости, в том числе блокадой правой ножки пучка Гиса или блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Хроническая кардиомиопатия часто приводит к слабому расширению всех полостей сердца, апикальным аневризмам и прогрессированию поражений в проводящей системе сердца. У пациентов наблюдается сердечная недостаточность, обмороки, внезапная смерть из-за блокады сердца или желудочковой аритмии или тромбоэмболии. Кардиограмма может показать блокаду правой ножки пучка Гиса или полную блокаду сердца.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами, напоминающими ахалазию или болезнь Гиршспрунга. Мегаэзофагус Чагаса проявляется как дисфагия и может привести к легочным инфекциям или к серьезной гипотрофии. Мегаколон может закончиться стойким запором и заворотом кишок.
Справочные материалы по симптоматике
1. Matthews S, Tannis A, Puchner KP, et al. Estimation of the morbidity and mortality of congenital Chagas disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(11):e0010376. Published 2022 Nov 7. doi:10.1371/journal.pntd.0010376
2. CDC: Clinical Care of Chagas Disease. Accessed March 21, 2025.
Диагностика болезни Шагаса
Световая микроскопия мазков крови (тонкий или толстый) или ткани (острая форма болезни Чагаса)
Скрининговый серологический тест, подтвержденный вторым тестом (хроническая болезнь Чагаса)
Тесты на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) (при острой, хронической с сердечными или желудочно-кишечными поражениями и врожденной болезни Шагаса)
В эндемичных районах – ксенодиагностика (микробиологическое исследование кишечного содержимого триатомовых клопов)
Количество трипаносом в периферической крови велико в острой стадии болезни Шагаса и может быть легко обнаружено при исследовании тонких или толстых мазков. В отличие от этого, в крови присутствует мало паразитов во время хронической неопределенной или хронической стадии. Окончательная диагностика острой стадии болезни Шагаса также может быть установлена путем изучения образцов тканей из лимфатических узлов или сердца.
Диагностическое тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) используется, когда уровень паразитемии может быть высоким, как это имеет место в острой стадии болезни Шагаса, при трансплацентарно переданной (врожденной) ее форме либо после переливания крови, трансплантации или лабораторного заражения (1).
В эндемичных районах использовался ксенодиагноз; он включает исследование кишечного содержимого лабораторно выращенных триатомовых клопов после того, как они приняли кровяную пищу от человека с подозрением на болезнь Чагаса.
У иммунокомпетентных пациентов с хронической болезнью Шагаса часто проводятся серологические тесты, такие как непрямая иммунофлуоресценция (НИФ) и иммуноферментные анализы/твердофазные иммуноферментные анализы (ИФА/ELISA), для выявления антител к T. cruzi. Для подтверждения диагноза следует провести положительные результаты как минимум двух различных серологических тестов, желательно с использованием разных методологий (2). Серологические анализы чувствительны, но могут привести к ложно-положительным результатам у пациентов с лейшманиозом или другими болезнями. Таким образом, первоначальный положительный серологический тест дополняется одним или несколькими различными тестами (например, в Соединенных Штатах иммуноблоттингом для выявления экскретируемых-секретируемых антигенов трипомастигот [TESA]), или иногда для подтверждения диагноза может использоваться световая микроскопия мазков крови или образцов тканей. При получении противоречивых первоначальных результатов тестирование следует повторить с использованием второго образца. Серологические тесты также используются для скрининга доноров крови на T. cruzi в эндемичных районах.
Дополнительные исследования для пациентов с хронической болезнью Чагаса
После диагностирования болезни Шагаса, в зависимости от полученных результатов, должны быть проведены также следующие диагностические процедуры:
Симптомы отсутствуют, но подтверждена инфекция T. cruzi: скрининговая ЭКГ c оценкой ритма и рентген грудной клетки
Симптомы или потенциальные нарушения сердечной деятельности, выявленные на скрининговом обследовании: эхокардиография
Дисфагия или другие симптомы или нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: контрастные исследования желудочно-кишечного тракта и/или эндоскопия.
Справочные материалы по диагностике
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, American/Chagas Disease. CDC Yellow Book 2024.
2. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
Лечение болезни Шагаса
Бензнидазол или нифуртимокс
Поддерживающая терапия
Лечение острой стадии болезни Чагаса противопаразитарными препаратами включает следующее:
Быстро уменьшает паразитемию
Снижает выраженность клинических проявлений болезни
Снижает риск смертности
Уменьшает вероятность хронического заболевания
Антипаразитарное лечение показано во всех случаях болезни в острой стадии, пациентам с врождённой либо с реактивированной болезнью Шагаса, а также детям до 18 лет с хронической латентной инфекцией. Чем моложе пациент и чем раньше начато лечение, тем с большей вероятностью оно приведёт к паразитологическому выздоровлению.
Эффективность лечения снижается по мере увеличения продолжительности инфекционного заболевания, а побочные эффекты более вероятны у взрослых. Лечение также рекомендуется для взрослых в возрасте от 18 до 50 лет, за исключением случаев наличия у них признаков запущенного заболевания сердца или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В случае пациентов старше 50 лет лечение подбирают индивидуально, с учетом возможных рисков и пользы.
При появлении выраженных симптомов со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной системы противопаразитарные препараты не рекомендуются.
Поддерживающие меры включают лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантацию сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ при мегаколон.
Единственными эффективными противопаразитарными препаратами являются бензнидазол и нифуртимокс (1).
Бензнидазол, как правило, лучше переносится, а продолжительность лечения короче. И бензнидазол, и нифуртимокс обладают существенной токсичностью, которая увеличивается с возрастом. Противопоказания к лечению включают тяжёлые заболевания печени или почек. Маленькие дети обычно переносят лечение лучше, чем взрослые.
Когда у беременных пациенток диагностируется болезнь Шагаса, лечение обычно откладывается до родов, а затем проводится лечение младенца в случае инфицирования. Эти препараты не рекомендуются к применению у пациенток во время беременности или грудного вскармливания.
Наиболее распространённые побочные эффекты бензнидазола включают аллергический дерматит, анорексию, потерю веса, периферическую нейропатию и бессонницу.
Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, полинейропатия, головная боль, головокружение и вертиго.
Treatment reference
1. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States: a systematic review. JAMA. 2007;298(18):2171-2181. doi:10.1001/jama.298.18.2171
Профилактика болезни Шагаса
Оштукатуривание стен и замена покрытых соломой крыш или регулярное опыление зданий инсектицидами остаточного действия (теми, которые имеют продолжительный срок действия) снижают численность клопов Triatominae.
Инфекция среди путешественников редко встречается, и ее можно избежать, не ночуя в глиняном жилье или используя сетки на кровать, если сон в таком жилье неизбежен.
Еще одной профилактической мерой является избегание употребления свежего сока сахарного тростника или других продуктов, которые могут быть зараженными.
Скрининг женщин детородного возраста из группы риска и лечение их до беременности уменьшают вероятность врожденной инфекции.
Доноры крови и органов проходят скрининг во многих эндемичных районах. С 2006 года в Соединенных Штатах доноры крови и органов также проходят скрининг для предотвращения болезни Шагаса, связанной с переливанием крови и трансплантацией органов.
Основные положения
Болезнь Чагаса вызывает Trypanosoma cruzi, которая передается триатомовыми клопами (конусоносные, поцелуйные клопы или клопы-убийцы).
Инфекция является эндемичной в Латинской Америке; по оценкам, от 6 до 8 миллионов человек во всем мире, включая примерно 288 000 человек в Соединенных Штатах (в основном людей, которые жили в эндемичных районах), инфицированы.
За острой стадией следует хроническая неопределенная стадия, при которой пациенты могут оставаться бессимптомными, однако у 20-30% пациентов хроническая неопределенная стадия переходит в хроническую стадию, которая особенно поражает сердце и/или желудочно-кишечный тракт.
Диагностируйте острую болезнь Шагаса с помощью световой микроскопии мазков крови (тонких или толстых) или образца ткани, либо анализов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Диагностируйте хроническую инфекцию T. cruzi с помощью серологических тестов с подтверждающим иммуноблотом на трипомастиготные экскретируемые-секретируемые антигены (TESA) или другим анализом на антитела.
Для оценки случаев, связанных с возможной трансплацентарной передачей или переливанием крови, пересадкой органов или лабораторным заражением, используют исследование методом ПЦР.
После диагностики болезни Шагаса проведите эхокардиографию, если у пациентов есть потенциальные сердечные аномалии при скрининговом тесте или симптомы, указывающие на заболевание сердца; проведите рентгенографию грудной клетки, скрининговую ЭКГ и полоску ритма, если у пациентов нет симптомов, но подтверждена инфекция T. cruzi; и проведите контрастные исследования ЖКТ или эндоскопию, если у пациентов есть дисфагия или другие желудочно-кишечные симптомы.
Назначайте бензнидазол или нифуртимокс пациентам с острой, врожденной или реактивированной болезнью Шагаса, детям до 18 лет с хронической инфекцией и взрослым от 18 до 50 лет без запущенных сердечных или желудочно-кишечных заболеваний; эти препараты не следует назначать беременным или кормящим пациенткам.
В случае пациентов старше > 50 лет с хронической инфекцией, лечение подбирают индивидуально на основе баланса рисков и пользы.
Противопаразитарные препараты не эффективны у пациентов с продвинутой стадией болезни Чагаса с сердечными или желудочно-кишечными заболеваниями, но поддерживающие меры (например, лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмические препараты, трансплантация сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода, хирургические вмешательства на ЖКТ) часто полезны.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Care of Chagas Disease
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
